10年后，會有村無醫(yī)嗎

鄭旭

“我今年53歲，在村里當(dāng)了20多年村醫(yī)，縣里的政策是我們已經(jīng)超過上養(yǎng)老保險年齡，所以什么說法也沒給，就讓我們自動退出，等我們60歲每月給400元。這樣的做法很傷我們的自尊心……”不久前，中部省份某山區(qū)縣一名鄉(xiāng)村醫(yī)生通過網(wǎng)絡(luò)社交平臺發(fā)布了自己的心聲。

很快有人附和：“就目前村醫(yī)狀況而言，類似你這種情況不在少數(shù)。盡管近年來國家出臺多項(xiàng)政策試圖轉(zhuǎn)變村醫(yī)身份，但由于因地制宜的待遇差異，大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生仍然沒有養(yǎng)老保險，只能靠政府微薄的補(bǔ)助。”

還有人說，這幾年，鄉(xiāng)村醫(yī)生甩手不干的太多了。2016年之前全國村醫(yī)不足110萬人，2017年是97萬人，2018年到了90萬人，2019年降到79萬人，今年上半年又有5萬人走掉。按此速度流失，10余年后，恐怕有村無醫(yī)了。

通過核實(shí)，《民生周刊》記者注意到，上述數(shù)據(jù)與目前全國村醫(yī)數(shù)量基本吻合，至于“10年后有村無醫(yī)”，此前也有業(yè)內(nèi)人士做過類似判斷。

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，從當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的狀況看，學(xué)歷低、晉級希望渺茫、收入不穩(wěn)定、待遇不理想、籌措資金難、執(zhí)業(yè)環(huán)境差、年齡偏大、心理壓力不小、養(yǎng)老無保障、找不到接班人等，都成為影響這一群體發(fā)展壯大的突出問題。而根據(jù)《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》，2019年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)（行政村）衛(wèi)生服務(wù)中心（站）門診服務(wù)量達(dá)20.3億人次，比上年增加1.1億人次，增長5.7%，占全國門診總量的23.3%，所占比重逐年提高。

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍的重要組成部分，是最貼近億萬農(nóng)村居民的健康守護(hù)人，是發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、保障農(nóng)村居民健康的重要力量。

受訪專家指出，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質(zhì)穩(wěn)步提高，服務(wù)條件顯著改善，農(nóng)村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性不斷提升。但也要看到，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍仍是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)階段難以適應(yīng)農(nóng)村居民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

“農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，是實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的關(guān)鍵一環(huán)，直接影響著農(nóng)村居民的獲得感、幸福感、安全感。各地各有關(guān)部門應(yīng)結(jié)合實(shí)際，進(jìn)一步補(bǔ)齊農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系短板，在加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)方面，施以實(shí)實(shí)在在的支持政策。”這位專家說。

補(bǔ)助去了哪兒？

鄉(xiāng)村醫(yī)生，即一般所說的赤腳醫(yī)生。在農(nóng)村合作社體制時期，赤腳醫(yī)生給村民看病，可以享受工分待遇，而且在村里普遍備受尊重，是當(dāng)時我國鄉(xiāng)村社會的“狠角色”。

隨著農(nóng)村合作社體制的逐步解體，1985年，赤腳醫(yī)生正式改稱為鄉(xiāng)村醫(yī)生，不再拿工分，而是靠看病賺錢。

“我爸做村醫(yī)那會兒，還挺風(fēng)光，村主任的親戚找我爸看病還提著禮呢。收入上，那時候在村里還是很靠前的。”山東一名二代村醫(yī)向《民生周刊》記者回憶說，“等我接班后，村醫(yī)的地位就一年不如一年了。”

這位不愿具名的村醫(yī)，2009年接過了父親的接力棒。

北京師范大學(xué)中國醫(yī)療衛(wèi)生政策研究院多年前做過農(nóng)村衛(wèi)生人力資源課題。課題組調(diào)研發(fā)現(xiàn)，新一輪醫(yī)改后，鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年收入均出現(xiàn)不同程度下降。

究其原因，課題組認(rèn)為，很多村衛(wèi)生室未納入新農(nóng)合報銷網(wǎng)絡(luò)，因此，村衛(wèi)生室門診量大幅減少，進(jìn)而影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入。另外，被納入新農(nóng)合體系中的村衛(wèi)生室，和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診報銷比例不對等，也使鄉(xiāng)村醫(yī)生門診量減少，從而影響收入。

對于報銷比例問題，據(jù)上述山東村醫(yī)回憶，一般村衛(wèi)生室只能報銷新農(nóng)合門診賬戶的幾十元錢，而衛(wèi)生院的報銷比例非常高，有的地區(qū)達(dá)到90%。這導(dǎo)致患者選擇到衛(wèi)生院看病，甚至“小病大治”、住院治療，原因就是報銷比例更多。

事實(shí)上，影響村醫(yī)收入的，還有公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用和基本藥物補(bǔ)償不到位。

有資料顯示，在新一輪醫(yī)改實(shí)行前，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入來源主要有藥品收入及診療收入。改革后，收入則為基本藥物補(bǔ)助、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、一般診療費(fèi)。

北師大課題組調(diào)研報告顯示，基本藥物制度實(shí)施之后，公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用和基本藥物補(bǔ)償不到位，使得以藥品收入為主的鄉(xiāng)村醫(yī)生收入大大下降。

報告指出，補(bǔ)償不到位的原因，很大程度源于公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)、基本藥物補(bǔ)償費(fèi)的層層截留，而且，這種截留絕大多數(shù)出現(xiàn)在市、縣一級，尤其是縣級最為嚴(yán)重，至于需要靠地方配套補(bǔ)償?shù)慕?jīng)費(fèi)更是掏不出來。

課題組甚至發(fā)現(xiàn)，不少鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生局都說沒拿到多少公共衛(wèi)生補(bǔ)助。那么，錢去了哪里？很多地方財(cái)政將各種經(jīng)費(fèi)糅在一起，進(jìn)行打包處理。因此，衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人都不知道財(cái)政打過來的錢是什么來由，鄉(xiāng)村醫(yī)生更不清楚，而他們拿到的錢數(shù)也不一樣，從幾百元到上萬元不等。

“我們對自己該拿到多少錢不清楚，上面沒人告訴我們，也不敢問。”山東村醫(yī)說。

在補(bǔ)償不到位的情況下，很多地區(qū)還要對鄉(xiāng)村衛(wèi)生室收取一定費(fèi)用。北師大課題組發(fā)現(xiàn)，幾乎所有接受調(diào)查的村衛(wèi)生室，都承擔(dān)了來自衛(wèi)生監(jiān)督、地稅、工商、藥檢、物價、質(zhì)檢、防保等部門的費(fèi)用，甚至還有攤派的訂報費(fèi)，下鄉(xiāng)檢查人員的餐飲費(fèi)、車馬費(fèi)等。

有受訪者提及，此前，《財(cái)政部衛(wèi)生部加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)意見》等政策文件出臺，但并未明確基本工作要求，因此多數(shù)省份還未著手解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障等問題。

退不下來的老村醫(yī)

雖然心里多少有些失落，但接了父親班的山東村醫(yī)告訴記者：“畢竟村里還有那么多鄉(xiāng)親，不能讓他們有個頭疼腦熱就去鎮(zhèn)上、去縣里。”

66歲的黑龍江村醫(yī)李向前（化名）一直想把自己的這攤活交給年輕人，但自己4個子女中沒一個學(xué)醫(yī)。鄉(xiāng)衛(wèi)生院隔三差五派個醫(yī)生巡診，但沒有人愿意常駐。他告訴記者，縣里說將來培養(yǎng)了大學(xué)生村醫(yī)，會第一個派到村里，但“將來”一直都沒來。

“按規(guī)定，我這個年齡是不能再行醫(yī)了。但沒人接班，我就是想退也退不下去。”李向前說。

李向前說的規(guī)定，是2003年出臺的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》。按照條例，男60歲、女55歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生將不予執(zhí)業(yè)注冊。

“別的地方不清楚，但在東北，像我這種無人接班、超期服役的老村醫(yī)不在少數(shù)。”李向前說。

去年，西部某縣對在崗的533名鄉(xiāng)村醫(yī)生做了一次統(tǒng)計(jì)。從年齡結(jié)構(gòu)看，45歲以下的有282人，46～60歲的183人，60周歲以上的68人，占12.8%，30歲以內(nèi)的只有17人。

而據(jù)公開報道顯示，去年，北京全市3378名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，60歲以上的占68.4%，僅有2.6%的人在40歲以下。

“人不服老不行，我現(xiàn)在也渾身是病。可村里的老哥們兒、老姐姐有個啥病，無論冬夏我還得去看。”李向前說，他現(xiàn)在天天盼著大學(xué)生村醫(yī)早點(diǎn)來。

《民生周刊》記者了解到，2007年是大學(xué)生村醫(yī)制度實(shí)施元年，率先試水的是浙江省。2010年，《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見》出臺，標(biāo)志著全國性免費(fèi)培養(yǎng)大學(xué)生村醫(yī)計(jì)劃啟動。

然而，如何用好、留住大學(xué)生村醫(yī)，似乎成了各地面臨的新課題。在一些省份，有醫(yī)學(xué)定向生寧愿賠付巨額違約金，也要違約，另謀高就。

“我曾經(jīng)面對面訪問過一個違約生，他的回答很直接，地方政策落實(shí)不到位，編制沒著落，上班沒有病號拿不到工資，只能干些行政或者公衛(wèi)活，領(lǐng)取績效工資，而且至少要待上兩年才能雙向選擇，這讓他看不到前途。所以，他哪怕違約，也要鯉魚跳龍門，到省、市一級的大醫(yī)院去，最次也是縣級醫(yī)院。因?yàn)橹挥羞@樣，才不至于荒廢自己多年來的辛苦努力。”某醫(yī)療人才網(wǎng)站外聯(lián)部負(fù)責(zé)人回憶說。

鄉(xiāng)村里的剛性需求

有業(yè)內(nèi)人士進(jìn)一步指出，一方面，青年人不愿意來，特別是一些技術(shù)水平較高的中青年鄉(xiāng)村醫(yī)生來了也穩(wěn)不住、干不長。留下來的，曾經(jīng)扎根基層的職業(yè)理想越來越淡化，一些人取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書甚至執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書后便躍躍欲試，有的開辦了診所，有的去了民營醫(yī)院。唯有靠信念、信仰支撐自己行醫(yī)的赤腳醫(yī)生們，多數(shù)已經(jīng)過了花甲之年，有心服務(wù)，無力前行。但問題的關(guān)鍵是，醫(yī)療健康服務(wù)，已經(jīng)成為鄉(xiāng)村里的剛性需求。

當(dāng)前，威脅中國人群健康的兩大因素，一是老齡化，二是慢性非傳染性疾病。

老齡化呈現(xiàn)3個特點(diǎn)，即基數(shù)大、增速快、未富先老，慢性病也呈現(xiàn)出與老齡化相似的特點(diǎn)。

一位受訪者認(rèn)為，這兩大危險因素如果不引起重視，不但會引起巨大的財(cái)政壓力，而且與人口危機(jī)合起來，一同成為嚴(yán)重的社會問題。而應(yīng)對這一嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，就必須有一大批高素質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。

不僅如此，大批留守鄉(xiāng)村的老人也需要鄉(xiāng)村醫(yī)生呵護(hù)。目前在農(nóng)村，大部分年輕人外出務(wù)工，很多上了年紀(jì)的老人留守在農(nóng)村，而守護(hù)這些老人的，只有鄉(xiāng)村醫(yī)生，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)著巨大的社會責(zé)任。

“從政策支持角度看，去年至今，中央層面陸續(xù)出臺了多份文件，其方向是基于解決鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的實(shí)際問題。下一步，就看各地和各有關(guān)部門怎樣腳踏實(shí)地地落實(shí)文件精神。”有受訪者說。

《民生周刊》記者梳理發(fā)現(xiàn)，2019年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》，著力解決村醫(yī)學(xué)歷低、收入待遇低、執(zhí)業(yè)環(huán)境差等發(fā)展問題。

今年6月，《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》正式實(shí)施，明確提出加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，建立縣鄉(xiāng)村上下貫通的職業(yè)發(fā)展機(jī)制，完善對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的服務(wù)收入多渠道補(bǔ)助機(jī)制和養(yǎng)老政策。

7月，國家衛(wèi)健委《關(guān)于允許醫(yī)學(xué)專業(yè)高校畢業(yè)生免試申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊的意見》公布。

《意見》明確，各地區(qū)要落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生各項(xiàng)補(bǔ)助待遇，完善醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，不斷改善鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境。要關(guān)心關(guān)愛鄉(xiāng)村醫(yī)生，努力幫助其解決工作和生活中遇到的實(shí)際困難，鼓勵和保障鄉(xiāng)村醫(yī)生扎根鄉(xiāng)村、服務(wù)鄉(xiāng)村。