血液成分輸注臨床路徑應用效果分析*

——姚文娟 周 軍

臨床路徑是國家衛(wèi)健委倡導的一種醫(yī)療模式。中國輸血協(xié)會臨床輸血學專業(yè)委員會將血液成分輸注與臨床路徑工作相結合，推出了《血液成分輸注臨床路徑專家共識(2018)》[1]，但路徑實用性有待驗證。對此，十堰市人民醫(yī)院選取血液科進行試用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

該院于2019年5月-6月組織專家和血液科醫(yī)護人員對《血液成分輸注臨床路徑專家共識(2018)》進行學習、培訓與本土化修訂，于7月1日起正式在血液科試點，總結經(jīng)驗后再推廣至全院。

1.1 病例選擇與排除標準

納入標準：2019年1月1日-12月31日在血液科住院期間進行輸血治療(輸紅細胞、血小板)的出院患者，共計513例。納入511例，排除2例。

排除標準：(1)實施血液成分輸注臨床路徑發(fā)生變異，如存在疑難血型鑒定、疑難交叉配血需進行特殊試驗和處理，短時間內(nèi)無法完成本次輸血申請；(2)發(fā)生嚴重輸血不良反應，需中斷輸血，進行搶救治療；(3)患者輸血前突發(fā)高熱、死亡、自動出院，無法完成輸注，路徑執(zhí)行不完整。共排除2例患者，1例為疑難交叉配血患者，1例為輸血前突發(fā)高熱患者。

1.2 調(diào)查方法

對符合納入標準病例進行分組，2019年1月1日-6月30日住院期間進行輸血治療的出院患者為對照組，2019年7月1日-12月31日住院期間進行輸血治療的出院患者為路徑組。患者多次輸血按每輸血1次計1人次進行統(tǒng)計。對照組265例，輸血866人次，例均輸血3.27次；路徑組246例，輸血746人次，例均輸血3.03次。同時，對32名血液科醫(yī)護人員和臨床路徑管理人員進行問卷調(diào)查，內(nèi)容為輸血臨床路徑滿意度。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結果與分析

2.1 輸血治療用時及費用

路徑組輸血治療全過程用時(15.9±2.1)h，等候輸血醫(yī)囑執(zhí)行時長(2.54±0.78)h，醫(yī)囑執(zhí)行到取血時長(7.4±2.1)h，例均輸血費用(1 233.88±146.18)元，與對照組比較，P均<0.05，有統(tǒng)計學差異。見表1。

血液成分輸注各環(huán)節(jié)用時縮短，說明實施輸血臨床路徑后，輸血各環(huán)節(jié)工作醫(yī)護技相互協(xié)作、銜接有序；醫(yī)護患之間用血溝通內(nèi)容清晰、目的明確，提升了用血效率；護士對患者輸血過程中的癥狀觀察更加細致、全面，輸血護理操作規(guī)范、準確。例均輸血費用下降，是由于例均輸血次數(shù)下降, 說明醫(yī)師更加重視輸血前評估和輸血后療效評價，合理用血評估能力得到提升。

同時，路徑組平均住院日(9.72±2.33)天，與對照組比較，P>0.05, 無統(tǒng)計學差異，說明單獨實施輸血臨床路徑對縮短住院日作用不大。

2.2 輸血質(zhì)量指標監(jiān)測結果

由表2可知，路徑組輸血記錄規(guī)范合格率98.52%，用血合理性評估合格率95.89%，與對照組相比，P均<0.05。這說明通過輸血臨床路徑培訓，臨床醫(yī)師更加重視輸血前評估和輸血后療效評價，對患者病情評估更加謹慎，輸血記錄內(nèi)容更加翔實、全面，合理用血理念得以落實，患者輸血診療質(zhì)量全面提升。

路徑組輸血申請單填寫合格率98.39%，輸血知情同意書簽訂合格率99.59%，與對照組相比，P均>0.05，無統(tǒng)計學差異。這是因為該院輸血管理信息系統(tǒng)與電子病歷信息系統(tǒng)實行信息共享，輸血申請單和輸血知情同意書信息自動生成，并對輸血感染篩查情況進行監(jiān)控提示。信息系統(tǒng)對臨床路徑實施質(zhì)量有一定保障作用，強化了輸血醫(yī)師對基本輸血制度的執(zhí)行，較好地規(guī)范了醫(yī)師行為。

2.3 血液成分輸注臨床路徑使用滿意度

從表3來看，醫(yī)護人員和路徑管理人員對血液成分輸注臨床路徑內(nèi)容完整性、流程合理性、診療規(guī)范性、實用性以及與病種臨床路徑兼容性比較滿意，認為血液成分輸注臨床路徑對規(guī)范醫(yī)療行為、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療質(zhì)量有積極作用，對醫(yī)護原有工作模式、工作量影響有限，對縮短住院日無貢獻。

表1 輸血治療用時及費用比較

表2 輸血質(zhì)量指標監(jiān)測結果

表3 血液成分輸注臨床路徑使用滿意度

3 討論

3.1 血液成分輸注臨床路徑科學合理

臨床路徑是針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與程序，是以循證醫(yī)學證據(jù)和臨床指南為指導來管理疾病的方法[2]。輸血作為臨床治療的一種重要手段[3]，制定血液成分輸注臨床路徑，規(guī)范臨床輸血工作十分必要。血液成分輸注臨床路徑以《臨床輸血技術規(guī)范》為指南，結合《內(nèi)科學》《兒科學》《臨床輸血學檢驗》教材，經(jīng)臨床輸血專家研討制定，按照臨床輸血前、中、后的主要工作內(nèi)容，以醫(yī)囑為主線，制定輸血全程醫(yī)護工作表單，并充實和細化了疾病輸血診療內(nèi)容，符合輸血診療規(guī)范，具有一定科學性、合理性。

3.2 血液成分輸注臨床路徑實用性強

該院以《血液成分輸注臨床路徑專家共識(2018)》為藍本，本著規(guī)范診療、安全實用、省時增效的指導方針，結合工作實際，制定輸血診療處置流程，包括輸血前評估、輸血告知、輸血醫(yī)囑、輸血操作、輸血不良反應處置預案、輸血后療效評價、輸血醫(yī)護文書等，使輸血各環(huán)節(jié)相互銜接，醫(yī)護技人員主動有序配合，減少了對患者其他診療工作的影響，形成了本土化輸血臨床路徑。臨床醫(yī)護人員對輸血臨床路徑內(nèi)容完整性、流程合理性、診療規(guī)范性、實用性以及與病種臨床路徑兼容性滿意度評價均在90%以上，說明路徑醫(yī)護認可度較高、實用性強、易推廣。

3.3 促進輸血質(zhì)量持續(xù)改進

臨床路徑管理的優(yōu)勢并不是降低醫(yī)療費用，而是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量[4]。 血液成分輸注臨床路徑源于臨床輸血診療工作標準化診療流程，目的是規(guī)范醫(yī)師診療行為。血液成分輸注臨床路徑作為輸血診療過程標準化的質(zhì)量管理工具，有助于推進輸血工作規(guī)范化，使輸血服務趨于專業(yè)化、精細化、程序化、同質(zhì)化。同時，在實施該路徑時，要注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，針對不足或問題按照PDCA循環(huán)對文本設計、診療流程等進行不斷修訂與完善，以促進輸血質(zhì)量持續(xù)改進[5]。

3.4 應注意問題

3.4.1 要重視醫(yī)護教育培訓 培訓可促進臨床路徑執(zhí)行和提高路徑實施效果[6]。臨床一線的醫(yī)護人員是實施臨床路徑的主體，其對單病種臨床路徑應用較多，但對血液成分輸注臨床路徑認可度有限。因此，在實施路徑前，要針對醫(yī)護人員關心的問題進行統(tǒng)一培訓，結合實際操作講解路徑要點、流程和輸血相關質(zhì)量控制以及日常輸血診療記錄規(guī)范，提高醫(yī)護認知水平，引導其按路徑規(guī)范操作執(zhí)行。

3.4.2 要重視與病種臨床路徑(或診療方案)的融合 臨床路徑的順利實施和管理價值的體現(xiàn)依賴于醫(yī)護人員能夠接收并按路徑引導診療，主動應用路徑進行質(zhì)控[7]。因此，不能將血液成分輸注臨床路徑與病種臨床路徑割裂，要主動邀請醫(yī)護人員對血液成分輸注臨床路徑進行本土化改造，結合臨床輸血工作實際，將該路徑融入病種臨床路徑(或診療方案)，盡量減少醫(yī)護工作環(huán)節(jié)和工作量。在患者入院病情評估環(huán)節(jié)增加輸血前評估，完善輸血前相關檢查，對患者貧血原因明確的不再進行貧血診療檢查，將該臨床路徑文本與病種醫(yī)囑和患者病歷信息銜接，重組醫(yī)囑，優(yōu)化患者整體診療流程，使患者疾病診療其他治療工作與輸血工作、醫(yī)師日常工作、護理日常工作有序銜接，以醫(yī)囑為主線，將血液成分輸注臨床路徑表單內(nèi)容融入診療臨時醫(yī)囑、病程記錄、護理記錄單，提高醫(yī)護人員對實施血液成分輸注臨床路徑的認可度，做到該臨床路徑管理應入盡入，實現(xiàn)血液成分輸注臨床路徑與病種臨床路徑(或診療方案)的融合與統(tǒng)一。

3.4.3 要重視應用用血質(zhì)量指標 臨床輸血是醫(yī)、護、技共同完成的一項治療任務，事關醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。根據(jù)《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規(guī)范》等相關法律法規(guī)要求，應對輸血評估、患者知情告知、輸血申請、醫(yī)囑執(zhí)行與時效、輸血護理操作、療效評估、輸血記錄等關鍵環(huán)節(jié)、主要輸血醫(yī)療行為進行認真記錄和監(jiān)測評估。因此，應用用血質(zhì)量指標對血液成分輸注臨床路徑質(zhì)量進行監(jiān)控非常必要。國內(nèi)外相關研究[8-11]表明，建立臨床用血質(zhì)量評價指標及體系，可對臨床合理用血質(zhì)量監(jiān)管起到一定促進作用。