64 排螺旋CT 在冠狀動脈成像的價值及局限性分析

朱婷婷，張偉，廖榮萍，元建鵬

（中山大學附屬第七醫院放射科，廣東 深圳）

0 引言

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病即冠心病，在臨床上發病率及死亡率占比較高，因此對冠心病的早期篩查作為目前臨床研究的主要重點。在以往臨床診療中，冠狀動脈造影及血管內成像技術是冠心病診斷的“金標準”，但選擇性冠狀動脈造影的費用高昂、檢查有創性等，均限制其在臨床中的應用[1]。而多排螺旋CT（MDCT）冠狀動脈CTA 成像屬于一種新型的、低危無創的成像技術，掃描時間快，且價格相對更易被患者接受，已逐漸成為臨床上冠心病的早期篩查和隨訪的首選方法。然而64 排螺旋CT 在冠狀動脈CTA 成像中尚存在一定的局限性，往往需要受檢者心率及呼吸的高度配合。本篇報道通過回顧性分析本院430 例冠狀動脈CTA 影像資料，探討分析重組后的圖像中出現的干擾診斷的常見偽影類型及其影響因素，并提出對應的解決對策，為之后日常工作中規避此類偽影提出解決思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性搜集本院2018年7月至2019年11月行冠狀動脈 CTA 檢查的430 例病例，其中男性265 例，16～93 歲，平均年齡48.9 歲；女性165 例，年齡30～85 歲，平均年齡59.5 歲。臨床診斷多為胸悶、胸痛查因，心電圖異常及心律失常等。

1.2 檢查設備及方法

檢查設備采用TOSHIBA Aquilion64 排螺旋CT 掃描儀，檢查前告知患者檢查全過程及注意事項，簽署知情同意書，患者心率需控制在70 次/min 以下(心率較高者于檢查前一小時予倍他樂克25～50mg 口服以控制心率），保持心率幅度變化不超過基礎心率的10%，對患者進行吸氣和屏氣訓練，且每次屏氣時呼吸幅度均勻一致，患者取仰臥位，足先進，身體稍偏向檢查床右邊，使得心臟位于掃描中心，雙上肢上舉，按照標準位置放置心電導聯線，通過心電門控觀察心率變化。先行鈣化積分（CACS）掃描，后行冠狀動脈CTA 掃描，掃描范圍依據CACS 所得影像確定，通常自氣管隆突下方1cm 至心臟隔面下2cm。掃描參數：管電壓100～135kV，管電流300～500mA（由SureExposure 軟件自動控制），準直器為64×0.5mm，層厚0.5mm，X 線管的旋轉時間為0.4s/周。平掃后使用雙筒高壓注射器，以4.5～ 5.0mL/s 的速度經肘前靜脈注入非離子型對比劑（碘克沙醇320mgI/mL）60～70mL，隨后等速注射生理鹽水30mL。應用對比劑跟蹤觸發技術，將感興趣區設在升主動脈中央處，閾值設定為110Hu，當感興趣區對比劑密度達到閾值時，延遲5s 后自動觸發掃描，掃描后將圖像原始數據傳輸至vitrea 工作站，選擇最佳期相進行圖像重組，包括曲面重建(curved planar reconstruction，CPR)、最大密度投影(maximum intensi-ty projection，MIP)和容積再現(volume rendering tech-nique，VRT)等。

1.3 圖像評價

冠狀動脈的偽影主要表現為血管壁顯示模糊、扭曲、血管連續性中斷、錯層或者階梯樣、翅膀樣偽影。圖像評價由兩位影像科主治醫師對所有病例影像的右側冠狀動脈(RCA)、左側冠狀動脈前降支(LAD)、回旋支(LCX)3 支血管進行質量分析，主要以觀察CPR 圖像為主，并結合VRT 和MIP 圖像，并綜合分析導致偽影產生的原因，意見分歧時請第三名影像科主任醫師或副主任醫師參與討論最終達成一致意見。

2 結果

430 例圖像中存在干擾診斷的偽影共計45 例，占比10.47%，其中包括運動模糊偽影19 例（42.22%），主要表現為彗星樣或翅膀樣影像、圖像細節不佳，管腔無法觀察；錯層偽影18 例（40%），主要表現為血管截斷、錯層和階梯樣偽影，尤其在VRT 圖像上顯著；硬線束偽影8 例（17.78%），主要表現為黑白條狀或星狀偽影。偽影分型及占比如表1 所示。

表1 圖像偽影分布

3 討論

3.1 運動模糊偽影

該偽影產生的主要原因是冠狀動脈隨心臟搏動而跳動，而設備的采集速度(時間分辨率)不足引起，從而在橫軸位上顯示血管管壁彗星樣或翅膀樣模糊影，圖像細節不佳，影像管腔的觀察。有學者研究指出，左右冠狀動脈重建最佳相位是有區別的，在單一時間點重建可能出現對某一支冠狀動脈顯影良好，而對另一支冠狀動脈則偽影的出現率增加，所以根據個體選擇合適的左右冠狀動脈重建相位就有可能消除冠狀動脈偽影[2]。對于此種情況的運動模糊偽影，可采取心電編輯功能，選擇三支血管顯示最佳的期相重建，對于無法同時清晰顯示三支血管的情況下可對其分開重建，單獨分析血管的管壁及管腔情況。

3.2 錯層偽影

錯層偽影的原因主要為患者心律不齊和呼吸運動[3]。表現為血管截斷、階梯樣偽影，此類偽影在VRT 圖像上尤為明顯，心律不齊、心律失常的患者在掃描過程中心電門控同步記錄的心電信號往往也會出現異常表現，解決此類偽影通常使用心電編輯功能，包括忽略刪除、插入某些重建時間窗，以及移動心電圖R 峰的位置等再重建圖像[4]，使用心電編輯功能可在一定程度上解決因為心律引起的圖像偽影，獲得基本滿足診斷的圖像質量，但該方法無法解決因屏氣不佳導致的錯層偽影，在本組所選取病例中因呼吸導致的偽影年齡均為70歲以上高齡患者，因此檢查前應充分對患者進行呼吸屏氣訓練，通常采取平靜吸氣后屏氣，對充分溝通后仍然配合困難的患者可以采取屏氣時捏緊鼻子，閉緊嘴巴的方法，此法在我院使用頻率較高，對于解決屏氣配合不佳的斷層偽影有顯著成效。

3.3 硬線束偽影

主要由于患者身上的金屬物體如冠脈支架、起搏器或血管夾引起，除此之外，患者血管的鈣化也可導致硬線束偽影，在本院64 排螺旋CT 機中此類偽影往往無法得到較有效的解決，通常在鈣化積分掃描后，一旦發現患者個體因素可能會導致硬線束偽影的出現，檢查前須和患者進行溝通，解釋說明檢查后圖像出現的偽影可能會影響診斷的準確性。隨著影像技術的不斷發展，各種高端CT 成像儀及后處理工作站層出不窮，筆者發現在另一篇文章中所報道的飛利浦256 層 Philips Brilliance iCT 的 EBW 工作站配置了“魔鏡” (magic glass)功能，可以克服甚至消除鈣化、金屬等引起的偽影，對冠脈支架的患者還可以先對原始數據運用XCD 算法重建，以進一步消除支架金屬偽影的干擾[4]。

隨著人們生活水平的提高，飲食結構及生活習慣發生改變，從而導致冠心病的發病率呈逐年上升及年輕化趨勢，早期可無任何癥狀，因而為臨床診斷帶來了極大的挑戰。冠狀動脈CTA 成像技術無創、低危、檢查快捷，在冠心病的早期篩查中發揮著極大的價值[5]，然而64 排螺旋CT 的時間分辨率還不能夠完全擺脫高心率及心律波動、屏氣不佳等因素的影響[6]，本篇報道通過回顧性分析多例冠狀動脈CTA 影像偽影的表現及產生因素，提出針對性的解決對策，旨在最大程度的降低冠狀動脈CTA 檢查的失敗率，為以后工作中提高圖像質量提供思路，給臨床提供有價值的影像資料。