社區糖尿病眼病綜合防治服務培訓規范（2020年）

上海市社區衛生協會眼初級保健專業委員會

摘 要 定期組織社區衛生服務中心和眼病防治機構工作人員規范開展糖尿病眼病綜合防治服務培訓是確保社區糖尿病患者獲得有效的眼健康管理，糖尿病眼部并發癥得以早發現、早診斷、早治療的有效保障。目前，國內較少關于社區糖尿病眼病綜合防治服務相關的培訓規范。本規范立足于上海地區各級眼病防治機構、社區衛生服務中心前期開展的糖尿病眼病綜合防治服務實踐，介紹了培訓對象、培訓師資、培訓方式、培訓內容及培訓效果評估，重點就社區在實施開展糖尿病眼部并發癥篩查與分類管理服務中碰到的常見和關鍵性問題進行了詳細闡述。不僅適用于各地區開展糖尿病眼病綜合防治服務培訓，也為各地實施糖尿病患者眼健康管理提供參考。

關鍵詞 糖尿病；眼健康；培訓；規范

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）22-0011-05

Training standards for comprehensive prevention and treatment services of diabetes diabetic eye disease in the community （2020）

Eye Primary Care Professional Committee of Shanghai Community Health Association， Shanghai， China

ABSTRACT The staff of the community health service centers and eye disease prevention and control institutions are regularly organized to carry out standardized training on comprehensive prevention and treatment of diabetic eye disease， which is to ensure the effective eye health management for diabetic patients in the community， and effective guarantee for early detection， diagnosis and treatment of diabetic ocular complications. At present， there are few training standards related to community comprehensive prevention and treatment services for diabetic eye disease in China. Based on the comprehensive prevention and treatment service practice of diabetic eye disease carried out by the eye disease prevention and treatment institutions at all levels and community health service centers in Shanghai， this standard introduces the training object， training teacher， training method， training content and training effect evaluation， and focuses on the common and key problems encountered by the community in the implementation of diabetes eye complication screening and classification management services. It is not only applicable to the comprehensive prevention and treatment service training of diabetic eye disease in various regions， but also provides reference for the implementation of diabetic eye health management in various regions.

KEY WORDS diabetes； eye health； training； standard

2015—2017年上海市加強公共衛生體系建設三年行動計劃——糖尿病眼病綜合防治服務體系建設項目，在全市16個區、241家社區推行遠程診斷技術支持的糖尿病患者眼健康篩查干預，建立了“社區篩查-醫療機構遠程診斷-社區分類管理”的服務模式，已為21萬社區在管糖尿病患者進行眼健康篩查、建檔和分類管理服務，構建了醫防緊密融合的眼病防治綜合服務體系。自2018年起，糖尿病眼部并發癥篩查與分類管理正式納入社區糖尿病患者管理[1]。本規范針對上海地區各級眼病防治機構、社區衛生服務中心開展糖尿病眼病綜合防治服務實踐，重點圍繞社區在實施開展糖尿病眼部并發癥篩查與分類管理服務中碰到的常見和關鍵性問題，同時為全國各地區開展相關工作提供參考。

1 適用范圍

本規范用于社區衛生服務中心實施開展糖尿病眼病綜合防治服務工作，指導各級眼病防治機構開展相關指導與質控。

2 培訓目的

（1）熟悉社區糖尿病眼病綜合防治服務內容、流程及質控要求。（2）掌握視力檢查、小孔鏡、電腦驗光儀、免散瞳眼底照相機使用技術操作規程。（3）熟悉和掌握社區糖尿病眼健康篩查信息采集系統、上海市居民眼健康信息管理系統、眼底照相質控軟件的操作與應用。（4）掌握糖尿病視網膜病變診斷分級標準及分類管理要求。

3 培訓師資

培訓師資主要來源于市、區兩級眼病防治機構工作人員，眼科臨床副主任及以上醫師，有工作經驗的高級驗光師。

4 培訓對象

參與社區糖尿病眼病綜合防治服務工作的管理人員及現場篩查人員。管理人員包括各級眼病防治機構及社區衛生服務中心條線負責人等管理人員；現場篩查人員包括社區衛生服務中心眼科或五官科醫師、眼病防治工作人員、全科醫師、家庭醫生等。

5 培訓方式

采用理論培訓與實踐操作結合的方式。其中，視力檢查、小孔鏡、電腦驗光儀、免散瞳眼底照相機使用采用實踐操作技能培訓。

6 培訓內容

6.1 社區糖尿病眼病綜合防治服務內容與流程

社區糖尿病眼病綜合防治服務對象為社區在管的35歲及以上常住居民中糖尿病患者，糖尿病患者每年至少進行一次眼部并發癥篩查和評估，根據評估結果進行分類管理（圖1）。

6.1.1 社區糖尿病眼健康篩查

（1）眼健康篩查模式。社區可結合實際情況采用家庭醫生預約門診隨訪管理模式，或集中式篩查服務模式開展眼健康篩查。（2）眼健康篩查內容及流程。篩查內容包括裸眼視力、戴鏡視力、小孔視力、屈光和眼底檢查（篩查流程見圖2）。篩查前，工作人員核對受檢者信息，重點確認受檢者是否為在管糖尿病患者，受檢者的現居住地址是否準確，便于篩查評估結果反饋和后期隨訪。篩查前提前準備檢查流程單，發放給每位受檢者。《糖尿病眼健康篩查流程單》上注明受檢者信息、檢查項目和檢查先后順序，檢查流程單參考樣式見圖3。

6.1.2 遠程診斷及眼健康評估

定點醫療機構眼科醫師通過遠程診斷系統查看受檢對象社區眼健康篩查信息及糖尿病管理相關信息，對受檢者的眼部情況進行綜合判斷，進行眼健康評估，提出健康指導建議。診斷（表1）參照國際臨床糖尿病視網膜病變嚴重程度分級標準[2]。

健康指導建議（表2）參照我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）[3]中提出的糖尿病及糖尿病視網膜病變患者基于疾病嚴重程度分級的轉診和隨診建議。

6.1.3 分類管理

社區糖尿病眼健康管理分為一般對象管理、轉診對象管理、重點對象管理。社區衛生服務中心通過上海市居民眼健康信息管理系統查看定點醫療機構遠程閱片進度，根據遠程診斷系統推送的健康指導建議開展分類管理。

一般對象管理：遠程診斷結果為①無明顯糖尿病視網膜病變；②不嚴重的視網膜病變（輕度和中度非增生性糖尿病視網膜病變）不合并糖尿病黃斑水腫者。管理頻度：每年一次。管理內容：發放眼健康評估報告；糖尿病健康管理；開展日常眼健康教育，提高糖尿病眼部并發癥的認識程度及定期參與眼健康篩查意識；動員參與每年一次眼健康評估。

轉診對象管理：遠程診斷結果為①不嚴重的視網膜病變（輕度和中度非增生性糖尿病視網膜病變）合并糖尿病黃斑水腫；②嚴重的視網膜病變（重度非增生性糖尿病視網膜病變及增生性糖尿病視網膜病變；③發現其他眼病（白內障、高血壓視網膜病變、視神經病變等），且小孔或矯正視力<4.5或視力突然下降（排除屈光不正可能）者。管理內容：發放眼健康評估報告及轉診告知單，指導和督促患者盡快到定點醫療機構眼科或上級醫療機構就診。社區衛生服務中心通過信息平臺及時了解轉診患者就診情況及復診信息，根據患者確診后情況進行分類管理。

確診后，經臨床診斷為①無糖尿病視網膜病變患者；②輕度和中度非增生性糖尿病視網膜病變，不合并黃斑水腫者或合并無臨床意義的黃斑水腫者。納入一般對象管理。

確診后，臨床診斷為以下對象者列入重點對象管理。①輕度和中度非增生性糖尿病視網膜病變，合并臨床意義的黃斑水腫者；②重度非增生性糖尿病視網膜病變，合并或不合并糖尿病黃斑水腫者；③增生性糖尿病視網膜病變，合并或不合并糖尿病黃斑水腫者。重點對象的管理頻度：原則上6個月隨訪一次。管理內容：社區應在規定時限內（距上次眼健康評估6±1個月）發放隨訪告知書，預約患者至社區衛生服務中心進行隨訪，隨訪流程及內容同眼健康篩查。隨訪同時開展糖尿病眼病相關健康教育，督促患者積極治療，減緩視網膜病變發展，防止視力下降和致盲。

6.1.4 健康教育

社區衛生服務中心、醫療機構、各級眼病防治機構應利用各種渠道和媒介告知糖尿病患者定期眼病篩查和管理的重要意義，宣傳社區開展糖尿病患者眼健康管理的工作內容，結合糖尿病管理工作，積極倡導健康生活方式，改變不良生活習慣，提高糖尿病患者對眼健康管理的意識和知曉度，提升眼健康篩查參與度。糖尿病眼病健康教育內容應涵蓋糖尿病和糖尿病眼病（尤其是糖尿病視網膜病變）的臨床表現、并發癥和治療原則，糖尿病飲食基本知識，糖尿病患者合理的生活行為，糖尿病和糖尿病視網膜病變用藥須知，糖尿病和糖尿病眼病患者的自我檢測、糖尿病眼病社區篩查的常用方法等。

6.2 視力檢查、小孔鏡、電腦驗光儀、免散瞳眼底照相機操作和培訓要點

6.2.1 篩查環境

社區糖尿病眼健康篩查需安排足夠的場地，滿足視力檢查、電腦驗光和眼底照相機的擺放和篩查服務實施，其中視力檢查距離為5 m。電腦驗光及免散瞳眼底照相機擺放于暗室，確保小瞳狀態下檢測效果。

6.2.2 視力檢查

采用5 m國際E字視力燈箱，視力燈箱懸掛高度以5.0視標與被檢眼等高[4]。檢查前用尺測量受檢者位置，并劃線。戴眼鏡的受檢對象除檢查裸眼視力外，另需增加檢測戴鏡視力。一般先測右眼，后測左眼。測量過程中注意受檢者不能有瞇眼、斜眼、身體前傾等情況。測出被檢眼所能辨認的最小視標，視力記錄采用5分記錄法[4]。檢查過程中發現有義眼、小眼球等特殊情況需備注。

6.2.3 小孔眼鏡檢查

裸眼或戴鏡視力低于4.7的受檢者需檢查小孔視力。小孔檢查視力提高，說明受檢者有未矯正的屈光不正。但小孔檢查視力提高，不能證明眼睛沒有疾病，眼睛可同時患有屈光不正和其他眼病。如果小孔視力沒有改善，受檢者可能患有眼病，需要進一步到醫療機構眼科檢查。

6.2.4 電腦驗光儀操作

工作前用標準模擬眼進行對照測試，及時修正差值，保證測量值的準確性。被檢者的頭必須放正，少眨眼，眼調節應盡量放松。一般先測右眼，再測左眼。每眼測量一般不少于3次。3次球鏡度數差值不應超過0.50 DS，否則重新開始測量，或注明影響3次一致性原因。在測量過程中，顯示屏出現“E”或“ERR”的字樣，說明測量數據的可信度小于70%（一般由被檢眼的不規則散光、白內障或眨眼引起），要及時查找原因（眨眼、眼球震顫、晶體混濁、屈光度過高等）并記錄。如受檢者因各種原因不能完成檢查，也應記錄注明原因。

6.2.5 免散瞳眼底相機拍攝

眼底照片采集參考常見眼底病眼底照相及血管造影圖像采集規范[5]。（1）拍攝范圍：45°～55°（2）視野確定：2張，其中眼底視乳頭顳側為中心1張（A），黃斑中心凹為中心1張（B），見圖4。（3）圖像儲存：拍攝完成后所需要的圖像，應以全分辨率保存數字圖像。圖像文件類型：無損壓縮的TIFF格式或無損壓縮的PNG格式。（4）拍攝時的屈光補償：分為+、-、0、A 4個檔位。+檔（+5.00～+23.00 D），針對老視眼、高度遠視眼和無晶狀體眼；-檔（-9.00 D～-23.00 D），針對高度近視眼；A檔（+22.00 D～+41.00 D），針對老視眼、高度遠視眼、無晶狀體眼、眼前節照相。若屈光補償檔位在+、-或A，當切換到眼底時監視器中的裂隙線將不顯示在屏幕上，圖像的清晰度可通過聚焦按鈕進行調節。（5）拍攝時的瞳孔要求：瞳孔直徑≥3.3～4.0（非散瞳）。（6）拍攝要求：①先拍攝右眼，再拍攝左眼。②應在暗室情況下進行眼底照片拍攝。③適時要求患者眨眼，以確保角膜清晰。④高度近視患者視網膜圖像的聚焦和清晰度，高度近視患者由于后鞏膜葡萄腫等原因，可能出現整個拍攝視野無法清晰聚焦的情況。拍攝時應保證視野中病變位置的焦點清晰。⑤拍攝時同步使用眼底圖像質控軟件，以獲得最高質量的眼底圖像。如確因受檢者眼部疾病而無法獲得清晰圖像，應備注說明。

6.3 社區糖尿病眼病綜合防治服務管理與質量控制

各級眼病防治機構應加強對社區糖尿病眼病綜合防治服務工作的質量控制，社區衛生服務中心應對現場篩查的每個環節進行質控，從人員、軟硬件、篩查、分類管理等進行全流程質控。核心內容包括：（1）人員：應確保每一個篩查崗位的工作人員接受規范培訓。（2）軟件：應關注電腦驗光儀、免散瞳眼底照相機與社區眼健康篩查采集信息系統對接、質控軟件安裝與使用、篩查數據信息及時上傳情況。（3）硬件：應關注視力燈箱、電腦驗光儀、免散瞳眼底照相機等設備運行、設備信息采集信息上傳、輔助材料如熱敏紙等儲備情況。（4）篩查環節：視力檢查質控應關注視力燈箱懸掛高度、檢查距離，視力重測誤差平均值應小于2行。戴鏡視力、小孔視力漏查率應低于5%。電腦驗光質控應關注篩查前模擬眼矯正情況，現場抽查復核結果與檢查結果的等效球鏡度數差值超過±0.50 D的比例應低于10%。眼底照相質控應關注暗室環境，眼底照片拍攝位置、清晰度，以及質控軟件使用情況。（5）分類管理：應重點關注眼健康評估報告反饋及時率，需轉診對象轉診率及復診結果情況，一般管理、重點管理對規范隨訪率。

7 培訓效果評估

糖尿病眼病綜合防治服務培訓應作為市、區級眼病防治機構對社區業務培訓指導內容之一，應定期開展培訓。培訓效果評價內容主要包括：（1）受訓者對糖尿病眼病綜合防治服務內容和流程，以及每個環節的質控要求的掌握程度；（2）受訓者對視力檢查、小孔鏡、電腦驗光、免散瞳眼底照相機的使用掌握程度、結果解讀以及極值和特殊情況的處理；（3）受訓者對社區眼健康信息采集系統、眼底照相質控軟件熟悉和掌握程度。評價形式包括理論測試和虛擬現實模擬技能測試。兩部分考試均合格者頒發項目培訓合格證書。

專家組成員：鄒海東（上海市眼病防治中心）；王瑞芳（原上海市普陀區衛生衛生管理中心）；吳軍（原上海市長寧區衛生衛生管理中心）；朱劍鋒（上海市眼病防治中心）；何鮮桂（上海市眼病防治中心）；徐藝（上海市眼病防治中心）；陳健（上海市黃浦區疾病預防控制中心）；沙吉達（上海市徐匯區疾病預防控制中心）；亓德云（上海市虹口區疾病預防控制中心）；黃燕（上海市普陀區眼病牙病防治所）；王偉杰（上海市閔行區疾病預防控制中心）；周偉（上海市浦東新區眼病牙病防治所）；龔伶伶（上海市靜安區衛生事業管理中心）；李海莉（上海市虹口區廣中街道社區衛生服務中心）；朱蘭（上海市徐匯區斜土街道社區衛生服務中心）；白雪林（上海市長寧區仙霞街道社區衛生服務中心）；李潔瑩（上海市長寧區江蘇街道社區衛生服務中心）；莊綺（上海市長寧區江蘇街道社區衛生服務中心）；李覓瓊（上海市普陀區長壽街道社區衛生服務中心）；邱競逸（上海市普陀區真如鎮社區衛生服務中心）；王玲（上海市普陀區長征鎮社區衛生服務中心）；黃益民（上海市普陀區石泉街道社區衛生服務中心）；宋建玲（上海市普陀區長風街道社區衛生服務中心）；朱杰（上海市嘉定區馬路鎮社區衛生服務中心）；浦春霖（上海市嘉定區真新街道社區衛生服務中心）；葉興龍（上海市青浦區金澤鎮社區衛生服務中心）；趙君（上海市崇明區建設鎮社區衛生服務中心）；陸麗娜（上海市眼病防治中心）。

（陸麗娜*執筆）

參考文獻

[1] 上海市衛生和計劃生育委員會. 上海市社區健康管理工作規范――慢性病綜合防治（2017年版）[EB/OL]. （2017-02-22）[2020-04-10]. http：//www.smheea.org/policy/ gfwj/566.html

[2] International Council of Ophthalmology. ICO Guidelines for Diabetic Eye Care [EB/OL]. （2015-08-01）[2020-04-10]. http：//www.icoph.org/resources/309/ICO-Guidelinesfor-Diabetic-Eye-Care.html

[3] 中華醫學會眼科學分會眼底病學組. 我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）[J]. 中華眼底病雜志， 2014， 50（11）： 851-865.

[4] 中華人民共和國衛生部， 中國國家標準化管理委員會. 中華人民共和國國家標準. GB11533-2011標準對數視力表[S]. 北京： 中國標準出版社， 2011.

[5] 中華醫學會眼科學分會眼底病學組. 常見眼底病照相機血管造影圖像采集規范[J]. 中華眼科雜志， 2015， 51（11）： 808-813.