經皮椎體成形術治療Kümmell 病的安全性及臨床效果研究

付拴虎，伍亮，盧大漢，谷金，覃海飚

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧）

0 引言

隨著社會的不斷發展，生活質量的顯著提高，老齡化人群逐漸增多，好發于老年人的骨質疏松壓縮性椎體骨折(osteoporosis vertebral compression fracture,OVCF) 常常困擾著患者的身心健康，由于該病會出現胸腰背部疼痛、翻身轉側等體位改變時加重、活動受限等癥狀，對患者的生活質量造成一定影響。OVCF 患者通過保守治療或PVP 治療后均可達到緩解臨床癥狀的目的，然而在臨床上我們發現部分OVCF 患者在保守治療后，臨床癥狀未見改善，并有逐漸加重的趨勢，經影像學證實后發現傷椎未達到愈合，有甚者傷椎出現真空裂隙、囊性液、骨壞死等改變[1,2]，即稱之為Kümmell病。結合相關研究發現，大多數學者認為Kümmell 病經保守治療無法達到骨折愈合或緩解癥狀的目的[3]，PVP 治療具有創傷小、用時短、安全性高、療效顯著等優勢，是我科目前治療Kümmell 病的首要選擇治療方式，現將有關研究匯報如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本文主要收集在我科行PVP 治療Kümmell 病的62 例患者，術前均行胸腰椎DR、QCT、CT 及MRI 檢查，其中男28例，女34 例，年齡52-82 歲，平均（70.06±8.51）歲。原發傷椎總數68 個，包括胸椎31 個，腰椎37 個。隨訪時間最短12個月、最長32 個月，平均隨訪（18.15±4.68）個月。手術實施者是本文第二、五作者完成，余作者進行評價。

1.2 治療方法

患者取俯臥位，通過C 形臂線機透視確定病椎，并標記其椎弓根的體表投影，常規消毒鋪無菌巾，局部浸潤麻醉。通過正位透視，將帶芯穿刺針置于椎弓根影的外上緣( 通常左側在10 點鐘、右側在2 點鐘位置)。將C 形臂線機調至側位，于側位透視監視下繼續沿椎弓根方向鉆入，當側位顯示針尖到達椎體后緣時，正位顯示針尖應位于椎弓根投影內側壁，抽出針芯，按序沿導針置入擴張套管和工作套管，使工作套管的前端位于椎體后緣皮質前方1cm 處，將實心鉆放入工作套管后，用手指的力量順時針緩緩鉆入椎體，當感覺阻力過大不能進入時可用手柄將其旋入，當鉆頭尖端到達椎體前緣皮質的后方1cm 時采用與鉆入時相同的旋轉方向邊旋邊取出實心鉆。調配丙烯酸樹脂骨水泥，并注入骨水泥推桿中，當骨水泥呈漿糊樣的拉絲狀時將骨水泥推桿放入工作套管內，向椎體注入骨水泥，在持續線監視下將骨水泥推注入椎體，由椎體前部逐漸向后部推注，當發現骨水泥靠近椎體后壁時即停止骨水泥注入，骨水泥完全固化后退出管道。所有患者首先考慮雙側穿刺，如果術中穿刺時，其中一側穿刺不理想，可改用單側穿刺[4-6]。

1.3 術后處理

術后12-24h 內鼓勵患者戴腰圍下地活動；術后3 天內常規行X 射線片及CT 檢查，觀察椎體內骨水泥充盈、滲漏情況。并囑患者堅持行腰背肌功能鍛煉。術后采用抗骨質疏松強化治療半年：肌注依降鈣素注射液20U，1 次/周；口服碳酸鈣維D 咀嚼片800mg，1 次/d；口服阿法骨化醇軟膠囊0.5g，1 次/d；晨起空腹口服阿侖膦酸鈉片10mg，1 次/d（下床活動后）。然后采用常規治療：口服碳酸鈣維D 咀嚼片800mg，1 次/d；口服阿法骨化醇軟膠囊0.5g，1 次/d；晨起空腹口服阿侖膦酸鈉片10mg，1 次/d[4-6]。

1.4 觀察指標

記錄患者年齡、性別、發病部位、骨水泥量、骨水泥滲漏部位情況，同時記錄椎體后凸角（Cobb）、治療前后VAS 及ODI評分、傷椎椎體高度并進行比較分析。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行相關數據的分析，計數資料采用頻數表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法分析；計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗或方差檢驗分析，P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結果

納入研究的62 例患者均成功實施手術治療，術后復查DR、CT 片提示共有2 例患者出現骨水泥滲漏（1 例椎間隙滲漏，1 例椎體周圍滲漏），并未出現神經癥狀及其它不適癥狀；有3 例患者出現再骨折情況，經再次行椎體成形術治療后癥狀緩解。隨訪過程中所有患者未見其它相關并發癥。手術后傷椎椎體高度、椎體后凸角與手術前相比較，提示差異無顯著性（P＞0.05）；治療后VAS、ODI 評分與術前相比較，提示差異均有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 患者手術治療前后相關指標對比情況

3 討論

隨著老齡化群體的不斷增多，OVCF 患者在臨床上比較常見，以往大多數采用系統的保守治療可以緩解臨床癥狀，然在保守治療過程中，我們發現部分患者原有癥狀有加重趨勢及進行性后凸畸形改變，影像學上多表現為傷椎進行性塌陷及傷椎裂隙征改變（intravertebralvacuumcleft,IVC），該情況最早由德國外科醫師Herman Kümmell 發現，Kümmell 病由此而來。近年來有關文獻報道，Kümmell 病在OVCF 患者中發生的機率為7%-37%[7]，嚴重影響了老年患者的生活質量。但有關Kümmell 病的發病機制，目前尚無統一標準，仍存在較多爭議，結合多數學者[8-11]的研究觀點認為：生理性或病理性因素致椎體缺血性壞死、椎體內假關節形成、椎體骨折不愈合、鄰近椎間盤積氣、骨生物力學改變或骨質疏松等情況的發生，是誘發Kümmell 病的危險因素。

Kümmell 病發生機制：Kim 等[8]研究表明患者發生脊柱骨折后，傷椎內血管部分斷裂，局部形成血腫，影響到微循環對血液及礦物質的吸收，致使內部骨小梁結構發生改變-缺血壞死、吸收，局部形成IVC 改變。Matzaroglou 等[9]認為反復負重情況下，致使脊柱生物力學改變，傷椎椎體愈合受阻，間接形成假關節，是導致Kümmell 病發生的病因。Legrand等[10]通過對108 名男性進行骨密度的研究后發現，骨小梁微體系結構發生改變加重骨質疏松進展，是主要和獨立誘發脆性骨折發生，由于局部區域愈合不良演變成Kümmell 病。Nieuwenhuijse 等[11]通過對102 例OVCF 患者行PVP 治療，回顧性分析時有15 例患者影像學提示有IVC 改變，其中有5例IVC 改變的傷椎局部與相鄰的椎間盤內積氣相通，故認為IVC 的形成與椎間盤內積氣有關。綜上所訴，影像學上IVC改變可以證實是Kümmell 病一種典型非特異性特征，Yu 等[2]通過對112 例椎體壞死骨患者行MRI 檢查發現，IVC 改變的傷椎內常含有積氣或積液現象，積氣現象所占比例為39.7%，積液現象所占比例為38.8%；同時Li 等[1]研究中發現MRI 上傷椎存在雙線征信號時，考慮傷椎不能有效愈合，提示會進一步演變成IVC 改變，繼發Kümmell 病的發生。

Kümmell 病治療方法：綜合國內外多數學者的研究證實，PVP 和經皮球囊擴張椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)逐漸被應用于臨床治療Kümmell 病，因兩者具有創傷性小、安全性高、臨床療效顯著、用時短、出血量少等優勢，被臨床骨科醫生所青睞。Sun 等[12]回顧性分析156例OVCF 患者，根據影像學提示是否有IVC 改變，分為兩組行PVP 治療后進行研究，他們得出PVP 在治療Kümmell 病時可以緩解患者疼痛，同時治療后的傷椎高度和后凸角均有明顯改善。Grohs 等[13]通過對22 例合并IVC 改變的患者行PKP 治療，治療后及末次隨訪VAS 評分和ODI 評分與術前相比，提示差異有統計學意義，表明PKP 可以達到滿意的臨床效果。PVP 或PKP 在治療過程中，常見的并發癥是骨水泥滲漏，可能源于椎體有裂隙征時，傷椎前緣骨皮質常不完整，骨水泥通過裂縫滲出到鄰近椎間盤或椎體周圍，然而一般的骨水泥滲漏不會對患者的臨床治療效果產生影響，同時采用合理有效的方法可以盡量避免骨水泥滲漏的發生[4]。

本文研究中，治療后VAS、ODI 評分與術前相比較，提示差異均有顯著性（P＜0.05），表明PVP 在治療Kümmell 病方面可以明顯改善患者疼痛，達到滿意治療效果；手術后傷椎椎體高度、椎體后凸角與手術前相比較，提示差異無顯著性（P＞0.05），表明骨水泥填充后對患者椎體高度和后凸角改變較術前無明顯改變。隨訪過程中有3 例患者出現再骨折，發現骨水泥在傷椎中呈團狀分布明顯，并局限在一側，考慮不排除傷椎一側局限強化后，由于強度和剛度的改變，相應節段力學發生轉移，導致患者出現再骨折可能。本團隊在前期的研究中[5,6]得出，骨質疏松是OVCF 患者行PVP 治療后出現再骨折的危險因素，Kümmell 病是OVCF 后演變出來的一種類型，因此術后積極、有效抗骨質疏松治療是預防鄰近椎體和其他部分椎體再骨折的一種手段。