帕羅西汀的抗抑郁作用及藥學監護

張洪亮

（徐州市東方人民醫院，江蘇 徐州 221004）

據文獻[1]顯示約75%的患者有終生復發的風險，發作間歇期有不同程度的殘留癥狀，這種周期性或者循環性的復發導致患者生活、工作、學習、社會功能的改變，給患者個人、家庭、社會帶來沉重的經濟、精神負擔。抑郁癥的發病機制目前尚不清楚，單胺神經遞質學說[2]認為由于大腦皮層內的神經遞質5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）在神經突觸間的濃度相對或絕對不足而導致患者精神活動和心理功能處于全面性低下狀態。帕羅西汀是抗抑郁藥，是強效、高選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs），可使突觸間隙中5-HT濃度升高，增強中樞5-HT能神經功能，微弱抑制NE和多巴胺（DA）的再攝取，對多巴胺D2受體、腎上腺素、M、5-HT1、5-HT2和 H1受體幾乎無親和力。因此與傳統的三環類、四環類抗抑郁藥相比，雖然療效上沒有明顯優勢，但不良反應尤其是心血管反應、抗膽堿能作用少且輕；藥物過量中毒的危險性低；鎮靜作用較輕；血漿半衰期長達24小時，每日只需服藥一次的給藥方案也使患者服藥依從性大大提高，是目前最常用的一線抗抑郁藥SSRIs中的代表藥物。為臨床醫師提供了新的選擇，也為患者帶來了新的希望。

張紅燕、劉愛芹[3]研究報道帕羅西汀治療抑郁癥的總有效率為92.31%，說明帕羅西汀治療抑郁癥療效確切，效果較好。牛月兵、李衛紅[4]報道奧美拉唑合用帕羅西汀治療62例功能性消化不良患者，與單用奧美拉唑的對照組相比，聯合用藥能夠有效提升患者的治療效果。楊華、馬鵬程[5]報道抗抑郁藥目前已聯合用于治療各種皮膚病，其中三環類和SSRIs應用最廣泛，臨床效果較好。

帕羅西汀監護要點:

1 治療前監護

臨床藥師在患者應用藥物之前，需監測患者的身體健康情況。詢問患者個人和家族史，了解用藥史和正在服用的藥物情況，藥物或食物過敏史，對患者的體重、血壓、血糖、 血脂、肝腎功能等做基線測定。以便于在應用藥物后作相應比較，也為評價藥物的療效和安全性做前期準備。

2 治療中監護

2.1 療效的監護：

抑郁癥的治療目標（1）提高臨床治愈率，盡可能減少致殘率和自殺率。（2）提高生活質量，讓患者回歸社會，恢復人的社會功能，不僅僅是改善癥狀。（3）降低復發風險率或完全杜絕復發。25至65歲的患者藥物治療的有效性好，耐受性也較好。但是18至24歲的患者抗抑郁藥導致的自殺風險高于25歲以上的患者。大于65歲的患者藥物治療起效較慢，效果較差。由于帕羅西汀起效時間需要2周，為了盡快改善癥狀，藥師可向醫師建議在治療初期可考慮合并應用鎮靜、催眠、抗焦慮的藥物，待癥狀緩解后再逐漸減停。

2.2 不良反應的監護：

帕羅西汀相對于經典的抗抑郁藥不良反應少且輕，但仍需警惕。（1）抗膽堿能作用：帕羅西汀在SSRIs中抗膽堿能作用相對較重，閉角型青光眼患者應慎用，出現尿潴留、麻痹性腸梗阻、頑固性便秘時應立即停藥并采取有效治療。特別是老年患者更應注意觀察。（2）胃腸道反應：由于人體胃腸道內的5-HT能神經分布廣泛，帕羅西汀引起的胃腸道反應發生率與服藥劑量和時間的不同有關，劑量大不良反應的發生率就高。多數情況下反應常呈一過性，特別是在治療早期容易發生。通過與食物同服和減少起始劑量可以減輕或避免發生，隨著治療時間的推移胃腸道反應會逐漸減輕或消失。當有嚴重癥狀時，可以合用米氮平或5-HT3拮抗劑（如昂丹司瓊）。胃腸道反應為帕羅西汀常見不良反應，藥師可提前告知患者或家屬可能出現的反應及應對措施。（3）對性功能的影響：以帕羅西汀為代表的選擇性5-HT再攝取抑制劑性功能障礙的發生率顯著高于其他類抗抑郁藥，如傳統的三環類、四環類抗抑郁藥，單胺氧化酶抑制劑以及新型的5-HT和NE再攝取抑制劑、DA和NE再攝取抑制劑、5-HT受體拮抗劑和5-HT再攝取抑制劑、選擇性NE再攝取抑制劑等。由于傳統文化的影響，多數患者不愿意反映這方面的問題，使得臨床報道的發生率要遠低于實際情況，有文獻報道發生率高達40%，嚴重影響了患者的生活質量和服藥依從性。帕羅西汀在所有的SSRIs中對男性和女性的性功能影響最為顯著，而且存在劑量依賴性，隨著治療周期的推移，癥狀并不減輕。當發生此反應時應適當調整劑量或換用其他較少引起此類反應的藥物或加用西地那非、曲唑酮、安非他酮等藥物有助于性功能障礙的緩解。藥師可告知患者及其家屬詳細記錄性功能變化和訴求，以便協助臨床醫師調整治療方案，提高依從性。（4）撤藥綜合征：突然停用帕羅西汀易致撤藥綜合征發生，尤其在撤藥后的2至3天時。患者可表現出平衡失調、步態異常、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、失眠、情緒低落、缺乏興趣、認知改變、肌肉疼痛等多種癥狀，持續1周后抑郁癥狀加重。如及時恢復用藥癥狀可能緩解，在實際工作中，要根據患者的服藥時間、劑量逐漸減量進行停藥，具體停藥方案以周為間隔逐漸減量，每周的日用劑量比上周的日用劑量減少10mg，每周減量1次。藥師應告誡患者切勿擅自突然停藥。

2.3 特殊人群的監護：

（1）妊娠期用藥：一項根據瑞典全國注冊登記資料進

行的臨床試驗顯示，在妊娠初期暴露于帕羅西汀的嬰兒中心血管畸形比例為2%。對于在服用帕羅西汀期間妊娠的婦女，應考慮該藥對胎兒可能造成的傷害，只有在衡量帕羅西汀治療受益大于潛在風險時方可繼續使用。（2）哺乳期用藥：產后是女性發生抑郁癥的高危期，正處于抑郁癥緩解期和有產后抑郁發作史的女性，建議慎重考慮停藥風險。因為人工喂養，既不影響嬰兒的發育，又可讓母親安心治療，恢復健康。（3）兒童青少年用藥：帕羅西汀片藥品說明書中明確規定不可用于年齡小于18歲的兒童和青少年。（4）老年用藥：老年患者使用帕羅西汀，可出現血漿濃度升高。服藥起始劑量可與成年人相同，并可根據患者反應，每周以10mg量遞增至最大劑量每日40mg。帕羅西汀具有一定的鎮靜作用，對伴有失眠的老年患者有一定的改善作用。

3 治療后的監護

自殺風險：約50%的抑郁癥患者曾有自殺念頭，因為抑郁癥是一種

較為嚴重的慢性疾病。藥師，醫師，護士及患者家屬應密切關注患者自殺的風險，患者自知力水平越高或對自身疾病了解越多，自殺風險可能增加，尤其是治療初期和藥物劑量增加期間。藥師應詳細了解并記錄患者既往是否有自殺未遂史，現在有否自殺意向，自殺工具的獲得性，患者家庭和社會支持情況等多方面因素，制定安全有效的預防措施。如住院治療、24小時看護、清除可能的自殺工具、心理干預等。

綜上所述，帕羅西汀作為SSRIs的代表藥物在治療抑郁癥，軀體疾病伴發抑郁狀態等疾病中療效確切。雖然帕羅西汀為新型抗抑郁藥物，與經典抗抑郁藥物相比不良反應少且輕，但抗膽堿能作用、胃腸道反應、性功能障礙、5-HT綜合征、撤藥綜合征、自殺風險及特殊人群中的藥學監護應引起臨床藥師的高度重視，保障臨床合理用藥。