虛證高血壓病的中醫分型

李玖蔚，邢姍姍

（山東中醫藥大學，山東 濟南）

0 引言

高血壓病是我國非常高發的一種心內科疾病，屬于第一大慢性心血管疾病，目前在我國已有2 億以上的患者[1]。在如此大量的高血壓病患者中，具有體質虛損不足，氣血不夠充盈，陰精內耗，陽氣衰微等證候的的病人必然不在少數。而當今學界對于高血壓病的中醫認識，往往拘泥于肝陽上亢、肝風內動、實火上炎等，對于虛損不足病機的認識不夠深入，沒有形成統一而廣泛的共識。當代中醫學理論在實際治療虛損性高血壓病的理論認識中，仍處于各家學說，百家爭鳴的階段。同時，在不同層次的學術交流中，不同醫家對于虛證高血壓病病因病機的認識有共識，更有獨立的見解。在某種意義上來說，中醫學的這種醫學模式更適合面向每一個個體進行針對性治療，但是眾多的觀點也會讓人感到迷惑，有待于進一步的梳理和提煉。

在中醫學理論中，并沒有高血壓病這個概念，這種疾病的發現和現代醫療技術水平的發展息息相關。因為較高的血壓數值只有當人們具備血壓測量儀器之后，才能測量得到的一個相對高值。雖然這個數值在測量儀器發明之前是不存在的，但是這個疾病卻不會因為沒有測量儀器而不存在。這種疾病由于具有的頭暈、頭痛等癥狀，所以在中醫學理論中，將其辨證分析分別歸屬于眩暈、頭痛、脈脹等多個疾病的范疇中。若患者疾病控制不佳，心腦腎等器官受累，隨之出現了諸多并發癥狀，則疾病又將歸屬于心悸、胸痹、中風、水腫等疾病的范疇[2]。

1 傳統中醫學對虛證高血壓病的認識

早在商周時期，古代中醫學就已經對相關的證候進行了觀察和分析，《周禮·天官》“春時有痟首疾”，認為疾病的發生與季節特點有關[3]。春秋戰國時期《素問·至真要大論》曰:“諸風掉眩，皆屬于肝”，認為肝臟在眩暈風病的發生中，有著關鍵的病理原因。《靈樞·口問》曰：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”闡述氣機不足造成眩暈的機理。《靈樞·海論》曰：“髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒。”則從髓海腎臟的角度，分析了眩暈耳鳴的病變機理。《靈樞·衛氣》曰：“上虛則眩”，認為上焦氣機精髓不足，會使人眩暈。《靈樞·大惑論》曰：“故邪中于項，因逢其身之虛……入于腦則腦轉，腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉矣”，認為衛氣不足，外邪侵襲在致人眩暈的病機中，占據重要位置，繼而引起眩暈病。西漢時期，張仲景應用六經辨證體系，將眩暈、中風、厥證等疾病的病因病機，分門別類，從另一個角度進行了認識[4]。隋唐時期，巢元方《諸病源候論》曰:“若腑臟虛，風邪乘虛隨目系入于腦，則令腦轉而目系急，則目殉而眩也”，敘述了因臟腑空虛，外邪侵腦而致眩暈。孫思邈《備急千金要方》曰:“痰熱相感而動風，風心相亂則悶瞀，故謂之風眩”，認為風邪裹挾其他邪氣，相互感應致病，發作眩暈。同時重用防風，以祛風益氣補血為主，符合內經中諸風掉眩、上氣不足的理論，也在體現因虛致眩的病機。揭示了早期醫家在眩暈病的認識中，虛證眩暈所占據的重要地位[5]。

到了宋金元時期，醫家對于眩暈病的認識更加趨于深化，王懷隱《太平圣惠方》曰：“若人氣血俱虛則入于腦中，則令頭暈頭疼”。論述因虛致眩，氣血不足以濡養腦竅而致病。王貺《全生指迷方》首次獨立論述眩暈的病因病機，并以風眩、氣眩、痰眩、勞眩四證分述，曰：“牢眩，若但欲上視，目暝不能開，開而眩……由腎氣不足，動作勞損”[6]。強調了虛勞是造成眩暈的重要病因。劉完素認為六氣化火生熱，可因肝陽上亢，陽升風動而致眩暈，主要從火熱立論，而壯火食氣，同樣消耗人體氣機，從另一側面驗證了因氣機不足而導致的眩暈。朱丹溪倡導“痰火致眩”，但同時也認識到“腎虛致眩”，《丹溪心法》“腎家不能納氣歸元，使諸氣逆奔于上，此氣虛眩暈也”。這些醫家的觀點都表明了，中醫學對虛證眩暈病的認識一步步深入完善。

明清時期的醫家對于眩暈病有了更為進步的認識，虛證致眩學說逐步受到人們的重視。張介賓在《景岳全書·眩運》中闡述“眩運一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳。”、“無虛不能作眩，當以治虛為主，而酌兼其標”，是著名的因虛致眩學說。周之干《慎齋遺書》：“頭暈有腎虛而陽無所附者，有血虛火升者，有脾虛生痰者，有寒涼傷其中氣，不能升發，放上焦元氣虛而暈者，有肺虛肝本無制而暈者。”認為虛證眩暈病因多樣，不同的病因作用于人體，均可出現眩暈的癥狀，具有重大學術價值。虞傳在《醫學正傳》中言：“眩運有因嘔血而眩冒者,胸中有死血迷閉心竅而然”，提出了瘀血致眩學說。李用粹在《證治匯補》中，羅列了內傷眩暈的幾種病因，“眩為肝風，然亦有因火，因痰，因虛，因暑，因濕者。”亦提到了虛損性眩暈的發生規律。程杏軒《醫述·雜證匯參·眩暈》主張虛眩當補勿疑，“大抵虛暈者十之六、七，兼痰火者十之二三。且今人氣察薄弱，酒色不謹，肝腎虧而內傷劇，以致眩暈大作。揭示了虛證眩暈在人群中的發病概率。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中：“內因曰痰飲眩暈，曰氣郁眩暈，曰風痰閉壅眩暈，曰虛衰眩暈，曰失血眩暈[7]。”將虛證、失血和痰飲、氣郁并列，足見虛證在眩暈病的發生機理中，有著重要地位。

2 現代中醫學對虛證高血壓病的認識

現代中醫學對于高血壓病有著更為深刻的認識，在周仲瑛教授主編的新二版《中醫內科學》中，眩暈目包含五條病因，其中兩條病因為年高腎虧、病后體虛，對應的辨證分型為腎精不足證、氣血虧虛證[8]。楊甲三教授對虛證提出鑒別之法：“陽虛者，早起眩暈，肢冷面白。精虧者，日哺面紅，眩暈耳鳴。血虛者，日哺眩暈，少臥略安。濕痰者，眩暈欲吐，頭重胸痞。痰火者，頭暈脹痛，心煩口苦。”對不同虛證的鑒別提出精湛論點，體現出深厚的臨床經驗[9]。劉祖貽教授闡明：“眩暈而健忘腰酸者，為腎精虛象；眩暈而動則加劇、神疲舌淡者，為脾氣虛象；頭昏而有箍緊感、失眠心悸者，為心神虛象”。認為虛證眩暈有腎精虛、脾氣虛、心神虛[10]。梁劍波教授臨證治療眩暈，主張首別虛實，虛者有氣虛與血虛之異。熱病、大病之后，傷及腎陰，水不涵木，則水虧于下，火炎于上，陰虛陽亢，火動則生風，風火相煽，上擾清空，頭竅失寧而發病。體現出對于陰虛眩暈的深刻認識[11]。陳景河教授認為虛性眩暈在老年人中較為多見，因機體老化，臟腑功能衰減，肝腎虧損，氣血虛衰，以致髓海不充，元神不足，發為眩暈。也可因陽氣精華衰落，運血乏力，氣血流通不暢，腦失所養而發。單純補法于理不悖，但其效每每不彰。因虛而致停癖，須在補虛法中伍以活血化癖之品，以宣暢經絡，助補藥恢復臟腑之功能，促進停癖化解。陳教授在治療老年虛證眩暈的思路上，開創了不忘活血以補虛的新方向[12]。鐘一棠教授認為眩暈因虛而致，臨床屢見。“其虛約有三端，一曰腎精虧虛。蓋腎主藏精生髓，腎精虧虛則髓海空而腦轉耳鳴。二曰上氣不足。多為勞倦太過，中氣不足，清陽之氣不能上榮于腦使然。正如《靈樞》所言“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”三曰血虛。李東垣云“思慮勞倦則傷脾，脾為氣血生化之地，今血虛不能上榮于腦，則眩暈作矣[13]。”張琪教授認為，眩暈分為風陽內動、肝血不足、腎精虧損、氣血虧虛、痰濁上泛、氣血癖阻六類，大體分虛實兩類，如肝血不足、腎精虧損、氣血虧虛統屬虛類。風陽內動、痰濁上泛、氣血癖阻則屬實類。然亦有虛實夾雜，如腎精不足兼痰濁上擾，氣血虧虛兼風陽上亢，為醫者應善于辨證，正確地掌握病機，細辨輕重緩急而施治之[14]。黃美珍教授將本病分型肝陽上亢型、痰濁中阻型、氣血兩虛型、腎精不足型，認為眩暈由“風、火、痰、虛”所致，在臨床上以虛證或本虛標實證較為多見，須詳察病情，辨證施治。急者多偏實，可選用熄風、潛陽、清火、化痰等法以治其標為主，緩者多偏虛，當用補養氣血、益腎滋陰、健脾等法以治其本為主。腎精不足型在病例中占較多數，提示本病以虛者居多，治療宜補腎滋陰固其根本。醫家周子芳認為腎陽不足，命門火衰，導致陽虛生寒，血液凝滯，從而引動肝風，最終致眩暈。王玲玲教授認為“陽虛生風”，肝腎陽氣不足，津液運化失司，可致津液不足，經筋失于溫煦及濡養，發為風動，符合《素問·生氣通天論篇》“陽氣者，精則養神，柔則養筋”的病理機制[15]。鄭紹周教授年長臟腑機能衰退，或者素體陽虛，陽氣溫煦氣化功能減弱，造成水濕內停而阻滯中焦，導致清陽不升，濁陰不降，腦失所養發為眩暈[16]。王春生教授認為先天不足，稟賦虛弱；后天又失于調攝，腎精不充；老年腎虧，精虛髓減；久病傷腎，腎精虛少；縱欲過度，真失封藏，結果導致腎精虧耗，不能生髓充腦，腦失所養則發為眩暈[17]。陳鼎祺教授認為高血壓病初期多以肝腎陰虛陽亢為主，而長期服用具有平肝潛陽，清熱瀉火等作用的苦寒藥物，容易傷及陽氣，導致腎陰陽兩虛，治療上當調整陰陽，根據病情著重滋陰或者著重溫陽[18]。丁書文教授對于腎陽虛型高血壓的認識則側重于命門學說，認為該病基本的發病機制為腎中陽氣不足，命門火衰而失于對水液陰精的蒸騰氣化，故而導致水濕停聚，釀生痰濕，最終阻滯周身氣機正常運化，清輕陽氣上下交通不良，導致在上發為眩暈頭痛。同時，在高血壓疾病的后期，存在收縮壓值單純性升高，但舒張壓卻過于低下。患者陽虛癥狀較為顯著，若是在治療中使用苦寒瀉火或滋陰潛陽等方法，極容易加重患者既有的陽虛癥狀，加重血壓值的分離，使得高壓愈加增高，低壓愈加降低，此時治療應當使用溫補陽氣的方法[19]。陳麗英教授的觀點與前文不謀而合，陽氣虧虛不能運化水飲，導致周身水飲泛溢，飲邪充斥脈絡血府，造成血壓值不斷升高。一則腎為水臟主津液，腎中陽氣蒸騰氣化，清升濁降運化津液，陽虛蒸騰氣化功能失常則水飲內生，蒙蔽清竅而發病；二則長期勞逸失節，嗜食肥甘厚膩，損傷清陽，水不化氣，釀濕成痰飲，上擾清竅而發病[20]。范平教授認為，提出陽氣式微，命門火氣不足以溫煦氣化陰精，在內無法溫養神氣，從而推動氣化使得上下表里水液氣血升降有序；在外則無以溫煦肌表，日久則氣病延血，陰損及陽，發展陰陽兩虛，多臟器虛損的晚期高血壓[21]。

3 理論整理

根據以上歷代醫家對于虛證高血壓病的論述，可以發現不同的醫家對于高血壓病有著各自的觀點，這些觀點具有一定的共同之處，但同樣也因時代不同，地域不同，人群不同而出現各自的區別。每位醫家在對于高血壓病的辨證總結上均投入了大量的思維勞動，豐富了中醫學理論的應用方向，但同樣造成百家爭鳴、群龍無首的局面，不利于在更大范圍中取得共識，不利于后學者盡快掌握要點，不利于更普便的指導一線臨床使用。所以，站在歷史先賢的理論成果上進行進一步的概念總結，邏輯升華，尋找到繁復證型的最大共同點，是當今學者不可推卸的責任。從中醫學辨證理論的陰陽、氣血、臟腑、營衛等角度出發，使用三級歸屬體系，將上文所有醫家的具體觀點歸納分析，可以總結為下表：

具體分析該表，可以看出復雜紛繁的三級證候代表了臨床可見的多種情況，根據古今醫家行醫所接觸人群的不同，地域的不同，年代的不同等因素，會出現不同證候發病頻率的不同，從而被醫家記錄發表出來，為我們所知。而當代后學，則需要摯簡御繁，抽絲剝繭，發覺證候背后的中醫學規律，追本溯源，向最根本的致病因素探尋。由于臟腑功能的差異，臟腑陰陽不足體現出來的癥候也有所不同，所以二級證候使用臟腑歸類法，以五藏為線索，可以串聯起三級證候的共同點。而氣血亦可以分陰陽，各個臟腑皆依賴于氣血的供養滋潤，才能發揮正常的生理功能，若氣血不足就會使得各個臟腑出現功能的障礙，造成疾病。故而一級癥候使用陰陽歸類法，以氣血為線索，串聯起各臟腑的二級癥候。

表1 虛損性高血壓病辯證分級表

4 病機分析

從病機來講，心陽虛證為心中陽氣不足的證候，心主神明，陽氣不足則氣機變化無力，不能溫煦興奮，可見胸前區發涼，心跳緩慢，精神疲勞，不易恢復等癥狀。神明中積極興奮的方面也會難以為繼，出現心悸膽怯，驚懼不安等癥狀，故而包括三級證候心神不安證。脾陽虛證為脾中陽氣不足，脾臟的運化水谷，輸送精微，統血主水等功能會受到影響，不能運化精微物質，水液停聚于機體肌肉腠理各處，則形成痰濕為患，形成脾虛生痰證。脾氣主升，氣機輸送血液，宗氣上達頭目清竅，若上升氣機不足，則出現清竅失養，頭暈眼花，昏重乏力等癥狀，為上氣不足證。脾胃是后天之本，可以運化水谷，化生水谷精氣，其中剽悍滑利的為衛氣，若脾中陽氣不足，水谷運化無力，精微化生無源，那么就會出現衛陽不足證。腎陽虛證為腎中陽氣不足，不能蒸騰氣化水液，不能收納固攝氣機與精微物質，且腎陽為周身元陽之本，接受后天之精的滋養，充實其余臟腑精微，化生臟腑陽氣，若腎陽不足，則會出現臟腑精微物質不足，生殖功能減退，腰膝酸軟，面色黧黑等癥狀，是為腎精虧虛證。腎氣失于固攝收納，就會出現喘息浮淺，汗出不止，二便難以自控等癥狀，是為腎氣失納證。若影響到腎中陽氣溫煦機體的功能，手腳肢節會出現畏寒喜暖，倦怠萎靡，小便清長，乃至男子遺精不育，女子宮寒痛經等，是為命門火衰證。肺氣虛證為肺臟氣機不足，不能主氣行水，金既不足，五行反克相侮，使得肺金不能克制肝氣，木火刑金，出現咳逆上氣，咳血，急躁易怒，面紅目赤的肺虛肝亢證。

心血虛證為血液滋養神明功能的不足，陰液缺乏導致心陽偏勝，出現失眠心悸，心煩盜汗等癥狀，若長時間耗費心神過度，或者久病傷陰，心陰虧損無法發揮寧靜、滋潤、濡養的作用，神明焦慮急躁，難以自制，即為心神失養證。肝臟體陰而用陽，藏血而主疏泄，肝臟的所有功能都是建立在肝血對肝氣的支持上，若肝血不足，則肝氣亢逆，疏泄失司，上逆的肝氣到達頭竅，發作為眩暈耳鳴，面紅目赤，甚至口舌生瘡，即為血虛火升證。若肝血不足，疏泄太過，氣機不能緊密依附于血脈，則容易動血生風，造成肢體抽顫不易自制，頭項搖晃，兼有面色晄白等癥狀，即為血虛生風證。長期肝血不足或者內傷久病，就會涉及肝精虧損，肝腎同源，肝精的虧損代表了一身精髓的不足，水不涵木，是一種程度比較嚴重的精血虧耗，可導致氣機郁滯化火，情緒急躁易怒，面部烘熱或顴紅，頭竅干燥，五心煩熱，或脅肋隱隱灼痛，或手足蠕動等，即為肝精虧虛證。脾主統血生血，接受后天水谷化生精微供應全身，水谷中的精微物質在脾臟的作用下，進入血液，發揮正常的生理功能。若脾臟陰血不足，運化輸送水谷的能力不夠，會使得血液得不到水谷精微的補充，血液化源不足，不能濡養脾臟，又會進一步降低運化功能，造成惡性循環，成為脾不生血證。至于因各種內外因素導致血液丟失，血液流出脈外無法進行正常循環，發汗瀉下太過水液失去平衡，也造成機體陰血絕對不足，無法滋潤供養周身。年老久病的患者，經脈阻滯不通，服用藥物無法到達病所，所以在這時使用活血化瘀之法，通達癖滯，讓新鮮血液發揮功能，病情也能明顯得到該善，此種情況就是淤血內結證。

5 總結

綜上所述，在歷代醫家的臨床實踐中，可以歸納出心陽虛證，脾陽虛證，腎陽虛證，肺氣虛證，以上四證的共同點就是各臟腑陽氣不足。同理，心血虛證，肝血虛證，脾不生血證，失血證，瘀血內結證的共同點是各臟腑陰血不足。所以陽氣虛證和陰血虛證兩大證候是虛證高血壓病的最大病機，是各種臨床癥狀的最大共同點。把握住陰陽兩方面的不足即是把握住根本的治療方向，再進行臟腑辨證，按圖索驥，處法立方，自然可以效如桴鼓，得心應手。