白內障超乳及人工晶體植入術中2 次突發眼壓增高1 例

吳明聰

（浙江省慶元縣中醫院，浙江 麗水）

1 臨床資料

患者，男，72 歲，農民，因“雙眼視物逐漸模糊2年余，加重半年”于2020年5月27 日入院。入院查體：血壓134/76mmHg。視力：右眼0.4、左眼指數/50cm。雙眼光定位正常，紅綠色能辨，眼瞼無紅腫，結膜無明顯充血，角膜透明，前房深淺可，房水清，瞳孔等大等圓，約2.5mm，對光反射靈敏，右眼晶體混濁，核呈黃色，左眼晶體呈后囊下混濁，眼底：右眼（-），左眼窺不入，眼壓Tn。淚道沖洗提示通暢。患者術前無青光眼、高度近視和葡萄膜炎病史。入院后予完善術前相關檢查后于2020年5月29 日在表面麻醉下擬行左眼微切口白內障超聲乳化+人工晶體植入術。術中順利完成晶體前囊膜環形撕囊（撕囊口約5mm），水化分離和水分層，劈核，晶體核超聲乳化，吸凈殘余晶體皮質，注入粘彈劑等操作，準備植入人工晶體時患者突發眼壓升高為T+3，硬如石頭，前房變淺，甚至消失，注入粘彈劑無法維持前房深度，升高灌注瓶高度亦無法維持前房深度，晶體后囊膜向前，但后囊未破裂，立即暫停植入人工晶體，予吸凈粘彈劑后，眼壓稍下降為T+2，術中等待10 余分鐘，眼壓仍為T+2，為防止術中脈絡膜爆發性出血，終止手術，行切口水密閉合，擇期再行人工晶體植入術。術后予甘露醇針100mL ivgtt bid 降眼壓處理，術后第一天左眼視力：指數/50cm，球結膜輕度充血，角膜透明，前房形成，深淺可，TYNDALL（+++），眼底(-）。測眼壓13.3mmHg。連續監測眼壓三天均正常，予辦理出院。出院后一周回院復查左眼視力指數/50cm，矯正視力0.5，角膜透明，前房深淺可，眼底（-），眼壓16.0mmHg。出院后第九天病情穩定，再次入院行人工晶體植入術，術中原切口進入，注入粘彈劑，于睫狀溝處植入后房型非球面人工晶體順利，吸除粘彈劑，在吸除粘彈劑過程中再次突發眼壓升高，晶體后囊膜未破裂，一側晶體袢從主切口處豁出，小心予植入睫狀溝內，吸凈粘彈劑，行切口水密閉合。術后予甘露醇針100mL ivgtt bid 降眼壓處理，患者無眼痛等不適，術后第一天左眼視力：0.4，矯正視力0.6，球結膜輕度充血，角膜透明，前房形成，深淺可，TYNDALL（+++），瞳孔圓，對光反射可，人工晶體位正，眼壓18.7mmHg。術后一周回院復查左眼視力0.4，矯正視力0.8，結膜無充血，角膜透明，前房深淺可，眼底（-），眼壓13.5mmmHg。

2 討論

隨著白內障超聲乳化手術的普及，手術中眼壓的升高日益受到重視。術中眼高壓的發生與撕囊口偏小、散瞳不充分、術中灌注壓較高及水分離時囊袋內壓力瞬時升高有關，總結原因如下:①患者于術時突發咳嗽或屏氣使術中的虹膜、晶狀體突然發生前移，致使灌注液或房水逆流，使后房壓力升高；②高度近視患者因眼軸長、玻璃體液化、晶體懸韌帶松弛等使術中前房穩定性較差，術中的灌注液迷流入玻璃體內使后房壓力升高；③術前散瞳不充分，可能存在晶體懸帶松弛，睫狀肌痙攣，晶體變凸等情況，如此在前房注入水或黏彈劑后，后房力驟然升高，觸發了睫狀體晶狀體、玻璃體前界膜、虹膜等這些可能的阻滯機制，使房水向前房流動的阻力增大，后房壓力進一步升高；④晶狀體囊袋阻滯綜合征;環形撕囊口較小，致使前囊口被晶狀體核阻塞，使密閉的囊袋內蓄積了大量的液體，導致前房變淺甚至消失、眼壓升高[1]。

本病例中患者兩次突發眼壓升高，術中環形撕囊口約5mm，不存在環形撕囊口過小情況；手術在表面麻醉下進行，術前30min 復方托吡卡胺散瞳，瞳孔直徑約6mm，不存在散瞳不充分，亦可排除球后出血，術后眼底檢查未見出血，排除爆發性脈絡膜上腔出血和脈絡膜上腔滲漏；患者無近視病史，結合A 超檢查眼軸為21.89，不存在高度近視，故考慮為灌注迷流綜合征。灌注迷流綜合征是引起手術中突發眼壓升高的罕見原因之一。灌注迷流綜合征，也稱房水迷流綜合征，常常發生在水化分離或超聲乳化過程中，由于手術過程中灌注液和（或）房水逆流經晶體懸韌帶間空隙或后囊膜破孔進入玻璃體腔，出現晶狀體虹膜隔向前移，前房變淺甚至消失，眼壓升高，粘彈劑及虹膜脫出切口[2]。前房灌注液迷流入玻璃體腔為超聲乳化手術中較為常見的引起玻璃體腔壓力升高的因素之一。此術中高眼壓分別發生在吸出皮質及吸除粘彈劑時，大量灌注液及房水逆流向囊袋后方并被阻滯在玻璃體內，玻璃體腫脹蓄液或周圍間隙積液，導致玻璃體壓力增高，后方壓力增高使玻璃體和晶狀體隔前移與睫狀體緊貼，引起睫狀體阻滯，導致房水和灌注液向前排除障礙，被迫向玻璃體逆流并儲留在玻璃體，使玻璃體容積增大，導致虹膜晶狀體進一步前移而形成惡性循環[3]。一旦發生此情況應立即暫停手術 ，若強行娩核，注吸則可導致晶體后囊膜破裂、玻璃體溢出，甚至嚴重影響人工晶體植入術后的效果，應及時解除相關因素如去除開瞼器、清除集液袋內的液體，并給予20%甘露醇針靜脈滴注，待眼壓下降后再進行手術，或根據發生原因采取相應措施：對于發生在手術初期者，可關閉切口壓迫眼球；對過度緊張者可補充麻醉并疏導患者緊張情緒，充分解除眼外肌痙攣；解除囊袋阻滯綜合征，放出晶體核下囊袋內液體；若超聲乳化灌注壓較高時，可降低灌注瓶高度，并改為手T 注吸低灌注的囊外手術；對脈絡膜下爆發性出血者須立即牢固關閉切口，放出脈絡膜下腔積血，前房注入Healon 以助視網膜復位[4]。眼壓控制后盡量減少對術眼的刺激，控制灌注液的流速，盡快完成手術。

本例患者符合灌注迷流綜合征的表現，為我院收治的第1例在白內障超聲乳化術中及人工晶體植入術中2 次突發灌注迷流綜合征，予高滲快速脫水劑甘露醇針治療后眼壓下降至正常的病例。術中發生該并發癥，藥物治療是首選方案，全身應用快速脫水劑，若藥物治療無效，可行睫狀體平坦部玻璃體腔水囊抽吸術，亦可經平坦部行前段玻切術。