《2020年COVID-19流行期間肝功能紊亂患者的管理：亞太地區立場聲明》摘譯

朱萌華譯， 何英利， 祁興順審校

1 北部戰區總醫院 消化內科， 沈陽 110840； 2 西安交通大學第一附屬醫院 感染科， 西安 710061

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)在全世界迅速蔓延。COVID-19患者常合并肝功能異常，表現為肝炎和/或膽汁淤積。考慮到肝功能紊亂對COVID-19患者的臨床意義，COVID-19流行期間肝功能紊亂亞太工作組系統評價了COVID-19流行期間存在肝功能紊亂或有發生肝功能紊亂風險患者臨床管理的相關文獻，并于2020年6月22日發表了《COVID-19流行期間肝功能紊亂患者的管理：亞太立場聲明》。本立場聲明具體討論了COVID-19伴肝功能紊亂患者的藥物治療以及COVID-19流行期間對慢性乙型/丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、肝硬化和肝移植患者的評估和管理，但不包括COVID-19患者的具體管理。本立場聲明根據GRADE系統評估證據質量，包括：A(高)、B(中)、C(低)；推薦強度分為：1(強)、2(弱)。在此，將主要推薦意見摘譯如下。

推薦意見：

1A：COVID-19伴有持續肝功能紊亂的患者應進行肝病的規范化檢查；檢查的選擇取決于肝損傷的臨床表現和類型，但至少應包括肝炎病毒血清學檢測。(證據質量：C；推薦強度：1)

1B：肝功能異常患者在應用未被臨床試驗認可的洛匹那韋-利托那韋、氯喹、羥氯喹和托珠單抗時應進行密切監測，最好在開展臨床試驗時進行監測。(證據質量：C；推薦強度：1)

1C：中-重度(即2～3級)肝損傷的COVID-19患者應停用未被臨床試驗認可的治療方案。(證據質量：C；推薦強度：1)

2A：臨床醫生應檢測COVID-19住院患者的肝功能。(證據質量：C；推薦強度：1)

2B：肝功能檢測的最佳間隔時間不確定；然而，對使用潛在肝毒性藥物和有基礎肝病的患者,每周監測兩次肝功能是合理的，對肝功能異常的患者應更頻繁監測。(證據質量：C；推薦強度：2)

3A：COVID-19伴肝功能紊亂的患者應篩查潛在病因，包括常見肝病(如病毒性肝炎)；尚無證據支持對肝功能正常的患者常規篩查慢性肝病。(證據質量：B；推薦強度：1)

3B：若COVID-19恢復后肝功能異常仍持續存在，才考慮篩查其他肝病病因。(證據質量：C；推薦強度：2)

4A：若全身應用糖皮質激素或其他強效免疫抑制劑(如托珠單抗)治療COVID-19≥7 d，推薦篩查HBsAg；已感染HBV的患者應啟動抗病毒治療，以避免HBV再激活和肝炎復發。(證據質量：B；推薦強度：1)

4B：診斷COVID-19時，若首次診斷乙型肝炎，應依據現有的國際指南啟動抗病毒治療。(證據質量：A；推薦強度：1)

4C：由于富馬酸替諾福韋酯或替諾福韋艾拉酚胺與洛匹那韋-利托那韋聯合應用可能會增加替諾福韋的血藥濃度，故二者聯用屬相對禁忌；若無恩替卡韋耐藥，在應用洛匹那韋-利托那韋期間，替諾福韋可暫時更換為恩替卡韋。(證據質量：B；推薦強度：1)

4D：COVID-19患病期間，請勿停止口服核苷類抗病毒治療，以避免HBV再激活和臨床復發的風險。(證據質量：B；推薦強度：1)

5A：禁忌將用于治療丙型肝炎的含蛋白酶抑制劑的直接抗病毒(direct-acting antiviral, DAA)方案與洛匹那韋-利托那韋聯合應用。(證據質量：A；推薦強度：1)

5B：除非存在藥物相互作用或患者病情危重，正在接受DAA治療的COVID-19患者應繼續接受治療。(證據質量：B；推薦強度：1)

5C：若DAA與COVID-19治療方案存在臨床顯著的藥物相互作用，DAA應推遲至COVID-19康復后應用。(證據質量：A；推薦強度：1)

5D：因缺乏相關數據，應密切監測COVID-19治療的新方法和DAA之間的藥物相互作用。(證據質量：C；推薦強度：1)

6A：對于患有COVID-19的NAFLD患者，尤其是伴有糖尿病的患者，需提高對不良臨床結局的認識。(證據質量：C；推薦強度：1)

6B：對于患有COVID-19的NAFLD患者，應監測和控制血壓、血糖。(證據質量：C；推薦強度：2)

7A：對于最需要監測肝細胞癌的患者(如肝硬化或肝細胞癌風險評分高的患者)，應優先安排資源，以繼續進行常規影像學監測(有或無腫瘤標志物)。(證據質量：B；推薦強度：1)

7B：對于肝細胞癌風險相對低的患者，若當地COVID-19疫情仍在持續，推遲3個月影像學監測是合理的，可能也是必要的。(證據質量：C；推薦強度：2)

8A：對于患有COVID-19的肝細胞癌患者，肝細胞癌治療應推遲至COVID-19康復后。(證據質量：C；推薦強度：2)

8B：對于患有COVID-19的肝細胞癌患者，當外科切除手術推遲時，可考慮行經肝動脈化療栓塞術、射頻消融術或全身化療作為過渡治療手段。(證據質量：C；推薦強度：2)

9A：對于無消化道出血史的患者，上消化道內鏡篩查靜脈曲張推遲至COVID-19得到控制后是合理的；若當地COVID-19疫情仍在持續，這可能也是必要的。(證據質量：C；推薦強度：1)

9B：無創監測手段(如Baveno-Ⅵ標準、血小板-肝臟硬度比、肝臟和脾臟硬度)可用于識別臨床有顯著靜脈曲張的高危患者。(證據質量：B；推薦強度：1)

9C：食管靜脈曲張破裂出血應進行內鏡下根治。(證據質量：A；推薦強度：1)

9D：若COVID-19疑診或確診病例需行急診或緊急上消化道內鏡檢查，診治應在有嚴格隔離防護措施的負壓室內進行，所有內鏡檢查人員應穿戴合適的個人防護裝備，包括N95口罩和防水防護服。(證據質量：B；推薦強度：1)

10A：減少每個時段前往移植門診進行評估的患者人數；僅評估可能需立即列入肝移植名單而獲益的肝細胞癌或MELD評分高的患者。(證據質量：C；推薦強度：1)

10B：多數移植中心應提供遠程醫療。(證據質量：C；推薦強度：2)

10C：明確告知并指導等待肝移植的患者在COVID-19流行期間保持安全距離，不要外出旅行。(證據質量：B；推薦強度：1)

10D：所有肝移植潛在供體(尸體捐獻者和活體捐獻者)和受體應接受SARS-CoV-2核酸檢測，只有供體和受體均陰性時才能進行移植。(證據質量：B；推薦強度：1)

11A：若移植后患者需接受COVID-19治療，應檢查所有藥物間相互作用。(證據質量：A；推薦強度：1)

11B：對于移植后無癥狀患者，無需減少免疫抑制劑或停用嗎替麥考酚酯。(證據質量：B；推薦強度：1)

11C：伴有COVID-19癥狀的患者及其護理人員不應至肝移植門診就診。(證據質量：B；推薦強度：1)

11D：所有移植后患者應避免不必要的門診就診；若當地COVID-19疫情仍在持續，推遲3個月的門診就診是合理的，可能也是必要的。(證據質量：B；推薦強度：1)

11E：向移植后患者強調熟知的預防措施：經常洗手、清潔經常接觸的物體表面、遠離大規模人群、遠離患病個體等。(證據質量：B；推薦強度：1)

12A：對于已知失代償期肝硬化患者，應結合基線肝功能、既往失代償事件、是否符合肝移植標準，根據具體情況決定是否給予重癥監護。(證據質量：C；推薦強度：2)

12B：COVID-19伴失代償期肝硬化的患者發生自發性細菌性腹膜炎時，應使用與COVID-19治療方案無藥物相互作用的廣譜抗菌藥物進行治療。(證據質量：C；推薦強度：2)