1例舒血寧引起靜脈炎遲發(fā)血管神經(jīng)性水腫的護理體會

張曰紅，張婷婷

（江蘇省昆山市第六人民醫(yī)院1.輸液室；2.骨科病區(qū)，江蘇 蘇州 215321）

1 臨床資料

患者，男，21歲，因“摔傷致右髖部腫痛伴活動受限兩小時”于2018.07.14入院，既往體健，無過敏史。入院后予靜滴甘露醇、舒血寧20 ml+0.9%生理鹽水250 ml、鹽酸丙帕他莫。患者于07.18在腰硬聯(lián)合麻醉下行右股骨粗隆間骨折閉合復位內固定術，術后繼續(xù)予甘露醇、舒血寧、注射用鹽酸丙帕他莫、羅氏芬等消腫止痛抗感染治療，7.21號開始只有一組舒血寧繼續(xù)輸液。患者依從性差，術后飲食不規(guī)律，每日進食較少，飲水＜400 ml/天，尿量正常。輸液工具選擇為BG公司的24G留置針，康康公司一次性輸液器（普通），雙側前臂交替留置。

2 護 理

2.1 靜脈炎護理

患者于7.30號左側手臂留置針輸注舒血寧后雙上肢出現(xiàn)三條紅線觸之有痛感，判斷其靜脈炎Ⅱ級[2]，立即指導其抬高雙上肢，給予25%硫酸鎂濕敷穿刺點上方，每2小時濕敷30分鐘，濕敷3次，后靜脈炎癥狀稍有好轉。第二天醫(yī)囑仍予輸注舒血寧，后雙上臂再次出現(xiàn)靜脈炎Ⅲ級，醫(yī)囑予停舒血寧。予抬高雙上肢，25%硫酸鎂濕敷每2小時濕敷30分鐘，每天濕敷3次，癥狀未見好轉，繼續(xù)給予以上措施。08.04患者雙上肢靜脈炎Ⅰ級。雙上肢呈現(xiàn)局限性水腫樣改變，患者訴有痛感。

2.2 局限性水腫護理

評估：根據(jù)臨床資料，評估患者雙上肢水腫情況、患者營養(yǎng)狀況、患者和家屬配合度。①雙上肢水腫范圍腕關節(jié)上10 cm肘關節(jié)下，呈凹陷性水腫，有痛感。左側上肢腫脹較明顯，腫脹最高點測臂圍30 cm；右上肢腫脹最高點測臂圍29 cm，為局部水腫癥狀。②患者營養(yǎng)狀況，食欲不佳且飲食量少，體重較入院時減少2.75 kg。③患者及家屬配合度，患者配合醫(yī)生治療積極性不高，心情低落，對愈后持悲觀心態(tài)，患者家屬能積極配合醫(yī)生治療。

遲發(fā)性水腫原因查找：①藥物成分，舒血寧注射液是銀杏葉或銀杏葉提取物經(jīng)加工制成的滅菌水溶液，其主要功效為擴張血管改善微循環(huán)。隨著舒血寧注射液在臨床的廣泛使用，其不良反應也呈上升趨勢，國家藥品不良反應年度監(jiān)測報告顯示在不良反應報道的中藥注射劑中舒血寧注射液的不良反應發(fā)生率連續(xù)3年排名前十（2013-2015），2016年達到第5位[3]。②藥物稀釋液選擇，毛柳英等研究發(fā)現(xiàn)中成藥物舒血寧稀釋在5%葡萄糖水中發(fā)生不良反應少于在0.9%生理鹽水中[4]。我院使用舒血寧20 ml+0.9%生理鹽水250 ml，舒血寧注射劑使用濃度最大量和生理鹽水。③血管發(fā)生靜脈炎后，血管內皮細胞存易損傷，且患者營養(yǎng)攝入不均衡，心情低落等因素易致血管內皮細胞修復功能不高，故血管通透性變差，舒血寧注射液滲入皮下，局部藥物濃度過高，易造成局部過敏癥狀出現(xiàn)。④遲發(fā)性過敏，血管神經(jīng)性水腫在臨床中較少見，此例患者早期臨床癥狀靜脈炎，血管神經(jīng)性水腫癥狀出現(xiàn)較晚大約3天后，屬于遲發(fā)型過敏。費俊嚴在藥物遲發(fā)過敏反應二例中記錄舒血寧有遲發(fā)過敏情況[5]。

處理措施，查閱資料顯示為舒血寧引起過敏癥狀中的血管神經(jīng)性水腫。①藥物治療：予75%酒精60 ml+地塞米松5 mg濕敷每2小時濕敷30分鐘。選用75%酒精，其消毒防腐、局部麻醉及止痛、擴張血管、促進血液循環(huán)的作用，改善血管內皮細胞功能，降低神經(jīng)末梢敏感性，從而減輕疼痛[6]。而地塞米松為腎上腺皮質類激素，具有抗過敏作用，對細菌、化學刺激和各種物理刺激所引起的炎癥有明顯的抑制作用，能減輕炎癥早期所引起滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸潤及吞噬反應，改善紅、腫、熱、痛等反應[7]。②心理疏導：與患者媽媽給予患者做心理疏導，并請床位醫(yī)生參與講解疾病的康復，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合護理人員完成消腫治療。③飲食指導：囑患者合理飲食，注意高蛋白、優(yōu)質蛋白、高纖維蔬菜營養(yǎng)攝入，囑其多飲水，飲水量在1500 ml左右，④運動指導：握拳運動-握拳停留3～5 S，后張開伸直5指，放松休息5秒后重復以上動作，每次10～15分鐘，每天早中晚各2次；予抬高雙上肢。

癥狀轉歸，08-05患者雙上肢靜脈炎Ⅱ級，水腫較前好轉，患者主訴疼感明顯減輕，左上肢測臂圍28.5 cm，右上肢測臂圍28 cm，繼續(xù)濕敷、抬高雙上肢及握拳運動。08-06患者雙上肢靜脈條索狀消失，基本無水腫，左上肢測量肘窩正中下6 cm臂圍27.5 cm，右上肢測量肘窩正中下6 cm臂圍28 cm，治療效果為治愈[8]，予出院。出院指導其合理飲食，注意觀察雙上肢是否有靜脈發(fā)紅情況及水腫情況，肢體功能鍛煉。

2.3 院外隨訪

對該患者進行隨訪時間一周，電話訪視，患者一周內無靜脈炎發(fā)生，無肢體水腫，無其它過敏情況發(fā)生。患者心理狀態(tài)良好，積極進行康復訓練，飲食規(guī)律。

3 護理體會

本案例患者使用同一批號的舒血寧17天后雙上肢穿刺點上方都發(fā)生靜脈炎，靜脈炎發(fā)生與長期輸液造成血管內皮損傷有關，而靜脈炎可加重血管內皮損傷。血管內皮損傷后，舒血寧滲入皮下組織，易造成皮下組織過敏，引起毛細血管神經(jīng)性水腫。在臨床處理過程中，一般會先處理首發(fā)的靜脈炎，故易忽略遲發(fā)的過敏反應-血管神經(jīng)性水腫。臨床醫(yī)護人員一定要掌握中成藥物使用的最大劑量及所需稀釋液的種類，在使用舒血寧注射液時，嚴格按說明書以5%葡萄糖水充分稀釋藥液，以每小時40滴/分鐘的速度緩慢滴注，使用精密輸液器減少可能因雜質帶來的不良反。對于特殊情況的靜脈炎如多發(fā)，及時分析原因，給予有效處理。對于舒血寧引起的血管神經(jīng)性水腫，75%酒精60 ml+地塞米松5 mg濕敷優(yōu)于25%硫酸鎂濕敷。

4 小 結

對于臨床使用中成藥后發(fā)生的不良反應，可由藥物直接或間接引起的局部或全身性血管神經(jīng)性水腫，其中中成藥物注射劑較其他劑型更易引起血管神經(jīng)性水腫[9]，而對于輸液中多處穿刺點上方發(fā)生靜脈炎及局部水腫時，應高度重視提高警惕，早發(fā)現(xiàn)，早處理，必要時尋求團隊協(xié)作，保證患者早康復。而及時有效的處置，能有效改善血管神經(jīng)性水腫的預后，減輕患者痛苦，增加患者舒適度。