始于光緒六年間慈禧發熱證候的考證研究

孟軍，方葉青，葉婉茵通訊作者，孟璐瑤

（1.華中科技大學協和深圳醫院，廣東 深圳；2.南方醫科大學深圳醫院病案室，廣東 深圳；3.深圳市普門科技股份有限公司國際市場部，廣東 深圳）

0 引言

直至半個世紀前，醫學對絕經綜合征的認知尚不完善，缺乏系統性，因此在有關診治上沒有形成系統的理論和典型的成功案例。在此方面，尤屬始發于光緒六年的慈禧太后的“疑難病癥”最具代表性。在以往的研究中，我們已系統論述了光緒年間慈禧罹患絕經綜合征的概況[1]。期間，熱證成為貫穿始終的證候。本文對陳可冀院士編著的權威著作《清宮醫案研究》中記載的光緒六年元月至光緒六年十二月慈禧發生的熱證，就其趨勢、性質等特點進行總結分析，探尋與絕經潮熱的內在關聯，以期進一步明確慈禧罹患絕經綜合征的史實。從而，對與此相關的史學研究與醫學研究提供令人信服的科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料

《清宮醫案研究》是陳可冀院士于2005年著述的關于清宮的經典著作，整理收錄了自順治直至宣統朝的大部分清朝皇帝以及多位嬪妃的醫療記錄，其中收錄于“咸豐朝醫案”中懿嬪部分的“光緒朝慈禧太后醫案輯錄”，完整詳實的記載了慈禧自光緒六年正月初七至光緒三十四年十月廿二日間的資料。尤其光緒六年正月至十二月的記述，近乎達到了每日記載的程度，可謂相當完整，具有公認的權威性。因其充分尊重了清宮醫案的原有風貌，數據真實可信。

需要指出的是，清宮醫案原始記錄的光緒六年元月初七至六月廿四日部分，實際是光緒七年的同期記載，屬于清宮史料編纂整理過程中發生的人為時序錯誤，此一點學者莊文元[2]等已有相關論述。本研究按照矯正后的真實時序進行總結與論述，據此作為慈禧一個年度的熱證分析資料。

1.2 方法

檢視清宮醫案關于慈禧太后的醫案輯錄，在光緒六、七年間每日的記錄，對涉及“發熱”的描述進行分析，結合前后語句的邏輯關系，以及各區間的總體熱癥態勢綜合推定每個具體日期的熱度。具體判定標準，熱度分為五級，其標準為：0級，明確為不發熱；1 級，熱證輕微的記載；2 級，熱證較輕的記載；3 級，熱證較甚的記載；4 級，熱證明顯的記載，影響生活狀態；5，熱證嚴重的記載，臥床等制動的。一般來說，從邏輯關系的角度，凡記載較前日或前段“減輕”的情況，下調0.5 級；明顯減輕，下調1 級；略重的，上調0.5 級；較前甚重的上調1 級。

整理上述資料，制作熱證趨勢圖。

其它涉及發熱性質的有關情況記載，直接統計頻次，和據實記錄，并加以歸納整理。

2 結果

2.1 光緒六、七年間慈禧太后熱證趨勢圖

檢視清宮醫案逐日記載，按上述熱度推斷標準，以莊文元等論證的調整后的時間段，制作光緒六年六月廿七日至光緒七年六月廿四日的熱勢圖，報告如下。

以上，收錄了光緒六年所有記載與熱證有關的日期，共計81 天，以各日判明的熱度制作此圖，總體反映光緒六年六月廿七日至十二月廿七日慈禧太后的熱證趨勢。其中，六月4天，七月16 天，八月19 天，九月10 天，10月5 天，十一月10 天，十二月17 天。

圖2 光緒七年元月至三月熱勢圖

以上，收錄了光緒七年元月至三月所有記載與熱證有關的日期，共計54 天，以各日判明的熱度制作此圖，總體反映光緒七年元月初七至三月廿九日慈禧太后的熱證趨勢。其中，一月15 天，二月15 天，三月24 天。

圖3 光緒七年四月至六月熱勢圖

以上，收錄了光緒七年四月至六月所有記載與熱證有關的日期，共計66 天，以各日判明的熱度制作此圖，總體反映光緒七年四月初一至六月廿四日慈禧太后的熱證趨勢。其中，四月25 天，五月18 天，六月23 天。

綜合以上三圖可以看出，自光緒六年六月廿七日始光緒七年六月廿四日止，在縱貫一個年度中，直接記錄熱證的日期共計201 天，占年度總天數的56.94%。如此全面的記錄表明，慈禧該年度熱證屬于貫穿始終的主癥。另一方面，總覽全部趨勢圖，也呈現出了發熱程度與記錄頻度正相關的趨勢，發熱越重的月份記錄頻度越高，反之亦然。這一方面反映了此圖表歸納整理的科學可靠，另一方面也真實的反映了慈禧全年度熱勢的總體走向。

2.2 發熱特點

檢視歸納了文獻中與熱證相關的部位、發生時間、性質、誘發因素等等，以期綜合梳理，進一步判明熱證的性質。

2.2.1 有關熱證部位的記述

在熱證的具體發生部位上，直接記載的部位及頻次為：脊背99 次，背67 次，身肢（體）11 次，腰（間）12 次，肋11 次，掌心8 次，四肢（手臂）8 次，肌（間）3 次，足心熱2 次，肌膚2 次，五心1 次。

上述部位，有時會涉及2、3 個局部在同一日發作。

2.2.2 有關熱證程度的記述

在熱證的輕重程度上，采用了如下記述方式：如，仍然，或甚或微，略甚，覺甚，已減，稍覺減輕，如舊，均未盡除，未曾減凈，諸證驟起，等等。

以上記載方式和詞句為分析熱度的輕重程度提供依據，本研究據此已經制作如上趨勢圖（圖1、圖2、圖3）。

2.2.3 有關熱證的時間、性質描述

在熱證的性質和時間等特征上呈現以下特點：①最主要的熱證特征為冷熱交替，具體發生“時涼（冷）時熱”、“涼熱”54次，多集中于脊背肋（心）；“串”涼熱，或“串”涼、“串”熱37 次，多集中在脊背肋部。②定性分析的：“潮熱也漸漸退”；“虛熱時作”；“以致熱在肌肉之內，筋骨之外，坐則稍甚，此與骨蒸勞熱不同。”“脊背之熱自內作燒，與外熱有異”“脊背附骨之熱”。③涉及誘因的：“膳后”加重7 次；“多言則背上串涼（熱）”4 次；“便后肋串涼熱”；“久視則背微涼”；“坐則稍甚”；“今值陰雨，背涼覺甚”；“每遇煩事背熱略甚”、“偶事煩勞，則脊背發涼”；“每遇事繁脊背即有串熱”。“而運動即輕”記錄2 次，和有“大便后乃稍減輕”的記載屬于少有的熱度下行的因素。 ④時間：“身肢發熱，夜晚覺甚”2 次；“早晨背熱較甚，旋覺串涼” “過午作熱”“向來脊背發熱，每在膳后交申酉時較甚”。⑤各階段記載用詞、部位側重也有所不同。如，光緒六年七月以“背脊”較多，光緒七年一月身肢、肢體、手心為主，二月出現肋，四月脊背、四肢、腹肋字樣較為繁雜。

2.3 其它特殊熱證記載

此年度慈禧還有些特殊熱癥，首先于光緒七年二月廿二日至廿八日連續腸肋、腹肋串熱，結合廿八日“中脘嘈雜”、三月五日“胃腸串涼串熱”，應為合并有胃腸疾患；如再結合三月十日“肌膚尚有微熱”，應屬胃腸型外感風寒。

其次，光緒七年四月廿七直至五月六日期間“惡寒”、“皮膚作痛”“筋骨酸痛”，應為真正的發熱，屬合并外感風寒。

3 討論

潮熱是絕經期常常出現的臨床癥狀，在公認的Kupperman評分法中其權重比例也是最大的。潮熱癥狀普遍存在于絕經婦女中，一組國內外調查其發生率為30%～85%不等[3,4,5,6,7]。有關不同民族的調查，多數學者認為少數民族與漢族在同一地區，潮熱發生率似乎沒有明顯差別。學者張鈺華等[8]對1380 例土家族、苗族絕經婦女調查發現，潮熱癥狀發生率為69.75%；馬爾克亞·卡馬力拜克[9]發現新疆地區圍絕經期婦女潮熱達（62.8%）；周小丹[10]調查蒙古族絕經綜合征發生率為75.3%，潮熱發生率為35.3%。綜合各類文獻，盡管各地域潮熱的發生率有很大差異，但在各個調查文獻分析中，不可否認的潮熱是圍絕經改變中最為常見、最為活躍的因素，在各種報道中幾乎從未缺省。

慈禧作為居住北京的蒙古女性，在46 歲絕經的前后，出現以潮熱為主的癥候群，表現出絕經綜合征的鮮明特征。尤其在熱證方面，正如上述論證，無論是其綿延不斷、時重時輕的總體趨勢，還是以軀體上部為主、呈現涼熱交替的特征，都與現代醫學對絕經綜合征的描述高度吻合。尤其是，以“串”“忽冷忽熱”“涼熱”“時冷時熱”等記述，一年內高達90余次，是其它病癥的熱證所不具有的，應屬絕經綜合征最鮮明的特點和典型癥狀。上述有關誘因、發作時間，諸如煩勞、膳后加重，運動減輕等等，在臨床中也常常遇到類似病例。結合整個年度中，除光緒七年二月、四月兩次屬外感風寒，有真正意義的體溫升高以外，其它所謂的熱證應數于體溫并未升高的“內熱”“虛熱”之類的熱證。而當時御醫的分析尤屬光緒六年五月十一日的“脊背之熱自內作燒，與外熱有異”，七月十八日的“以致熱在肌肉之內，筋骨之外，坐則稍甚，此與骨蒸勞熱不同”，以及2 次提到“脊背附骨之熱”對熱證的定性已經形成較為可信的論證。相信當時集聚國醫精英的治療群體，對于結核等慢性疾病，以及體溫升高的熱癥還是有豐富經驗的，結論具有權威性、值得采信。

復習慈禧的醫案表明，盡管全年明確記載熱證的天數是201 天（56.94%），實際上，熱證是貫穿始終的主證，直至光緒八年才轉化為時斷時續。從上述趨勢圖也可以看到，慈禧光緒六年的熱證處于較輕水平，但因屬于初發，且以“串”“時冷時熱”為特征的“怪”癥，在舊時婦女壽命普遍偏短的情況下并不常見，故因思慮、憂郁影響了慈禧上朝理政。光緒六年十二月慈禧絕經。縱觀其后的趨勢圖，熱勢漸增，二、三月后陡然跳升，此點也符合絕經綜合征的“潮熱”常常發生或加重在絕經后的時間節點。

關于絕經熱證的稱謂，以及慈禧熱證與稱謂相關的定性分析，有必要在此加以梳理。雖然現代醫學對絕經期熱癥以“潮熱”稱謂，但從中醫角度潮熱與哄熱有所不同。“潮熱”名稱見于《金匱要略》《傷寒論》《溫病條辨》《醫林改錯》等中醫古籍中，而“烘熱”一詞僅散記于“崩漏”、“汗證”、“不寐”、“健忘”、“臟躁”等病的論述中。實際上，兩者有所不同。近代研究認為：潮熱是按時發熱或熱勢加重，如潮汐之有定時的癥狀[11]；而烘熱是無規律性的、陣發性發熱，且不伴人的體溫變化[12]。學者田珍[13]等主張絕經期的熱癥應以“烘熱”為主，更進一步指出“更年期的烘熱癥狀常以局部特別是胸以上部位為主，且烘熱的發生常伴有面赤，進而汗出、精神倦怠、煩躁易怒、頭暈目眩、耳鳴心悸、失眠健忘、腰背酸痛、手足心熱等圍絕經期系列癥狀。所以，圍絕經期婦女的陣發性發熱之癥當定義為烘熱而非潮熱。”。本研究得出的結論，慈禧的熱癥所體現的是以“烘熱”為主的臨床特征，符合絕經改變的中醫認證。但也時有“潮熱”的情況發生，如“向來脊背發熱，每在膳后交申酉時較甚”，近似于“日晡潮熱”，每于午后發生的情況，雖然不是主要趨勢，但從“向來”這樣的用詞來看，也非偶然。

另外，值得注意的是光緒六年七月二十五日“潮熱也漸漸退”，這樣的記載，或許是國醫文獻中首次以“潮熱”這樣的用詞來描述絕經熱證的改變。但我們確不能據此認定慈禧為“潮熱”，而非“烘熱”。這里的“潮熱”只是對當時慈禧熱證的一種籠統記載罷了，但巧合的是，與現代醫學對絕經發熱的中文名詞“潮熱”發生了偶合，也許就是一種天遂人愿吧。這也從另一個角度，反映了慈禧熱證的本質特征，即，絕經引發的熱證。