和溫療法治療慢性心力衰竭的研究進展

趙帥，王玉琦，劉志剛，劉曉程

中國醫學科學院 北京協和醫學院 泰達國際心血管病醫院心外科，天津300457

心力衰竭（以下簡稱心衰）是指心臟舒縮功能障礙、心室射血功能降低導致的臨床綜合征。全球約有37 000萬以上的心衰患者，我國心衰患者有1 370萬［1，2］。過去10 年來，心衰的治療如藥物治療、心室輔助裝置和心臟移植取得了重大進展，但其病死率和發病率仍然很高。熱療作為一種輔助治療方式在心衰治療中受到了重視，包括反復熱水浸泡、芬蘭桑拿浴和日本和溫療法，其中和溫療法對慢性心衰（CHF）患者有明顯效果［3］。和溫療法是日本學者Tei 于1989 年發明的一種熱療形式，2007 年命名為“Waon therapy”。在日語中，Waon 意為舒緩溫熱的恢復患者身體與精神狀態，簡稱“和溫療法”。該方式采用遠紅外干桑拿，患者在溫度均勻為60 ℃的房間里待15 min 使核心溫度升高1.0～1.2 ℃，然后室外用毯子保暖30 min。桑拿前后對患者進行稱重，喝水以補償出汗造成的體質量減輕［4］。在日本指南中，和溫療法被定為心衰治療的Ⅰ類推薦［5］。本文對近年來和溫療法治療CHF的研究進展進行綜述。

1 和溫療法對心衰患者的有效作用

1.1 和溫療法的急性血流動力學效應 Tei等［6］1995 年的一項研究發現，CHF 患者在桑拿治療15 min后，心率增加20 ～25次/min，收縮壓無明顯變化而舒張壓降低，治療后心排量指標升高，全身血管阻力明顯下降。Kihara 等［7］研究發現，CHF 患者桑拿后30 min 舒張壓較前明顯下降，二尖瓣舒張早期血流速度（E）和二尖瓣環舒張早期血流速度（E′）較前明顯增加，可以改善充血性心衰患者的急性左室舒張功能。以上研究表明，和溫療法可誘導體循環和肺循環的熱血管擴張，降低心臟前負荷和后負荷，改善CHF 患者的血流動力學和臨床癥狀。

1.2 重復和溫療法的慢性效應 Miyata 等［8］研究發現，對188 例輕中度CHF 患者和溫治療2 周后，血漿鈉尿肽（BNP）明顯降低，左室舒張末期直徑、左房內徑明顯下降，射血分數改善。一項Meta 分析顯示，每周5 次、持續2～4 周的和溫療法可顯著降低CHF患者BNP、心胸比，改善左室射血分數［9］。Soba‐jima等［10］研究發現，和溫療法治療心衰后，患者的通用健康調查SF36-QOL 評分顯著提高，生活質量明顯改善，NYHA 分級顯著降低。在反復桑拿的基礎上增加運動訓練，更能有效改善CHF 患者的心功能和運動能力［11］。除上述作用外，重復和溫療法還可以有效改善患者心理精神狀態，促進精神和身體放松，包括提高食欲、睡眠質量和總體幸福感。

Tei 等［5］研究發現，晚期重度心衰住院患者在和溫治療后，NYHA 分級、6 min 步行距離和心胸比顯著改善，血漿BNP 的變化雖未達到統計學意義但明顯降低。Miyamoto 等［12］發現，對晚期心衰患者和溫治療4 周后，血漿腎上腺素和去甲腎上腺素明顯降低，6 min步行距離顯著延長，左心室射血分數增加，生活質量改善。以上研究表明，和溫療法作為一種整體性溫熱緩解療法，對晚期心衰患者來說是一種舒適且安全的治療方法。

1.3 和溫療法的長期作用 和溫療法對CHF 患者短期的影響被證實安全且有效，但是患者出院后多大頻率的桑拿可保持其治療效果，停止桑拿后其有益效果能保持多長時間，這些問題目前還尚不清楚。Miyamoto 等［12］對重復和溫治療4 周后的15 例CHF 患者隨訪12 個月，發現有2 例死于心衰，其余的13例患者中桑拿浴減少了因心衰再入院的次數。Kihara 等［13］對出院后每周至少接受2 次和溫治療的CHF 患者隨訪5 年，總生存率為84.5%，和溫治療組有31%的患者因心衰再次住院或死于心臟病，對照組則為69%；Kaplan-Meier 分析表明和溫療法顯著降低了心臟事件的發生率，在60個月的隨訪中心臟事件的發生率減少了38%。以上研究表明，和溫療法可以減少患者再住院率及改善預后。

1.4 和溫療法的安全性 體溫過高可能導致心臟應激，通常是心臟病和心衰患者的禁忌。在目前報道的關于和溫療法的研究中，所有患者均安全完成了治療，沒有病情惡化或死亡等致命事件發生。然而，為了保證患者治療過程中的安全，一些研究把可能不適用于該療法的患者排除在外，包括嚴重（中度以上）瓣膜狹窄、發熱、糖尿病、有癥狀性肺部疾病史、3 個月內心肌梗死、植入心律轉復除顫器或起搏裝置、持續性室性心律失常史等［14］?；加谢顒有詡魅静　⒁装l生直立性低血壓的患者也被排除在外。

2 和溫療法治療慢性心衰的機制

2.1 降低心臟前后負荷 適當地進行溫水浴可以通過誘導體循環和肺動靜脈的血管擴張［6］，降低心臟前后負荷。熱效應導致靜脈擴張容量增加，降低前負荷。治療后舒張壓明顯降低，全身血管阻力明顯下降，有效減輕患者的后負荷。由此，和溫療法的有效性部分是通過減少心臟前后負荷發揮作用的。2.2 改善內皮功能 充血性心衰時血管內皮功能障礙主要是由于內皮一氧化氮合酶（eNOS）表達水平降低和一氧化氮（NO）生成減少所致。切應力是增加eNOS 活性和刺激eNOS 表達的重要因素。Ki‐hara 等［15］研究發現，對CHF 患者和溫治療2 周后，血流介導的舒張百分率（FMD%）較基線值顯著增加。在桑拿治療期間增加的血流量可以增加切應力，從而改善血管內皮功能。Ikeda 等［16］研究也發現，4 周的重復和溫治療通過增加心輸出量和血流量增加切應力，上調動脈eNOS mRNA、eNOS 蛋白表達和NO產生，從而改善內皮功能。

2.3 減少氧化應激 氧化應激是指抗氧化過程中活性氧（ROS）的過量產生。衰竭心肌中產生的ROS可以導致心衰的進展［17］。超氧化物歧化酶（SOD）是一種關鍵的抗氧化酶，熱休克蛋白（HSP）27 和32 可以降低氧化應激。Fujita 等［18］研究發現，采用4 周和溫治療的患者過氧化氫和BNP 濃度顯著降低，NO代謝物硝酸鹽和亞硝酸鹽增加。動物實驗發現，4周和溫治療后TO-2 型心肌病倉鼠的心臟4-羥基壬烯醛（4-HNE，一種氧化應激的標志物）免疫反應活性低于未治療組，錳超氧化物歧化酶（Mn-SOD）、HSP27 和32 的心臟表達明顯上調，表明和溫治療可降低衰竭心臟的氧化應激水平，從而改善心功能。

2.4 調節神經體液因素 自主神經系統通過控制交感神經和副交感神經活動來維持穩定的血流動力學。Kuwahata 等［19］研究表明，和溫療法抑制CHF 患者交感神經活動水平。同時神經體液檢測發現，治療組血漿去甲腎上腺素水平明顯下降。和溫治療通過增加心衰患者的副交感神經活性和降低交感神經活性，改善心功能。研究還發現，重復和溫治療可以減少CHF 患者的室性早搏和增加心率變異性，減少交感神經活動，改善室性心律失常［20］。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）和利鈉肽（NP）的激活在心衰的病理生理過程中起著核心作用。研究證明，重復和溫療法可以有效降低血漿BNP 和去甲腎上腺素水平［21］。2017 年進行的WA‐ON-CHF 研究發現，接受ACEI 或ARBs 治療的心衰患者BNP 水平在和溫治療后顯著降低，表明RAAS抑制劑聯合和溫治療對RAAS 系統有顯著作用，反映兩種治療方法對血管舒張作用的增強［22，23］。

綜上所述，和溫療法在改善CHF 患者血流動力學、內皮功能、心臟大小、心律失常、神經體液激素等方面已顯示出實質性的臨床益處。和溫療法作為一種新的心衰治療輔助方式，在未來可能顯示出廣闊的前景。但是其對CHF 患者的長期效果仍需要一個更長的隨訪時間，更多的隨機多中心研究以證實。