優質護理及積極醫患溝通在光動力治療宮頸尖銳濕疣的療效影響

張鐸，陳娟，潘薇，韓陽，李曉東

（沈陽醫學院附屬中心醫院，遼寧 沈陽）

0 引言

光動力療法（PDT）是一種在有氧環境中因光化學反應產生細胞毒性進而誘導細胞凋亡壞死的治療新技術，近年來被廣泛應用于各部位尖銳濕疣的治療[1]。2015年推出的氨基酮戊酸光動力療法臨床應用專家共識也提出，對于腔道內CA：包括尿道、陰道、子宮頸、肛管部位的CA，ALA-PDT 治療對病灶：周圍組織損傷小，避免了其他傳統物理療法可能導致的腔道穿孔、瘢痕和狹窄等副作用，且能治療傳統方法不易達到的腔道深部病灶，對亞臨床病灶和HPV 潛伏感染有效，故復發率低。可作為腔道內 CA 的一線治療方法清除腔道內病灶[2]。本研究對采用ALA-PDT 治療宮頸尖銳濕疣患者給予優質護理干預，積極醫患溝通，取得了較好效果，總結醫療護理措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2018年1月在本院皮膚科及婦產科門診就診的宮頸尖銳濕疣患者60 例，年齡18～64 歲，平均（29.73±2.49）歲；所有患者在就診前3 個月內未接受過任何治療。

1.1.1 入選標準

符合皮膚性病學第八版（人民衛生出版社）關于尖銳濕疣的診斷標準者，疣體分布于宮頸、宮頸口及宮頸管內，皮損為淡紅、柔軟增生物，形態為丘疹樣、乳頭樣、菜花樣、雞冠樣，易潰破出血，無其他明顯不適，且病灶數≥3 個[3]。患病以來或復發皮損3 個月內未經過其他外用及物理系統治療。取得患者同意，并簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患者分為對照組和實驗組，各30 例[4]。

1.1.2 排除標準

有嚴重光過敏反應者；已知患有皮膚光過敏癥、卟啉癥者；已知對試驗用藥（卟啉類）及其化學結構類似藥物有過敏史者；患處并發有其他可能會影響療效評價的疾病者；嚴重免疫功能低下者；患有嚴重的內臟疾病或懷孕、哺乳期婦女；有藥物濫用史者[5]。

1.2 試劑與儀器

外用 ALA（上海復旦張江生物醫藥公司），每瓶118mg，20℃以下避光保存；光動力激光治療儀及激光光纖 (上海復旦張江生物醫藥股份有限公司監制，型號XO-635AB，波長635nm）。

1.3 方法

1.3.1 尖銳濕疣臨床檢查

一次性陰道窺器充分暴露宮頸，擦去宮頸口過多分泌物，可見分布于宮頸、宮頸口及宮頸管內，皮損為淡紅、柔軟增生物，形態為丘疹樣、乳頭樣、菜花樣、雞冠樣疣體，觸之易出血，醋白試驗（+）。

1.3.2 給藥

①藥物配制: 從4℃冰箱中取出溫敏凝膠，抽取1.5mL凝膠分別注入3 瓶艾拉光敏劑中( 118 mg /瓶) ，每瓶0.5mL輕輕攪拌，使藥物與凝膠液充分接觸，直至完全溶解、混勻，配制成20%濃度的制劑，藥物于給藥前配制，現配現用。②敷藥: 用 0. 1% 安爾碘抗菌洗液消毒宮頸、陰道，用干燥脫脂棉球吸凈宮頸管、宮頸表面及陰道內分泌物 。配好的0.5mL氨基酮戊酸藥液（約含ALA118mg）推注入宮頸口內，其余氨基酮戊酸藥液均勻涂于皮損及其周2cm 范圍并將沾滿凝膠的脫脂棉塊，分別塞人宮頸外口，敷于宮頸表面，再用保鮮膜封包。陰道內填塞脫脂棉球固定棉塊，減少位移；③光照 封包3-4h 后，將激光光纖直接插入宮頸管外口1-2cm 并固定宮頸表面采用局部垂直照射，能量密度100～120J/cm2，分別照射30min。照射中疼痛明顯者適當調節輸出功率，但不低于80J/cm2，同比延長照光時間，最長不超過1h。每周1 次，3次為1 療程。

1.4 護理

1.4.1 治療前護理

①心理護理:在STD 宣教室內，通過溫和親切、技巧性人文化溝通，醫護人員積極了解患者的顧慮，并根據患者個體差異，對不同患者不同類型的情緒反應進行細致、耐心的心理疏導，取得患者信任與配合[5]。同時對患者進行ALA-PDT 治療的原理、過程、愈后、風險等的相關知識進行詳細介紹。②治療前準備：詳細詢問患者病史、過敏史，是否有心臟病或急性傳染病等，是否合并梅毒、艾滋病等其他性傳播疾病。詳細詢問患者用藥史（患者有無口服光敏藥物，如磺胺類、喹諾酮類抗生素等），囑患者藥物半衰期后再進行光動力治療。取得患者近期HPV、液基細胞學檢測(TCT)、陰道鏡等檢查結果，進一步檢確定治療指征，告知患者治療目的和注意事項，簽署知情同意。選擇在非月經進行治療，告知患者治療期間不能進行性生活。告知患者治療過程中可能出現的不良反應，安慰患者針對不同的不良反應，我們將提供專業、細致有效的應對措施。降低患者對光動力治療的恐懼感和憂慮不安感。治療中護理：①室內環境:于專門的STD 光動力治療室內進行治療。該診室每日定時開窗通風，采用紫外線燈照射消毒，每次30min，早晚各1 次。注意保護患者隱私，非工作人員嚴禁入內。光線宜暗，調節室溫至22～25℃，確保室內溫度、濕度、光線適宜。②體位：患者檢查前將個人物品存入制定更衣柜中，更衣柜鑰匙個人保管。調節合理室溫，告知患者脫除下半身衣物，協助患者取膀胱截石位，臀部下移至婦科檢查床下緣，屈髖角度100°～120°。③心理環境：護理人員做好必要的解釋工作，適當配合肢體語言，給予患者鼓勵和支持。嚴格遵守保護性醫療制度，尊重患者隱私。④操作:提前檢查藥物及各種操作物品的準備。做好手衛生及消毒，操作時佩戴帽子、手套、口罩，打開側燈。再次確認患者有無性生活，放置和取出擴陰器及擦拭陰道、宮頸分泌物時動作應輕柔，避免不必要的刺激和損傷。治療過程中護士應陪伴在患者身邊，詢問患者感受，囑患者放松。如出現疼痛和灼熱感，可降低光功率密度或者停止操作，對治療部位冰敷或冷風治療，待患者癥狀緩解后再逐步增加至正常功率[6]。或應用二步照射法照射：第一步給予較低照射功率40mW/cm2照射10min，第二步采用照射功率80-85mW/cm2照射15min，照光總能量仍達到治療能量100J/cm2。治療全程患者和醫護人員佩戴遮光鏡。

1.4.2 治療后護理

治療結束后幫助患者坐起，協助患者整理衣物，觀察有無頭暈、出冷汗等不 適癥狀，如無特殊情況，20min 后患者可出院。

1.4.3 健康宣教

囑患者敷藥前排空尿液。敷藥期間為保證藥物充分吸收，不宜過多活動，防止封包脫落，影響藥物吸收，建議患者于我科候診區休息，等待治療通知。治療后注意保持外陰清潔和干燥，護理人員告知患者分泌物增多、小腹微漲及下墜感是治療后正常現象，可勤換內褲，或使用衛生巾，無需特殊處理。治療后1～2d 內周圍皮膚出現輕度潮紅、水腫是正常的皮膚光敏反應，可自行冰敷或冷敷治療，密切觀察病情變化，如程度嚴重者應及時就醫，以免延誤治療。治療期間穿著衣褲不宜過緊，應穿寬松的全棉內衣褲。治療期間禁止性生活，注意個人衛生。建議進食營養豐富的食物，禁煙、酒，忌辛辣刺激的食物。治療后禁止劇烈運動及高強度體力勞動。將科室公益微博及電話告知患者，患者如有問題可電話咨詢或微博留言、私信。定期對患者進行隨訪，患者3 次光動力治療結束后6個月囑患者復診。

1.5 療效評價標準

觀察指標包括兩組患者的臨床療效、復發率及不良反應情況。其中臨床療效評價標準為[7]:疣體完全脫落，醋酸白試驗陰性，且隨訪期間無復發為治愈;多數疣體脫落，癥狀緩解為顯效（皮損面積或疣體數目減少≥50%）；多數疣體未脫落，癥狀無明顯改善甚至加重為無效（皮損面積或疣體數目減少＜50%）。總有效率=(治愈例數+顯效例數)/總例數×100%。疣體清除率=被清除疣體數/疣體總數×100%。沒有完全清除的疣體或短期內復發的患者，7天后再次行ALA-PDT，直至完全清除[8]。復發：宮頸出現新發疣體者除外再感染。復發率=復發例數/治愈例數×100%。所有病例每次治療1 周后觀察疣體脫落情況，經3 次治療后，觀察患者治療6 個月后，皮損的復發情況。觀察患者治療期間不良反應發生情況。不良反應包括治療中疼痛；下腹輕度墜脹不適；陰道分泌物增多、外陰紅腫；糜爛、潰瘍、瘢痕和畸形。

1.6 統計學分析

2 結果

60 例患者均完成治療，觀察組治療總有效率為97%，顯著高于對照組87%（P＜0.01）。觀察組術后6個月復發率為16.7%，顯著低于對照組23.3%（P＜0.05）。實驗組不良反應發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者復發情況比較

表1 對照組和實驗組臨床療效比較[n( %) ]

表3 對照組和實驗組不良反應比較[n( %) ]

3 討論

尖銳濕疣(condylomata acuminata，CA)是一種常見的性傳播疾病，由人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染所致，多發于肛周、生殖器區及尿道等部位。傳統的冷凍激光等治療后的復發率較高，其復發原因不僅包括HPV 亞臨床感染及潛伏感染，也與產生疣體的HPV 分型、HPV 免疫逃逸、個人免疫力、精神心理因素、不良生活習慣相關。宮頸CA 因其感染部位的隱秘性高，患者常無明顯臨床癥狀。臨床上常可見患者因為定期婦科檢查或性伴患有CA，本人才來進行相關檢查時發現。患者常常因突然確診CA 產生恐慌、焦慮、抑郁、煩躁等心理。而這些負面的心理情緒往往可以降低患者機體免疫力，對患者治療效果產生不良影響[9]。本研究通過在60 例宮頸CA 患者的光動力治療中，摸索應用適宜的護理的方法，綜合成一整套優質、有效的護理流程，降低患者的身心壓力，緩解光動力治療的副反應，降低CA 復發率，值得在臨床上推廣應用。