混合型肝細胞-膽管細胞癌臨床診斷及預后分析

斯琴塔娜 王黎明 吳健雄

（國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院，北京 100021）

1 背景介紹

混合型肝細胞-膽管細胞癌是一種罕見的肝臟原發惡性腫瘤，約占所有手術切除的原發性肝臟惡性腫瘤患者的1.0%～4.7%，約占全部肝臟原發惡性腫瘤的0.4%～14.2%[1]。cHCC-CC同時具有肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）和肝內膽管癌（intrahepatic cholangio carcinoma，ICC）的分子生物學及組織學分化特征。據報道，cHCC-CC與HCC和ICC相比，具有更強的侵襲性行為和更差的預后。目前外科手段仍然是主要的治療方式[2]。1949年ALLEN and LISA首次將cHCC-CC分為三種不同的亞型[3]：①雙癌型（A型），即形態學上是兩個分離的分別有HCC和ICC組織成分的腫塊；②組合型（B型），即同一個腫瘤中有HCC和ICC兩種成分，但是其界限分明；③混合型（C型），一個腫瘤中包含HCC和ICC 兩種成分且沒有明確的界限。1985年，GOODMAN Z D等[4]修改了分類，分為：cHCC-CC沖突型（I型）、過渡型（II型）和混雜型（III型）。2010年，第四版世界衛生組織（WHO）肝癌組織學分類將cHCC-CC分類定義為兩種類型：經典型和干細胞特征型，后者又分為典型的、中間細胞型和膽管細胞亞型。本研究主要是綜述cHCC-CC患者病理起源、診斷、治療及預后相關危險因素。

2 腫瘤起源

2.1 Allen and Lisa不同病理分型具有不同的分子特征

XUE R等[5]2019年在133例亞洲人多中心cHCCCC研究中，根據ALLEN and LISA分型，采用全外顯子組測序（WES），全基因組測序（WGS），結果發現在CHCCCC中出現TP53基因突變（49.2%）的頻率更高，HCC特征性突變基因CTNNB1和ICC特征性突變基因KRAS在CHCC-CC中卻顯著低表達（分別為6%和0%）。此外，XUE R等還發現一個新的潛在的與治療相關的位點基因PTMS-AP1G1，在所有cHCC-CC的病人中占11.7%。通過對cHCC-CC進行RNA測序，發現組合型cHCC-CC更像ICC，高表達ICC的特征性標記物如 KRT19和PRDM5 且有更多的上皮間充質轉變（EMT）；混合型cHCC-CC則更像HCC，高表達HCC相關的標記物例如AFP、GPC3、APOE，并且混合型cHCC-CC還會表達與肝功能及代謝相關的標記物。這些發現表明，不同的病理分型具有不同的分子學特征。

2.2 雙癌型cHCC-CC是單或多克隆起源，組合型cHCC-CC和混合型cHCC-CC為單克隆起源

關于cHCC-CC中的HCC和ICC成分是否是單一克隆起源仍然是長期以來存在爭議的問題。XUE R等發現雙癌型cHCC-CC是單克隆或多克隆起源，這就意味繼發性的腫塊既可以是肝內轉移也可是多個腫瘤同時出現。組合型cHCC-CC和混合型cHCC-CC通常表現出單一克隆的特征，但是有多變的腫瘤內異質性；雖然存在腫瘤內異質性，但是同一病例的HCC成分和ICC成分具有大多數相同的基因組和轉錄組特征。在細胞簇集分析中，組合型cHCC-CC病例的HCC成分未聚類為經典HCC亞群；組合型cHCC-CC病例的ICC成分未聚類為經典的ICC亞群；相反，大多數HCC-ICC細胞聚集在一起。這一結果可能提示，組合型cHCC-CC病例中的HCC和ICC成分與傳統的HCC和ICC并不相同。

2.3 壞死性凋亡的免疫微環境決定肝細胞分化為ICC成 分

決定HCC和ICC表型的因素仍有待探索。cHCC-CC表現出的高度可塑性和高度干細胞特征，可以引入一個最近新出現的概念：具有相同分子特征的肝細胞在肝臟微環境的作用下可以分化為不同譜系，并且肝臟微環境可以決定肝細胞的腫瘤發生[6]，SEEHAWER等[7]通過分別構建肝臟壞死性凋亡的小鼠模型和肝臟程序性凋亡的小鼠模型后發現，當肝臟細胞遭受壞死性凋亡的免疫微環境時，壞死性凋亡肝細胞會促使免疫細胞釋放特定的細胞因子，從而更可能促使肝細胞分化為ICC；表觀遺傳調控中起關鍵作用的細胞因子包括肝細胞內的Tbx3和鋅指蛋白5（Prdm5）的表達。壞死性凋亡是非酒精性脂肪性肝炎、藥物相關肝炎的發病機制。相反，肝臟損傷導致的細胞程序性凋亡的免疫微環境則會顯著轉化肝細胞為HCC，cHCCICC細胞是具有高度可塑性的細胞，這使人聯想到肝臟免疫微環境是否能夠對cHCC-CC的腫瘤發生、起源、分型產生一定的影響，但這還有待去探索。

2.4 cHCC-ICC起源是肝祖細胞

目前另一種廣泛接受的觀點是：cHCC-CC起源于肝祖細胞。大多數研究從肝細胞、膽管細胞和祖細胞標志物的免疫組化分析中推論出這一結論。比如ZHANG F等[8]對12例cHCC-CC患者檢測肝細胞（Hepatocyte）、膽 管 細 胞 角 蛋 白（CK7，CK19）、肝 祖 細 胞（ov6）、造血 干細胞（c-kit，CD34），以 及CD45和嗜 鉻 粒 蛋白A（chromogranin-A）標記物。結果表明，cHCC-CC具有相同的肝祖細胞來源。AKIBA J等[9]對膽道標志物（CK7、CK19、EMA）、肝細胞石蠟（hepPar-1）、肝祖細胞標志物（CD56、c-kit）進行免疫組化分析，也得到了同樣的結論。

3 診斷

由于cHCC-CC影像學特征的異質性，術前診斷困難。因此cHCC-CC病例誤診率非常高，使得cHCC-CC不能得到標準化治療，我們從臨床特點、影像學、病理方面總結以下診斷特征。

3.1 臨床特點

cHCC-CC是一種乏血管性原發性肝癌，血清甲胎蛋白（AFP）明顯升高，區域淋巴轉移高達42%[10]，組織學分化程度更高、男性患病率更高、血清膽紅素和堿性磷酸酶（ALP）水平更低[11]。cHCC- CC中檢測到的乙肝表面抗原陽性率為75%，AFP升高率為61.5%，與HCC比較接近。cHCC-CC中肝硬化的發生率介于HCC和CC之間[12]。有學者[13]發現cHCC-CC門脈侵犯、肝實質侵犯、衛星灶形成等侵犯特征與HCC相似。cHCC-CC的乏血管特征和局部淋巴結轉移特征與ICC相似。

3.2 影像學檢查

增強CT表現不一：①快進快出型；②慢進慢出型；③此起彼伏型。可以預測cHCC-ICC的主導成分，可以優化cHCC-ICC患者的治療策略。特異性為33%～100%。

核磁共振表現為：T1像為低信號；T2像通常為中到高信號、中心有或無低密度影；在動態成像中，CAMPOS R[14]認為早期環狀強化伴中央漸進性強化，或特異性早期強化伴部分洗脫。肝臟成像報告和數據系統（Li-RADS），它提供了一種基于 MRI 和 CT 成像報告所有肝臟病變的標準化方法。這個系統是為了從影像學上標準化診斷 HCC 開發的。病變標記的數目增加，表示病變是 HCC 的可能性增加，從 0%的 LR-1 到 100% 的 LR-5。非 HCC 的肝內惡性腫瘤被標記為 LR-M。隨后的分析支持該系統區分 HCC 和 cHCC-CC。根據 Li-RADS 標準，絕大多數cHCCCC的增強MRI表現為LR-M（肝臟影像報告和數據系統中非 HCC 的肝內惡性腫瘤）模式，并且相比那些影像學表現為LR4/5的病例容易更早出現復發。

有一項多中心研究比較了超聲造影（CEUS）、CT、MRI診斷cHCC-CC的誤診率，結果發現CEUS誤診率是最高的，但是檢出率也是最高的。有研究逐漸報道出cHCC-CC的一些特點：動脈期環狀增強、早期或明顯的洗脫、晚期CEUS與CT/MRI表現的差異。有作者[15]發現CT、MRI延遲像上沒有洗脫，會誤導人們以為腫瘤不是惡性的，這也是cHCC-CC的特征；LI-RADS 系統可以降低這個誤診風險，因為LI-RADS不管延遲像，只要腫瘤出現CT/MRI上的動脈期邊緣強化就會將腫瘤鑒定為 LR-M。晚期CEUS與CT/MRI表現存在差異，尤其是在CEUS中見到洗脫，在CT和MRI上見不到，由于這種現象是不會在HCC中出現的，所以可以作為特征性的診斷要點。cHCC-CC一定是多種影像學手段共同鑒別才能降低誤診率。有些作者認為[16]術前可以根據腫瘤標志物升高（AFP或CA19-9）與超聲造影或CT影像學結果不一致，來懷疑是否可能診斷為cHCC-CC。

3.3 病理方面

HE：染色鏡下顯示腺管樣排列的ICC 和呈粗梁狀及假腺樣排列的HCC兩種成分混和存在。并且可見移行過渡區域。其中 HCC區域可呈梁索狀、腺泡樣、假腺管樣或實體狀排列，并可見膽小管形成 。在CC區域表現為異型腺體呈腺管樣或條索狀在纖維間質中浸潤性分布，癌細胞胞質淡染并可產生黏液。在移行過渡區域可見體積相對較小、卵圓形的癌細胞，細胞核深染且核質比大，呈實性巢狀、小梁狀或帶狀排列。

免疫組化：KIM K等[17]發現cHCC-CC的組織學特征介于HCC和CC之間，絕大多數均表達CC免疫組化標志物（CK7或CKl9）和（或）HCC免疫組化標志物（AFP或肝細胞）。進一步行免疫組化染色發現HCC成分中肝細胞、pCEA、GPC23均陽性，在CC成分中則可見CDl0、EMA、CK7、CK8、CKl9均陽性。目前的研究仍不能說明哪些成分在cHCC-CC的預后中發揮更重要的作用，以及這些成分的數量是否會影響cHCC-CC的復發和生存仍不明確。有學者[18]將24例cHCC-CC患者分為兩組：A組干細胞特征小于5%，B組干細胞特征大于5%。結果A組術后總生存率優于B組。這些結果提示cHCC-CC中不同成分的比例可能是影響預后的重要因素。

4 治療

現在的共識，包括2018年一篇meta分析認為，精準肝癌切除是首選治療方式，5年總生存率（OS）為23.1%～54.1%。肝移植對于cHCC-CC的結果目前一致認為不是很理想，與HCC相比，cHCC-CC肝移植后的預后更差。依然有一些研究報告了在cHCC-CC患者接受移植的良好結果。WAKIZAKA K等[19]的研究表明，移植的cHCC-CC患者比切除的患者5年OS更高（41.1% vs. 28.1%，P=0.039），另一項研究亦得出相同的結論。然而，在兩項研究中，接受肝移植的cHCC-CC患者的5年OS仍遠低于接受肝移植的HCC患者。

有個案報道通過術后輔助化療和放療治療cHCC-CC區域淋巴結轉移患者術后42個月無病生存。該病例提示使用綜合治療模式治療cHCC-CC可改善預后。cHCC-CC合并淋巴結轉移患者術后口服氟尿嘧啶、阿霉素和順鉑系統化療能有效抑制cHCC-CC術后的進展。

在不可切除肝癌的患者中，目前靶向治療是一線用藥；包括PD-1抑制劑的免疫治療藥納武單抗是二線治療；臨床上也會將其用于cHCC-CC治療中，但是，它們的療效是有限的，目前提出了一些更有效的方案。包括索拉菲尼與FOLFOX（奧沙利鉑，亞葉酸鈣，氟尿嘧啶）聯合，索拉菲尼-瑞格菲尼序貫治療，免疫抑制劑阿特珠單抗聯合VEGF抑制劑貝伐單抗應用于進展期肝癌；索拉菲尼聯合肝動脈化療栓塞術，均取得了很好的療效。尤其是免疫抑制劑與靶向治療的聯合應用，兩者聯合應用在腎癌/黑色素瘤及非小細胞肺癌中獲得較好結果[20]。目前沒有其在混合型肝癌中的研究成果，但可以研究其用于cHCC-CC治療中；另一項研究結果顯示CTLA-4單抗聯合放化療治療32例HCC患者后肝癌患者平均總生存期超過1年，其治療過程中未見明顯不良反應。研究認為此項聯合可以運用與進展期cHCC-CC患者中，以期延長患者生存時間。

5 預后及預后高危因素

大多數研究表明cHCC-CC的預后是嚴峻的，術后5年OS為25.1%，術后5年DFS為22.6%。在一篇對比HCC、ICC、cHCC-CC的文獻中指出，cHCC-CC組血管浸潤及淋巴結轉移較HCC組多見，cHCC-CC的5年OS顯著低于HCC，與ICC相比無顯著差異，DFS顯著低于HCC和ICC[21]。 CEA水平升高在單因素及多因素分析中被認為是獨立危險因素。對于年齡因素，文獻指出，年齡大于60歲和年齡小于60歲的患者術后OS相比沒有差異，因此支持老年人更能從手術治療中獲益。對于肝硬化因素，ZHOU Y等[22]在152例混合癌的研究中發現，與非肝硬化患者相比，肝硬化組5年總生存率明顯低于非肝硬化組，多因素分析表明，肝硬化是總生存率低的獨立預后因素。血管浸潤、淋巴轉移、衛星灶已經被報道為OS和DFS預后危險因素。一些研究根據cHCC-CC影像學特征將其分為HCC模式及ICC模式，結果發現其預后沒有顯著差異。研究還報道了病理是HCC成分＞50%和ICC成分＞50%的預后模式，發現預后也沒有顯著差異。

此外，巢蛋白（Nestin）有望成為診斷cHCC-ICC的標記物并且預測預后。小鼠模型研究中強調P53基因可以通過抑制Nestin轉錄來限制肝臟細胞的可塑性及腫瘤發生。Nestin是雙能祖卵圓細胞的標記物，XUE R等因此推測Nestin 可能與cHCC-CC細胞的高度可塑性有關，并做了免疫組化研究。其結果發現，cHCC-CC會顯著高表達Nestin，并且 Nestin預示著較差的預后。TP53基因突變在cHCC-CC高頻率出現，ZUCMAN-ROSSI[23]在研究神經內分泌腫瘤時發現，TP53與RB1的雙敲除會使得腎腺癌小鼠會出現譜系轉移，轉化為神經內分泌癌細胞與腺癌細胞共存的狀態，這樣使得腎腺癌細胞具有神經內分泌腫瘤的特點，預后更差且更容易發生淋巴結轉移及遠處轉移。結合XUE R研究中指出cHCC-CC細胞是高度可塑的，具有干細胞特征，推測：是否可以用譜系轉移來解釋cHCCCC同時具有ICC和HCC兩種癌的臨床及病理特征，以及在靶向治療時細胞的耐藥是否也與譜系轉移有關，這些都有待更進一步的探討。

6 利益沖突

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