內鏡下黏膜剝離術治療一例胃原位癌患者的圍手術期護理

孫燕霞 呂穎 史晴瑋

關鍵詞 胃原位癌；內鏡下黏膜剝離術；圍手術期護理

中圖分類號：R472.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）22-0031-02

Perioperative nursing care of a patient with gastric carcinoma in situ treated by endoscopic submucosal dissection

SUN Yanxia， LYU Ying， SHI Qingwei

（Nursing Department of Dongfang Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200120）

KEY WORDS gastric carcinoma in situ， endoscopic submucosal dissection， perioperative nursing

內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是使用內鏡下專用器械及其他輔助設備對早期消化道腫瘤進行環切、剝離的一項新技術，是治療黏膜病變的一種合理、簡便的內鏡微創治療手段[1]。適用于消化道直徑>2 cm的廣基巨大平坦息肉、局限于黏膜層的異型增生、高級別上皮內瘤變以及來源于黏膜下層、黏膜肌層的小腫瘤，如間質瘤等[2]，切除病變深度包括黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層，具有創傷小、恢復快、保持正常生理功能等優點[3]。ESD手術操作比較復雜，圍手術期需要加強護理，以保證治療效果。近年來ESD開展技術已日漸成熟，但是1年行兩次ESD的病人較少，風險較大，術后潛在并發癥風險高，故術后護理至關重要。本院收治1例胃ESD術后胃原位癌多部位復發再次行ESD術的患者，現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，55歲，美籍華人，因“發現胃腫物2個月”于2019年8月26日入院，入院前1年于國外行胃ESD治療，2個月前復查胃鏡示ESD疤痕，活檢示原位癌。患者平素無腹痛、無嘔血黑便、無乏力消瘦等不適。因在國外被拒絕再次行ESD術，為進一步內鏡下治療遂來本院。患者既往有高血壓、糖尿病數年，口服降糖藥但未規律監測血糖。2年前行升結腸切除術。患者入院后完善各項檢查，于8月27日在全麻下行胃部多處病變ESD術，具體為胃竇大彎前臂一直徑約1.5 cm，胃竇后壁一2 cm凹陷性病灶，另于胃體下彎及胃角原ESD處各一病灶約2 cm。術后安返病房，留置胃管一根，心電監測，雙側鼻導管吸氧，予抗炎抑酸止血營養支持治療。術后3 d病情穩定，無不適主訴，拔除胃管逐步開放飲食，常規補液治療，9月1日康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

（1）心理護理。為其講解ESD相關事宜、可能出現的不適及如何配合。并進一步詳細介紹操作醫生的資歷、技術水平和設備，增加患者信任感，增強患者信心。（2）完善檢查[4]。包括血常規、出凝血時間、肝腎功能、心電圖、肺功能、胸部X線、驗血型，了解手術禁忌癥，確認凝血功能。每日2次測量血壓、每日7次監測血糖，必要時調整降糖藥劑量將血糖調至最佳水平。（3）簽署知情同意書。（4）術前體位呼吸、排便訓練。術前1 d禁煙。（5）術前醫囑。（6）建立靜脈通路。

2.2 術后護理

（1）病情觀察。心電監護、雙側鼻導管吸氧2 L/min，嚴密觀察血壓、心率、血氧飽和度。準確記錄24 h出入量，保持出入量平衡。（2）體位管理。抬高床頭30°，絕對臥床休息，術后根據腫瘤大小、位置及深淺決定臥床時間，一般3～5 d[5]，促進創面愈合，防止鈦夾移動或脫落。病情穩定后逐步過渡至床邊活動。（3）用藥護理。遵醫囑使用頭孢美唑鈉靜脈滴注2次/d、抑酸護胃藥物，補充體液、營養液保證體液平衡。補充腸外營養時保證患者外周靜脈的通暢，防止外滲發生靜脈炎。告知患者用藥注意事項，觀察不良反應[6]。（4）導管護理。保持引流管通暢，觀察引流液的色、質、量并記錄。告知患者放置胃管的目的，取得患者理解和配合。（5）飲食護理。患者禁食3 d。若無不適主訴72 h后拔除胃管，少量飲水，次日溫涼流質，3 d后逐漸過渡至半流質飲食。2周內避免生冷硬粗食物。（6）咽部不適護理。在1～4 d內患者可能感到咽部不適或疼痛及咽喉部異物感，癥狀輕者無需處理，1～2 d此癥狀可消失，癥狀較重者可口含碘喉片、草珊瑚含片等。（7）保持大便通暢。囑患者勿用力排便，可使用清潔灌腸、開塞露等，并觀察大便顏色及性質。（8）心理護理。術后患者會因留置胃管的異物感及長時間臥床產生焦慮、煩躁及不配合治療等情緒，應細致、耐心地解釋病情，建立良好護患關系，讓患者積極參與自身康復管理。（9）基礎護理。積極落實各項基礎護理，同時在早期限制病房人流量，減少探視人數和頻率[7]。（10）預防術后并發癥。出血多發生在2 h～10 d，為術后主要并發癥，發生率為2.2%[8]。本例胃部ESD疤痕為術后出血的危險因素更應重點觀測。遵醫囑使用止血藥物速樂涓靜推和凝血酶凍干粉口服。其次，關注有無腹痛、腹脹主訴、疼痛的部位、性質及持續時間，警惕腸穿孔，及時聯系醫生行腹部CT檢查明確診斷。

2.3 出院健康指導

（1）囑1個月內禁止重體力勞動，避免劇烈運動，注意休息，適量活動，避免熬夜，保持心情舒暢，養成健康的生活方式。（2）指導患者按時用藥。（3）指導密切觀察有無遲發性出血。遲發性出血是內鏡手術后最常見的并發癥，主要表現為：嘔血和（或）出血，大便黑色或棕黑色呈柏油樣，嚴重者伴有頭暈、心慌、軟弱無力、口渴、四肢發冷、面色蒼白等。若出現以上情況應立即就近就診。（4）飲食指導。清淡、少食多餐，避免煙酒、濃茶、咖啡等，避免暴飲暴食。（5）告知ESD術中使用的金屬夾會隨著創面的愈合而自行脫落排出，做好解釋，消除患者顧慮。告知手術創面會形成潰瘍，一般1個月后完全愈合。囑3個月、半年和1年復查隨訪，后每年1次復查。患者出院l周內進行電話隨訪。

3 小結

本案例短期內再次行ESD術，其技術難度更高，風險更大，醫護人員應充分做好術前準備工作，術后做好宣教及病情觀察[9]，積極控制感染、出血，嚴密觀察病情變化，認真落實基礎護理，醫護做好團隊協作。優質護理干預可減少術后并發癥的發生，縮短平均住院日，減少患者疼痛不適感[10]。完善的術前準備、高超的內鏡技術、細心的術后觀察和護理是手術成功、患者順利恢復的關鍵。

參考文獻

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