研究慢阻肺合并肺結核診斷治療

杜慧敏

（銀川市第二人民醫院呼吸與危重癥醫學科，寧夏 銀川 750000）

在肺部疾病中，慢性阻塞性肺疾病（COPD）及肺結核病都會對人類健康產生的惡劣影響。隨著我國老齡化社會的到來，染上COPD的人數將會增加。但是，由于缺乏認識，臨床診斷往往被診斷為一種單獨的疾病，導致病程惡化，造成嚴重的后果[1]。最近幾年，在研究肺結核治療領域的警察合并問題方面取得了重大進展，下文對這些內容進行綜述。

1 COPD合并肺結核病的發生機制

COPD患者易合并肺結核疾病一方面可能是老年人逐漸衰退的生理機能，給感染性疾病帶來可乘之機。若因為抽煙、肺損傷及其他菌感染導致等長期性咳嗽、咳痰，則可能因呼吸道的反復感染，導致出現長期低熱、消耗能量增加及生成減少。它的形成可能導致長期營養不良和蛋白質不足，從而降低機體的免疫力。另一方面，可能是許多COPD患者在氣喘、呼吸急促等疾病控制上使用激素、藥物較多，導致其體液免疫、細胞免疫的水平和反應能力都比較低，機體原有的結核病灶會更易復燃，也更容易受到其他結核分枝桿菌的再感染而誘發肺結核病。

沈蕓[2]等分析了118例慢阻肺合并肺結核病患者的免疫指標，發現其免疫細胞的表達水平下降,CD4+、CD4+/CD8+等自然殺傷因子的反應水平也下降，這與一般健康人的反應水平存在統計學差異。在CD8+水平上，慢阻肺合并肺結核病組較健康人有更高的反應水平(P＜0.01)，其IgM、IgGJgA抗體的表達水平則更低(P＜0. 05)。Cao[3]等為了研究這兩種疾病共同發生的機制，檢測了慢阻肺合并肺結核病患者的痰液、血清等分泌物的IL-27濃度水平，發現IL-27濃度與慢阻肺、肺結核病發病存在關聯,IL-27能夠經由PI3KAkt信號通路誘導上皮細胞表達基質細胞源性因子。

2 COPD合并肺結核病的診斷

2.1 癥狀診斷

COPD患者的特征性呼吸道癥狀包括咳嗽、咳痰、氣急等，結核癥患者的特征性癥狀則除了一般呼吸道癥狀外，還包括發熱、盜汗、乏力等中毒性癥狀。若COPD患者因為舊有結核灶“復燃”或新感染結核分枝桿菌，成為COPD合并肺結核病患者，其咳嗽、咳痰等癥狀往往會有很大程度的加重，結核病中毒癥狀常常不明顯，這使得其臨床診斷存在一點難度。部分出現上述癥狀的患者在服用一般的抗生素、化痰平喘藥物后，病情癥狀會有暫時緩解，但為受到針對性治療的肺結核菌仍在患者肺部肆虐，加劇了臨床醫師的診斷治療難度。

2.2 影像學診斷

COPD合并肺結核病患者盡管與其他繼發肺部感染都更易出現肺部兩葉受累，但其特點是在下葉基底段病變惡化較少，也更容易有肺部多形態病灶，包括肺孔洞、胸腔積液、胸膜變化、膈膜黏連、病灶鈣化等。

2.3 實驗室檢査

COPD合并肺結核病患者在實驗室檢查上，結核相關檢驗可能會出現假陰性，例如檢測患者結核菌素、結核抗體時會出現低陽性情況，痰涂片抗酸染色則較容易檢測到結核菌。因此，在老年COPD患者疑似并發肺結核病時，單靠結核菌素或結核抗體試驗陰性，并不能排除其患有肺結核病，需要對其病情做進一步觀察，還需要多次檢驗樣痰，做抗酸染色查菌。有必要還可以做纖維支氣管鏡檢，取氣管鏡灌洗、肺組織穿刺等有創取樣得到的樣本做檢査，保障診斷精確率。

Ghimire[5]等通過單COPD患者與COPD合并肺結核病患者的對比研究，發現合并患者往往存在更高水平的C-反應蛋白表達，其血清檢測中的白蛋白、鐵、轉鐵蛋白等的水平則更低（P＜0.05）。往往難以從COPD患者的臨床表現、影像學等直接診斷其是否并發肺結核，在實驗室檢查上也需要以多次送樣的抗酸檢測陽性為確診特征。因此，在發現COPD患者有咳嗽、咳痰癥狀加重，或影像學病灶病變進展,且常規抗炎治療2周后未發生明顯好轉，則需要多送痰樣進行抗酸染色找菌，從而及時給予患者明確的診斷和有針對性的治療。

3 COPD合并肺結核病的治療及預后

3.1 COPD合并肺結核病的治療

對于患COPD合并肺結核的老年人，治療應與綜合治療相結合，從而對炎癥、痙攣、咳嗽咳痰、肺結核等癥狀進行綜合防治。還需要加強對營養的支持，并在必要時適當使用諸如乳腺肽之類的免疫添加劑，提高患者的免疫力，從而促進其病情的改善及疾病的轉歸。榮利萍[6]等在治療COPD合并肺結核病患者上采取氨漠索加異煙麟的霧化吸入治療，取得了較好的效果。其中氨漠索能夠調節機體順暢的分泌黏液，改進肺泡細胞及物質合成的活性，還能夠提升氣道纖毛運動水平，從而稀釋痰液，使其更易排出。具有改善通氣、降低炎癥反應、改進呼吸道運行的作用。霧化吸入異煙麟能夠獲得局部的高藥物濃度,從而更好的殺滅局部病菌。

在抗結核治療時應當優先選則不良反應更小的殺菌藥物，并結合身體機能調控治療、患者藥敏情況、過往疾病用藥史等內容。通過讓患者吸入糖皮質激素的治療方式，降低了整體機體的不良反應，值得一定的醫療推廣。尹洪云[1]等在治療COPD合并肺結核老年患者時，利用3Am(Lfx)HREZ/5HRE方案對肺結核病復發的患 者進行抗結核治療,還給體質差、肝腎不耐受者進行個性化抗結核治療方案設計，在藥物劑量選擇上也依據患者情況進行了改變。這樣個性化、專業化醫療的方式，不僅讓患者有了更好的治療體驗，也讓患者疾病癥狀改善的速度有了很大提升。

3.2 COPD合并肺結核病的預后

對COPD合并肺 結核病患者進行抗結核治療時，往往更容易出現不良反應和痰涂片轉陰，難治愈，病死率高。這些治療特點一方面可能是因為COPD合并肺結核病患者往往是身體機能更差的老年人，他們在長期患病時更容易喪失治療信心，在依照醫生囑咐進行服藥上也更容易出現間斷，甚至中斷用藥，給治療工作帶來不利影響。因此，加強對老年COPD合并肺結核病患者的治療監管,甚至在條件允許時可以在治療過程進行全程督導，從而保障患者能夠及時科學的服藥。臨床醫師應加強老年COPD患者的結核病篩査，對于確診者結合其具體情況制定有效的個性化抗結核治療方案。