視力殺手
——糖尿病視網膜病變

文/內蒙古醫科大學附屬醫院眼科主任醫師 朱 丹 圖片提供/壹 圖

目前，我國的糖尿病患者已經達到1.09 億，也就是說，大約每10 個人中就有1 個糖尿病患者，而每3 個糖尿病患者中就有1個患有糖尿病視網膜病變。

糖尿病視網膜病變危害嚴重

糖尿病視網膜病變(簡稱糖網病)是由糖尿病引起的視網膜微血管病變，嚴重危害視力，可導致失明，是糖尿病微血管病變在眼底的表現，嚴重程度與糖尿病的病程、血糖控制以及是否合并其他全身疾病有關。其發展往往與全身的微血管病變發展同步，有糖尿病腎損害的患者一定也存在糖網病。糖網病致盲率高，故必須引起糖尿病患者的高度重視。

糖網病是怎么發生發展的呢？我們知道，高血糖導致全身小動脈微循環障礙，而眼底的視網膜微血管也不能幸免，微血管病變導致其供應區域的視網膜缺血缺氧，出現沒有血液供應的所謂“無灌注區”，缺血缺氧刺激人體的修復機能啟動，在視網膜上會代償性地長出很多新生血管。不幸的是，這種新生血管不僅不能緩解視網膜的缺血缺氧，反而會嚴重損傷視網膜的功能。

●眼底出血由于新生血管的血管壁比正常血管壁明顯薄弱，因此非常容易破裂造成眼底出血。

●視網膜脫離新生血管還會機化成膜，這種膜會像繩索一樣牽拉視網膜，發生視網膜脫離，嚴重者可導致失明。

●青光眼新生血管占據了整個視網膜后還會向眼球前部發展，影響眼內液體排出，使眼壓升高而發生新生血管性青光眼，最終導致失明。

糖尿病視網膜病變的進展過程

糖尿病患病的時間越長，糖網病的發生率越高。我國目前常用的分期方法把糖網病分為6 期。

●非增殖期前3 期為非增殖期糖網病，也稱為背景期。其中，第1 期和第2 期眼底病變較輕，可以觀察隨診。進入第3 期，一旦出現重度非增殖期表現，就需要及時開展治療，盡可能將病變控制在非增殖期，不進入增殖期。

●增殖期病情進展，視網膜上出現新生血管就進入后3期，即增殖期糖網病。進入增殖期會出現眼底出血、視網膜脫離以及新生血管性青光眼等，嚴重影響患者視力。出現以上情況，即使積極地全力治療，患者視力的預后仍較差。因此增殖期患者一定要遵從醫囑，積極配合醫生的治療，爭取保存更多的視功能。

除了上述增殖期病變可以造成視力下降外，還有一個嚴重影響糖網病患者視力的因素，即糖尿病黃斑水腫。糖尿病黃斑水腫可以發生在6 期中的任何一期。黃斑是視網膜上最重要的結構，我們檢查視力反映的就是黃斑的功能。正常情況下黃斑須處于相對“干燥”的狀態才能維持正常的視力，糖尿病血管病變使黃斑周圍的血管通透性增加，造成黃斑水腫，就會嚴重影響視力。

糖尿病患者一定要緊繃“糖網病”這根弦兒

●教訓：首次眼科就診，已喪失治療機會

我們日常工作中經常會遇到這樣的患者，第一次到眼科就診，就已經是晚期的增殖期糖網病了，之前從未做過相關檢查，喪失了治療機會，讓醫生無比遺憾又無能為力。

目前越來越多的內分泌科醫生都會重視糖尿病眼部并發癥，會提醒和要求患者到眼科做檢查。針對糖網病的篩查已經在全國普遍開展，對已確診的糖尿病患者常規進行眼科篩查，并根據不同情況制訂眼科隨診計劃。

●糖尿病患者如何進行眼科篩查

2003年美國眼科學會推出的糖尿病視網膜病變“首選行醫模式”建議，患者初診時需提供給眼科醫生糖尿病的病程、降糖藥物使用情況、糖化血紅蛋白值，以及其他全身情況，包括有無高血壓、血脂水平、妊娠狀態及腎功能等，然后進行眼科專科檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、OCT(光學相干斷層掃描)、房角鏡檢查、散瞳眼底檢查，有時醫師在肉眼下查眼底并不能觀察到視網膜內層的病變，需要做視網膜熒光血管造影檢查。

我國最新糖尿病防治指南有以下建議。

1 型糖尿病青春期前或青春期發病，可以在12 歲開始眼科篩查，青春期后發病的患者一旦確診立即進行篩查，然后每年或根據情況確定復查時間。

2 型糖尿病一經確診就要進行眼科篩查，復查頻次為：

輕度非增殖期糖網病患者：每年1 次。

中度非增殖期糖網病患者：每3 ～6 個月1 次。

重度非增殖期糖網病患者：每3 個月1 次。

妊娠糖尿病患者：妊娠可增加糖網病發生的風險，因此糖尿病患者在妊娠前、第一次產檢、妊娠后的每3個月及產后的1年內，應進行詳細的眼科檢查。

糖尿病黃斑水腫患者：對于有臨床意義的糖尿病黃斑水腫患者，應該每3 個月進行眼底復查。

不能遵守篩查指南建議的患者會導致很嚴重的眼底并發癥，造成不可挽回的視力損失。

糖尿病視網膜病變要早發現早治療

防治糖網病除了要高度關注血糖外，也要關注血壓和血脂水平，因為高血壓、高脂血癥也是糖網病的高危因素。患者需要定期復查血脂，控制血壓。根據“2010年中國2 型糖尿病防治指南”糖尿病綜合控制目標建議，糖化血紅蛋白目標值小于7%，血壓低于130/80mmHg(毫米汞柱)。在糖尿病的治療方面，遵循“五駕馬車”原則，即藥物、飲食、運動、監測和教育管理。

●重度非增殖期視網膜出現無灌注區：激光治療

在篩查和復診過程中，一旦發現糖網病達到重度非增殖期或者視網膜出現無灌注區，則需要立即進行激光治療。很多患者對激光治療存在恐懼心理，其實及時和必要的激光治療是防止糖網病由非增殖期進展到增殖期的利器，是糖尿病患者保存有用視力的關鍵。

●糖尿病性黃斑水腫：抗VEGF 藥物眼內注射

糖尿病性黃斑水腫的治療對患者視力的保持至關重要，目前首選治療為抗VEGF(血管內皮生長因子)藥物眼內注射，2020年抗VEGF 藥物被納入國家醫保，大大降低了患者負擔。抗VEGF 藥物的優點是除了可以治療黃斑水腫外，還可以防止視網膜新生血管的形成，也可以為晚期患者的手術創造機會；缺點是需要多次注射，注射治療可能會貫穿糖網病治療的全過程，同時也存在手術感染的風險。臨床上經常見到一些難治的糖尿病性黃斑水腫，根據情況還需要使用糖皮質激素和黃斑激光治療。

●增殖期：手術治療

進入增殖期的糖網病，會發生玻璃體積血、增殖膜牽拉性視網膜脫離等嚴重的眼部病變，造成視力急劇下降甚至失明，這時候就需要采用玻璃體視網膜的手術來進行治療。近年來玻璃體視網膜手術從設備到技術都飛速發展，給晚期糖網病患者帶來希望，但仍然不能改變越晚期的患者視力預后越差的現實，這是因為糖網病的視力損害是不可逆的！因此，再一次提示糖尿病患者，一定要重視眼科篩查，提高對視網膜病變早發現早治療重要性的認識。

綜上所述，糖網病治療的根本是控制血糖、血壓和血脂，眼科篩查是前提，早發現、早治療是關鍵。