患者安全目標：確保用藥與用血安全

——鐘林濤 李朋梅 張 鐳 蘆宏凱 孫 陽

1 用藥和用血安全管理的意義

確保用藥與用血安全已成為患者安全管理的重要內(nèi)容之一。2019年中國醫(yī)院協(xié)會頒布患者安全目標，明確要求確保用藥與用血安全。

用藥與用血安全是全球性問題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療失誤中用藥錯誤(ME)所占比率在歐美國家為9.1%～24.7%[1]。全球每年因ME導致的醫(yī)療花費達420億美元，占全球總醫(yī)療花費近1%，美國醫(yī)療機構(gòu)每年因ME增加數(shù)十億美元的醫(yī)療成本，同時造成數(shù)千例患者死亡[2]。臨床用藥監(jiān)測網(wǎng)報道數(shù)據(jù)顯示，2013年至2018年間，我國1 007家醫(yī)療機構(gòu)共上報40 873例ME。2017年3月29日，世界衛(wèi)生組織(WHO)在德國波恩舉行的第2屆全球患者安全部級峰會上發(fā)布了第3項全球患者安全挑戰(zhàn)——用藥安全，呼吁在未來5年內(nèi)通過多種措施將全球嚴重、可避免的藥物相關(guān)的傷害減少50%。在用血安全方面，2018年英國SHOT(Serious Hazards of Transfusion)數(shù)據(jù)顯示,輸血相關(guān)發(fā)病風險和死亡風險分別為4.67/10萬人和0.86/10萬人,差錯事件(包括未遂事件)在上報的輸血不良事件中占到87.3%，臨床輸血前未對患者身份進行嚴格核對是主要的差錯原因[3]。

因此，用藥與用血安全問題不容忽視，通過加強用藥和用血安全管理，采取相應措施，減少患者傷害，對確保患者安全意義重大。

2 用藥和用血安全中常見的風險點

藥品使用中風險主要是用藥錯誤、藥品不良反應和藥品質(zhì)量缺陷及超說明書用藥、抗生素不合理使用等。分析風險原因，用藥錯誤與人員失誤和流程失誤以及特殊人群、高警示藥品密切相關(guān)；而藥品不良反應等與個體差異有關(guān)，難以預料和防范，應強調(diào)詢問過敏史以及發(fā)生后的及時干預和治療；而藥品質(zhì)量問題因容易檢出，帶來的風險相對較小；超說明書用藥現(xiàn)象越來越多，這需要嚴格的循證醫(yī)學支持；抗生素不合理使用，帶來細菌耐藥性逐漸增強，也給安全用藥帶來挑戰(zhàn)(詳見表1)。

鑒于ME在藥品使用中風險較高，經(jīng)對中日友好醫(yī)院2018年-2019年共計92例ME在錯誤內(nèi)容、人員失誤、流程失誤進行分析發(fā)現(xiàn)，錯誤內(nèi)容方面，發(fā)現(xiàn)品種錯誤占比最高，占全部錯誤一半以上；其次是劑量、品規(guī)、遺漏或過度給藥、患者身份等(詳見表2)。品種錯誤主要是藥品名稱相似、外觀相近、位置相鄰等易混淆因素引起。劑量錯誤方面，主要是醫(yī)師開具醫(yī)囑錯誤所致，其次是護土給藥和藥品調(diào)劑錯誤;而遺漏或過度給藥主要是因為醫(yī)囑變化而護士未及時核對；人員失誤方面，藥劑人員導致的差錯明顯高于護士和醫(yī)師(詳見表3)。流程失誤方面，藥品調(diào)劑環(huán)節(jié)發(fā)生的差錯最高，其次是執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)，主要為遺留或者過度給藥，其他還涉及溶媒、患者身份錯誤、劑量、配制、給藥途徑等多個方面，而醫(yī)囑開具錯誤方面占比較小，也未發(fā)現(xiàn)上架錯誤導致用藥錯誤情況(詳見表4)。

表1 藥品使用中的風險列表

表2 ME錯誤內(nèi)容及占比

表3 ME人員失誤及占比

表4 ME流程失誤占比

進一步分析用藥錯誤的原因，主要與以下因素有關(guān)：(1)管理因素。制度落實不到位、管理部門監(jiān)管不到位，未建立安全用藥文化等。(2)流程因素。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部缺乏有效溝通，用藥環(huán)節(jié)銜接不暢等。(3)人員因素。不遵守規(guī)章制度或標準操作規(guī)程，培訓缺失或培訓內(nèi)容欠妥，知識陳舊甚至錯誤，人力資源不足等。(4)設(shè)備因素。信息系統(tǒng)落后，用藥錯誤識別和防范功能弱以及設(shè)備老化，易出故障等。(5)藥品因素。藥品包裝等外觀相似或藥品名稱讀音相近，特定劑型、特殊用法，藥品儲存條件特殊等。(6)環(huán)境因素。工作環(huán)境欠佳，工作空間狹小，藥品或給藥裝置等擺放混亂等[4]。

臨床用血的主要風險來自于輸血安全和供血安全。輸血安全中包括輸血錯誤(包括配型錯誤、發(fā)血錯誤、輸血錯誤)、輸血不良反應(包括溶血反應和非溶血反應)、用血不良事件(包括不及時備血、臨時用血、急救用血備血不足等)、輸血感染相關(guān)疾病等。供血安全包括了獻血者的招募、血液采集、檢測、制備、儲存、運輸?shù)榷鄠€環(huán)節(jié)，總之用血安全也是一個復雜的系統(tǒng)工程。

3 保障用藥和用血安全具體措施

通過梳理和分析醫(yī)療機構(gòu)中用藥和用血主要風險點，借鑒國內(nèi)外先進經(jīng)驗，針對相關(guān)風險多措并舉，該院建立了用藥和用血安全保障體系。該體系主要從建立患者安全組織構(gòu)機構(gòu)，加強教育與培訓，構(gòu)建患者安全文化，優(yōu)化用藥和用血流程，完善崗位職責，強化責任意識，加強不良事件報告監(jiān)測與反饋，利用信息化技術(shù)，加強高警示藥品管理，發(fā)揮臨床藥師作用等方面著手，最大程度地保障廣大患者的用藥和用血安全，促進醫(yī)療服務質(zhì)量持續(xù)提高。

3.1 建立患者安全組織構(gòu)機構(gòu)

成立醫(yī)療委員會(醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會)，由主管院長任主任，大外科、大內(nèi)科、中醫(yī)、護理、醫(yī)技主任任副主任，相關(guān)臨床醫(yī)技科室及部分職能處室負責人任委員，醫(yī)療委員會辦公室掛靠在醫(yī)務處。醫(yī)療委員會旨在加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，持續(xù)提升和改進醫(yī)療技術(shù)服務水平，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全。具體職責包括：(1)審議醫(yī)療質(zhì)量與安全相關(guān)的重大方針和制度，并形成意見。(2)審議醫(yī)療新技術(shù)、新項目并形成意見。(3)審議醫(yī)療安全事件的性質(zhì)和責任，對醫(yī)療質(zhì)量安全事件責任人的相關(guān)處理建議并形成意見等。

3.2 加強教育與培訓，構(gòu)建患者安全文化

積極構(gòu)建以人為本(包括患者和醫(yī)務人員)的患者安全文化，由“以患者為中心”到“以人民為中心”，強調(diào)患者職工雙滿意。具體體現(xiàn)在：(1)加強質(zhì)量與安全培訓。利用周例會在全院進行長達3個月的醫(yī)療核心制度的培訓，在院內(nèi)開展麻醉插管等各項操作的“三基三嚴”技能培訓。制作醫(yī)院基本藥物處方集，加強臨床醫(yī)務人員的培訓與學習。(2)鼓勵向錯誤學習，鼓勵積極上報患者安全不良事件，加強整改，落實閉環(huán)管理，定期組織不良事件分析討論會，典型事例全院分享學習，杜絕此類事件再次發(fā)生。(3)在多學科會診、手術(shù)適應癥掌握、疑難危重患者救治、臨床用藥、用血等診療環(huán)節(jié)，加強團隊協(xié)作精神，確保醫(yī)務人員之間順暢協(xié)作、有效溝通。遇到患者安全問題深究到底，互相協(xié)助并層層把關(guān)。(4)鼓勵患者參與患者安全。設(shè)立門診用藥咨詢，鼓勵患方主動參與身份識別、手術(shù)操作部位確認、輸液輸血、藥物使用等診療過程，舉辦各種醫(yī)學科普與患者安全宣教。

3.3 優(yōu)化用藥和用血流程，完善崗位職責強化責任意識

運用失效模式與效應分析、根因分析、品管圈等質(zhì)量管理工具，分析用藥和用血流程中容易出現(xiàn)安全風險的環(huán)節(jié)，強化崗位職責，完善和改進流程，并評價改進效果，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

在完善和優(yōu)化流程方面，例如，血液標本運送，要求運送標本時使用“密封容器，貼封條”。該院輸血科及時改進相關(guān)工作和流程，輸血科使用運血箱運輸標本并使用一次性塑料封條對箱體進行密封，保障運送標本安全。

在完善崗位職責和強化責任意識方面，例如用藥安全環(huán)節(jié)，針對醫(yī)師、護士、藥劑人員等，要求醫(yī)師須嚴格按照規(guī)定的適應證、適用人群及用法用量開具處方；要求護士要嚴格核對藥品和患者信息，發(fā)藥執(zhí)行“三查七對”；要求藥劑人員嚴格執(zhí)行調(diào)劑與復核等查對制度，并引入臨床藥師審核制度，杜絕用藥錯誤和不合理用藥。同時，將上述工作納入質(zhì)控考核，強化崗位職責和責任意識。

3.4 加強不良事件報告監(jiān)測

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第三十五條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告。《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十五條也規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度。

該院建立了包括藥品和輸血不良事件在內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告制度和院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，鼓勵臨床醫(yī)務人員積極上報用藥和用血安全不良事件，報告不處罰。藥學部、輸血科及時收集臨床工作中遇到的用藥和用血安全不良事件，加強監(jiān)測和分析，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題，及時改進，并反饋給臨床，進一步做好風險防范工作。

3.5 利用信息化技術(shù)提升用藥與用血安全水平

當前，醫(yī)院信息化水平快速發(fā)展，對保障用藥和用血安全起到重要的作用。該院近年來加大了信息化建設(shè)力度，如用藥方面：(1)條碼技術(shù)。該院采用藥品條碼及PDA掃碼，每個藥品均可通過掃碼識別，降低用藥差錯，更好地保障患者用藥安全。(2)前置審方系統(tǒng)。為減少用藥錯誤，該院2018年上線了前置審方系統(tǒng)，日常工作中通過提供用藥風險提示、臨床藥師審核和系統(tǒng)自動攔截三種工作模式，確保用藥安全。系統(tǒng)上線以來，無論是自動攔截數(shù)量還是藥師審核數(shù)量都逐年上升。(3)打包配送。醫(yī)院購置了口服藥自動打包機，為患者提供安全、準確的口服藥打包服務，避免人為差錯，并在包裝上貼有明細和條碼標識，在給藥各個環(huán)節(jié)PDA掃碼，做到全程可追溯，確保用藥安全。(4)執(zhí)行給藥。臨床護士在接收藥房配送的藥品后，需要掃碼確認藥品。在給患者用藥前，需掃描藥品上的二維碼和患者的腕帶進行確認[5]。

在輸血方面，輸血信息系統(tǒng)與麻醉系統(tǒng)信息互聯(lián)互通，血液制品一袋一碼，護士取血時掃碼識別患者身份與血液制品信息，確保術(shù)中患者用血安全。通過各個環(huán)節(jié)掃碼系統(tǒng)準確記錄取血時間、運輸時間、核對時間、輸注時間等，保障全過程可追溯。

利用信息技術(shù)實現(xiàn)用藥與用血安全閉環(huán)管理，通過掃描藥品條碼，以PDA或掃描槍為工具，將整個用藥和用血全程管理起來，實現(xiàn)了患者用藥與用血的可追溯、可追蹤，保障患者安全。

3.6 加強高警示藥品管理

高警示藥品用藥錯誤的危害性遠甚于一般藥品。 因此，高警示藥品的使用與監(jiān)督管理已成為醫(yī)療機構(gòu)確保用藥安的重點工作。按照《中國高警示藥品臨床使用與管理專家共識( 2017 )》完成高警示藥品的風險評估、分級與分類管理。從認知缺陷、處方錯誤、儲存與調(diào)劑不當、用法錯誤、輔助措施(如軟硬件缺陷)、缺乏患者教育和隨訪等主要風險環(huán)節(jié)，建立風險評估檔案，根據(jù)臨床使用中可能造成的不良后果嚴重程度，將高警示藥品分為 A 、 B 、 C三級。同時，將高警示藥品分為以下幾類：(1)劑量限制類；(2)藥物相互作用類；(3)給藥途徑類；(4)限制適應證和適用人群類；(5)理化性質(zhì)不穩(wěn)定類。另外，建立高警示藥品管理體系，例如建立高警示藥品質(zhì)量管理組織，建立高警示藥品目錄，制定高警示藥品管理制度，規(guī)范高警示藥品的儲存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)，建立標準操作規(guī)程，確定管理要點和風險點等，確保高警示藥品的用藥安全[6]。

此外，該院還建立了易混淆藥品管理辦法與易混淆藥品動態(tài)目錄，將該標識推廣至全院藥房、藥庫和病區(qū)藥柜使用。

兒童、妊娠期和哺乳期婦女、老年人等特殊人群，因其特殊的生理和病理特征，用藥風險明顯高于普通人群。醫(yī)療機構(gòu)在制定患者用藥安全風險管理措施時，應充分考慮兒童、妊娠期和哺乳期婦女、老年人等高風險人群的特殊性，通過明確患者特殊身份、醫(yī)務人員權(quán)限管理、信息系統(tǒng)警示功能及獨立雙核對等措施防范用藥安全風險。

3.7 發(fā)揮臨床藥師作用

我國《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》明確提出:“醫(yī)療機構(gòu)應當配備臨床藥師”,同時第 36 條規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)藥師工作職責應當包括:參加查房、會診、病例討論和疑難、危重患者的醫(yī)療救治,協(xié)同醫(yī)師做好藥物使用遴選,對臨床藥物治療提出意見或調(diào)整建議,與醫(yī)師共同對藥物治療負責”等，對臨床藥師的職責和作用進行了明確的規(guī)定。該院圍繞上述規(guī)定開展相關(guān)工作，已培養(yǎng)專業(yè)臨床藥師17人，涉及呼吸、心血管、血液、內(nèi)分泌、腫瘤等10余個專業(yè)，在實際工作中實行網(wǎng)格化責任區(qū)模式,形成臨床各專業(yè)全覆蓋[7]。

3.8 加強醫(yī)務人員之間、醫(yī)患之間的有效溝通

很多差錯的發(fā)生是因為缺乏有效的溝通。在安全用藥方面，在門診加強處方前置審核，對于提交藥師審核的臨床處方，加強醫(yī)師和藥師的溝通，杜絕不合理用藥，保障用藥安全。在住院醫(yī)囑用藥過程中，臨床藥師參與病房工作，與臨床醫(yī)師一起做好藥物診療工作，確保用藥安全。在醫(yī)患溝通方面，在門診設(shè)立藥物咨詢室，對于患者遇到的各種用藥疑問及時進行分析解答，指導患者合理用藥，避免用藥差錯，保障用藥安全。

臨床用血過程中，輸血科與臨床各科室間有許多交集，從用血申請、審查、危急值報告、輸血不良反應病例的會診處理等，醫(yī)務人員之間保持密切的溝通。在獻血制度、用血知識宣教，用血審查，輸血風險告知等過程中，醫(yī)患之間同樣要加強溝通，這也是確保用血安全的重要舉措[8]。

4 效果與體會

通過上述多項措施的實施，該院在用藥和用血安全管理方面取得了一定成效。用藥錯誤的例數(shù)近3年來呈下降趨勢，處方合格率3年來呈逐年上升趨勢，輸血錯誤多年來鮮有發(fā)生。但是工作中也存在著一些問題，如藥房和輸血科人員配備不足，空間有限，醫(yī)院投入不足，信息化水平有待進一步提升等問題，制約著進一步提高用藥和用血安全水平。未來還應該運用人工智能、物流配送、芯片技術(shù)等，在提升工作效率的同時，將臨床用藥和用血提升到更高的安全水平。總之，用藥安全和用血安全工作在患者安全管理工作中占有重要地位，也是個系統(tǒng)工程，需要全員參與、全面覆蓋、全過程管理，做好人員培訓和流程設(shè)計，利用信息化技術(shù)，必須要持續(xù)改進，多措并舉，才能筑牢患者用藥和用血的安全防線。