水平骨量不足情況下種植牙的研究進展

楊凱文，劉艾芃，王曉華，趙婭琴，胡曉光，譚桂蓮，鄧文正

(1.梧州市紅十字會醫院口腔科，廣西 梧州543002； 2.右江民族醫學院，廣西 百色533000)

隨著人們對生活品質的要求不斷提高，活動義齒已難以滿足人們的需求，而種植牙修復現已成為牙列缺損及牙列缺失的首選修復方式。臨床上常由于牙體牙髓病、牙周病、外傷等原因導致牙槽骨垂直及水平骨量不足。種植體的頰舌側需要保留1.0～1.5 mm的牙槽骨以維持長期穩定，因此當種植區域牙槽骨寬度<6 mm時視為牙槽骨水平骨量不足[1]。種植區域牙槽骨水平骨量不足將導致種植體植入位置不理想，影響種植體應力分布及修復的美學效果，甚至會導致種植失敗。面對牙槽骨水平骨量不足時，臨床常用的治療方式包括骨增量方式及非骨增量方式。但是在骨移植術、引導骨組織再生術(guided bone regeneration，GBR)、骨劈開術和骨擠壓術等骨增量后再植入常規直徑的骨內種植體時，會造成手術創傷大、手術次數多以及治療周期長等不足，因此醫患雙方希望通過更加簡單的方法處理牙槽骨水平骨量不足，故非骨增量的治療方式成為現階段的研究熱點。在水平骨量不足時，植入窄直徑種植體、植入骨膜下種植體和牙槽骨修整術均可有效減少骨增量手術。但每一種治療方式均有其優缺點。現就牙槽骨水平骨量不足時種植的處理方式進行綜述。

1 骨增量方式

1.1骨移植術 骨移植術是指將骨移植材料移植到骨缺損區域，以達到骨增量效果的技術，是目前臨床上較為常用的骨增量技術。骨移植材料主要包括自體骨、同種異體骨、異種骨和人工合成骨。自體骨不僅具備骨誘導性，同時還具備骨傳導性和骨生成性，因此是目前骨移植材料的金標準[2]。雖然各種非自體骨移植材料已經廣泛應用于臨床，但均存在一定的不足之處。

自體骨骨屑因為收集和使用方便，成骨效果較好，當水平骨量不足導致種植體頸部螺紋暴露時可直接收集自體骨骨屑移植于種植體頸部螺紋暴露處，因此在輕度水平骨量不足的情況下得到廣泛的應用。Benic＇等[3]研究表明，在水平骨量不足的情況下利用自體骨骨屑覆蓋種植體頸部暴露的螺紋，種植成功率為85.7%～100%。但Galindo-Moreno等[4]研究表明自體骨骨屑穩定性較差，難以塑形，受到壓力時易移位擴散導致骨屑吸收；且Benic等[5]發現自體骨骨屑取骨量有限，顆粒骨的成骨率也低于塊狀骨，因此自體骨骨屑移植僅能滿足輕度水平骨量不足時骨增量的需求。

當種植區域嚴重骨缺損時，常需要塊狀骨移植，其主要來源為頜骨及髂骨。髂骨移植需住院做全身麻醉手術，并可能會引起供區的并發癥,包括感染、活動障礙、疝氣等[6-7]，增加患者的心理和經濟負擔，現臨床較少用。Ersanli等[8]認為頦部及下頜支骨量充足，且塊狀骨移植術后最常見的并發癥為出血，其次為血腫、皮瓣裂開和感染，與髂骨移植相比其并發癥較輕，是良好的供骨區。Misch[9]通過下頜升支取方形塊狀骨進行貼面式的外置法植骨技術植骨，以重建寬度不足的牙槽突，獲得了良好的水平骨增量。Giesenhagen教授首次對骨缺損的患者使用自體骨環移植技術進行骨增量。骨環移植技術通過種植體將骨環固定于牙槽骨缺損的種植區域，因此無須鈦釘等裝置固定塊狀骨，并且不用二次手術取出固定裝置，所以骨環移植技術的治療時間較其他塊狀骨移植技術短[10-12]。梁晉等[13]通過骨環移植技術為15個種植區域骨量嚴重不足的患者行骨環移植技術同期植入種植體，術后4個月隨訪發現，種植體的存留率達100%，牙冠修復后4～6個月隨訪中測得種植體頸部水平骨寬度達到(6.77±0.72) mm。

骨移植術的缺點是在術后的早期愈合階段就出現骨吸收[14]，導致骨增量效果不理想，且骨吸收量較難預計，因此臨床醫師常進行過量的骨移植來保證植骨區最終獲得理想的骨量。

1.2GBR GBR是指在牙槽骨缺損區域利用生物屏障膜作為屏障，維持缺骨區域所需的成骨空間，使生長較快的上皮細胞和成纖維細胞無法進入被屏障膜屏障的成骨區域，因此生長較慢的成骨細胞和血管能夠在該區域不受干擾地生長[15]。Melcher[16]提出了引導組織再生術并應用于牙周手術中。Dahlin等[17]將引導組織再生術應用于種植，發現應用屏障膜成骨效果理想，此后這項應用于種植牙的屏障膜技術被稱為GBR。

GBR使用的屏障膜分為可吸收膜和不可吸收膜，不可吸收膜包括膨體聚四氟乙烯膜、稠密聚四氟乙烯膜、鈦膜等；可吸收膜包括膠原膜、聚乳酸合成膜等[18]。可吸收屏障膜和不可吸收屏障膜有其各自的優缺點，不可吸收屏障膜的機械性能好，能夠長時間地維持成骨所需空間，但其組織親和性差，在愈合期間容易發生切口開裂等并發癥[19]，由于不可吸收屏障膜不可降解，需要手術取出，因此患者術區感染風險增加，心理壓力增大；可吸收屏障膜具有體內降解無須手術取出的優點，但是其機械性能較差，降解速率難以控制，因此成骨效果不穩定。不可吸收膨體聚四氟乙烯膜因引導骨組織再生效果可靠，目前成為GBR屏障膜的金標準[20]。Meloni等[21]為18例牙槽骨寬度<4 mm的患者通過GBR進行水平骨增量，將顆粒狀自體骨與無機牛骨1∶1混合后使用可吸收膠原蛋白膜覆蓋，7個月后觀測到牙槽骨的水平寬度平均增加了5.03 mm，其中7例患者術后牙槽嵴寬度達到了7 mm。Ersanli等[8]對32例牙槽嵴狹窄需要種植的患者從其下頜升支或頦孔區取塊狀骨貼片，對骨缺損區進行塊狀骨貼面移植結合 GBR，獲得平均4.3 mm的水平骨增量，種植成功率為95%。Tang等[22]認為GBR聯合牙槽骨劈開術可以擴大骨劈開的適應證，在頰側骨板厚度不足或術中骨板折裂等情況下，通過結合GBR，成功率可達95.6%。

GBR現已廣泛應用到口腔種植領域，但是單獨使用GBR增寬牙槽骨效果不穩定，難度較大[23]。因此，GBR常與骨移植術、骨劈開術、骨擠壓術同時應用以應對水平骨量不足，是對后者極大的補充和完善，擴大了種植的適應證。

1.3骨劈開術 骨劈開術是使用專門的手術器械將狹窄牙槽骨劈成唇頰側兩塊骨板，使骨板向兩側移位，唇側骨板基底部形成“青枝骨折”，從而達到增寬牙槽嵴的手術方法。骨劈開術的適應證為：①牙槽骨寬度>2 mm。②垂直骨高度>10 mm。③牙槽骨無明顯凹陷。④骨折線與鄰牙存在>1 mm的安全距離[24-25]。骨劈開術后兩側至少有超過1 mm骨板以維持血液的正常供應[26]。

Tatum[27]于1986年發明尺寸逐漸增大的骨劈開器械。1994年Summers[28]對傳統的骨劈開器械進行了改良。Vercellotti[29]將首次超聲骨刀器械應用于骨劈開術，使骨劈開的適應證由原來僅適用于三四類骨擴大至一二類骨也可使用，超聲骨刀具有精確把握劈骨線、保護軟組織、減少震擊不適感、減少術中出血量等眾多優點，使骨劈開術變得更加安全、精準和微創。Anitua等[30]使用超聲骨刀對15例水平骨量不足的患者(37顆種植體)行骨劈開術后同期植入種植體，并在骨缺損處填入富含生長因子的血漿以促進切口愈合，術后測量牙槽骨寬度，平均增寬3.35 mm，隨訪結束時(種植體植入后11～28個月)種植體的成功率為100%。Enislidis等[31]于2006年首次提出二次骨劈開術，二次骨劈開術是在第一次手術時將設計骨劈開的種植區域進行皮質骨切斷，待手術區域軟組織愈合后，第二次手術時翻開牙槽骨頂的黏骨膜瓣，行微創骨劈開術并同期植入種植體。二次骨劈開術利用軟硬組織愈合的時間差，在骨皮質僅形成骨痂但未完全愈合時進行第二次骨劈開術，使得硬骨板也能達到“青枝骨折”的效果。該技術不僅可以確保骨板沿設計位置骨折，同時可以保證唇、頰側骨塊血供，提高了骨劈開術的成功率。二次骨劈開術降低了手術的技術敏感性，使種植體植入位點及角度變得更加可控，降低骨劈開術并發癥的發生率[32]。Agabiti和Botticelli[33]對10例患者(15顆種植體)行二次骨劈開術，避免了硬骨板意外骨折，牙槽骨平均增寬2.7 mm，種植成功率為100%。Nickenig等[34]通過數字化骨劈開導板進行全牙弓骨劈開同期植入，使骨劈開技術變得精準可控。

種植區域水平骨量不足的情況下使用骨劈開術不僅可以增寬牙槽骨寬度,減少患者的治療費用和手術時間及次數，并且不需要增加第二術區，是理想的水平骨增量方式[35-36]。但是骨劈開術技術敏感性高[37]，骨劈開時力度控制不當將導致骨板折裂，同時存在術后唇側骨板吸收率高、種植體方向不理想等問題[38-39]。

1.4骨擠壓術 骨擠壓術是指在種植區域骨密度較低或牙槽骨狹窄時使用不同型號的骨擠壓器，通過敲擊等方法逐級擠壓擴大種植窩。使用骨擠壓術的種植區域減少了擴孔鉆切削，因此自體骨流失較少，使得骨量得以保存，達到增寬牙槽骨、增加種植體的骨接觸面積和增大種植體初期穩定性的目的[40]。骨擠壓術常用于骨擠壓、上頜竇底提升、牙槽骨增寬[29,41]。骨擠壓術要求牙槽骨為薄層骨皮質包裹松質骨的Ⅲ類骨或Ⅳ類骨，并且寬度>2.5 mm，因此骨擠壓術常應用于上頜水平骨量不足[42]。骨擠壓術可以降低骨折風險，避免增加第二術區，減少患者恐懼和手術并發癥[43]。

Summers[41]在1994年首次提出應用骨擠壓技術。隨后，Scipioni等[44]再次引入，對170例牙槽骨狹窄患者(329顆種植體)使用骨擠壓技術后植入種植體，成功率為98.8%。Rammelsberg等[43]為72例(126顆種植體)水平骨量不足的患者使用骨擠壓技術植入種植體，通過隨訪18個月發現，成功率為95%，證明其可以在一定程度上解決輕中度牙槽骨寬度不足的問題，但骨增量效果不穩定。Urban等[45]為1例上頜后牙區水平骨量不足的患者進行水平骨增量，通過骨擠壓術聯合GBR植入3顆種植體，術后牙槽骨較術前平均增寬了(3.5±0.93) mm。Siddiqui和Sosovicka[46]使用一種新型骨擠壓套裝為患者下頜進行水平骨增量同期種植，最終牙槽骨增寬約4 mm，該套裝有不同型號的根型螺紋結構骨擠壓器配合棘輪進行骨擠壓，能夠更好地控制力度與方向，降低術中骨折的風險，使下頜骨也能通過骨擠壓術獲得良好的水平骨增量。Yao等[47]為牙槽骨狹窄且唇側骨面凹陷患者通過改良式骨擠壓技術骨增量同期植入種植體，避免了唇側骨板骨折，獲得了良好的骨增量效果及理想的紅白美學。

對于使用骨擠壓術增寬牙槽骨，目前尚存在爭議，骨擠壓術在一定程度上能使牙槽骨增寬，提高種植初期穩定性[28]，但是受擠壓骨板也容易發生碎裂或穿孔，甚至引起種植體周圍骨吸收，因此目前骨擠壓術常聯合GBR一起應用，以確保骨增量效果。

2 非骨增量方式

2.1種植窄直徑種植體 關于窄直徑種植體的直徑目前尚未統一，通常將直徑<3.7 mm的種植體稱為窄直徑種植體。在牙槽骨狹窄的情況下選擇植入窄直徑種植體，減少了骨增量手術的使用，減輕了患者的痛苦。Lambert等[48]研究證實，實施窄直徑種植體使40%的患者避免了骨增量。

Arisan等[49]在對139例牙槽嵴狹窄患者(316顆窄直徑種植體)平均隨訪9.1年中發現所有種植體均無斷裂，成功率達91.4%，具有良好的長期穩定性。但是，針對窄直徑種植體修復缺失牙位的方式仍有爭議，與標準直徑的種植體相比，窄直徑種植體機械強度減小，應力水平增加，因此應力疲勞折裂的風險大大增加[50-52]。Canullo等[53]研究發現，窄直徑種植體邊緣骨吸收更為明顯。由于牙槽骨的水平吸收，種植區域往往伴有角化齦寬度不足，因此在角化齦寬度不足的情況下直接植入窄直徑種植體將導致種植體穿齦部位與牙齦袖口貼合不緊密，袖口處軟組織菲薄，探診深度也較常規直徑的種植體深，因此必要時須采用結締組織移植來增厚種植體周圍軟組織，提高其對食物摩擦等機械刺激的耐受程度，以及形成更穩定的生物學封閉[54]。窄直徑種植體受到直徑限制，不足以設計出擁有足夠強度的內連接種植結構，因此窄直徑種植體常選用一體式或外連接修復基臺，以降低種植體折裂的風險。一體式基臺面臨位置、角度、方向、高度和穿齦高度無法調整的問題。而外連接種植體由于無法將修復基臺深入種植體內部，因此抗側向力不足，相較內連接種植體其易發生螺絲松動。由于外連接種植體的應力分布集中在種植體邊緣骨，因此邊緣骨吸收也大于內連接種植體[55]。因為純鈦窄直徑種植體的機械強度不足，所以在尖牙及磨牙區使用純鈦窄直徑種植體修復為禁忌證。

Kobayashi等[56]于1995年將50%鋯加入鈦中，將鈦鋯合金進行硬度測試、拉伸測試和光學顯微鏡檢查，發現這種鈦鋯合金的硬度約為純鈦和純鋯硬度的2.5 倍，這種超強硬度的合金立刻受到了廣泛關注。鈦鋯種植體的出現擴大了窄直徑種植體的適應證，與傳統的純鈦種植體相比，鈦鋯合金種植體具有更好的抵抗折裂的能力，硬度是純鈦的2.5 倍[57]。士卓曼Roxolid系列是市面上首款鈦鋯種植體，實驗表明3.3 mm直徑的鈦鋯種植體機械強度與4.1 mm直徑的純鈦種植體相當[58]。鈦鋯合金的出現使水平骨量不足的后牙區能夠直接植入窄直徑種植體。Tolentino等[59]將軟組織水平的鈦鋯合金3.3 mm窄直徑種植體植入患者后牙區，修復完成后1年隨訪觀察，結果顯示鈦鋯合金與純鈦種植體的存留率和成功率均為100%，邊緣骨吸收量比較差異無統計學意義。

在水平骨量不足的情況下，窄直徑種植體避免了復雜的骨增量手術，減輕了患者的經濟及心理負擔，縮短了手術時間，避免了各種骨增量并發癥[60]。在臨床觀察中，前牙區水平骨量不足時使用窄直徑種植體是可靠的。雖然水平骨量不足的后牙區使用鈦鋯窄直徑種植體短期內獲得了良好的結果，但要將其作為標準需更長期的臨床觀察。

2.2種植骨膜下種植體 骨膜下種植體是指放置在牙槽骨與骨膜之間的一種種植體，傳統的骨膜下種植體由齦上和齦下兩部分組成，齦上部分根據需要設計基臺，與活動義齒或固定義齒進行連接，齦下部分分為主要受力桿、連接桿和穿齦桿[61]。由于骨膜下種植體直接覆蓋在牙槽骨上，對牙槽骨寬度沒有要求，因此種植區域水平骨量不足的患者可直接植入種植體。

1943年瑞典醫師Dahl首次引入并描述了骨膜下種植體，由于當時人們并不了解種植體成功的關鍵因素，將骨膜下種植體直接放置在牙槽骨上，沒有使用螺絲進行固定，因此骨膜下種植體的失敗率較高[62]。隨著骨內種植體的發明并取得成功，骨膜下種植體逐漸淡出了人們的視線。如今骨膜下種植體的材料由原來的鈷鉻合金升級為鈦合金，并使用固定螺絲增加其初期穩定性，從而使種植體的成功率大大提升。過去骨膜下種植體需要先通過一次手術完成頜骨取模后方可制作種植體，如今通過錐形束CT配合3D打印種植體技術減少了患者的手術次數，使得醫患雙方滿意度提高。根據患者錐形束CT數據配合3D種植體打印機制作的數字化純鈦骨膜下種植體能夠與患者頜骨緊密貼合，完成愈合后擁有良好的臨床表現，使得骨膜下種植體再次成為學者們研究的熱點。Mommaerts[63]通過使用個性化骨膜下種植體，為9例水平及垂直骨量嚴重不足的患者一次完成種植手術，并最終獲得滿意的修復效果。

骨膜下種植體是直接覆蓋在牙槽骨上，故其對骨量的要求遠低于骨內種植體。但是骨膜下種植體是個性化制作，目前對其設計及手術方式尚未形成統一的標準，有待進一步研究。

2.3牙槽骨修整術 牙槽骨修整術是指使用骨鑿、高速渦輪機或超聲骨刀等骨修整工具將不利于修復的牙槽骨進行修整，使牙槽骨形態適合義齒修復[64]。

牙槽骨修整術常見于全口種植修復，在牙槽骨水平骨量不足的情況下，利用頜骨基底寬于牙槽嵴頂的解剖特點[65]，將不利于種植的狹窄及不平整牙槽骨修整后再進行種植修復，將水平骨量不足轉化為垂直骨量不足，避免復雜的植骨手術，簡化手術流程，減少手術并發癥，最終修復體通過牙齦瓷或延長修復體牙冠長度改善美學問題[66-68]。牙槽骨修整術也常結合骨劈開術，術中修整過窄牙槽骨，以獲得2 mm厚度以上的牙槽骨，通過降低牙槽骨高度以獲得適合骨劈開的平坦的牙槽骨形態，降低手術難度，提高骨劈開成功率。Tonellini等[69]對7例患者進行All-on-4種植修復，術前通過電腦設計截骨導板及種植導板，術中通過數字化截骨導板配合超聲骨刀，精準切除過窄牙槽骨，避免復雜骨增量手術，簡化種植過程，減少患者痛苦，術后1年隨訪成功率達100%。

牙槽骨修整術可以減少復雜的骨增量手術，簡化手術過程，提高患者滿意度，但是需要精確把握骨修整量以及考慮修復體美學效果，因此術者需要術前精準測量骨修整量及設計牙齦瓷與牙齦交界所在位置，避免種植區域垂直骨量不足或種植美學失敗。

3 小 結

隨著種植學的不斷發展，人們更青睞于簡單、微創的種植方式。常見的骨增量方式(如骨移植術、GBR、骨劈開術和骨擠壓術)雖然擴大了種植手術的適應證，使水平骨量不足患者得以種植修復，但其復雜的骨增量手術及高昂的治療費用使許多醫師及患者望而卻步。為了降低手術難度及費用，目前學者們將研究的重點轉移至使用非骨增量的方式處理水平骨量不足，如植入窄直徑種植體、植入骨膜下種植體和牙槽骨修整術。但關于非骨增量治療方式的相關研究文獻不足，遠期效果亦報道較少，因此是未來研究的主要方向。