組織學特征對肝硬化臨床終點事件的預測

張夢陽，孫亞朦

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 肝病中心，北京 100050

有效的病因治療可以降低肝硬化臨床終點事件(包括肝硬化失代償事件、肝細胞癌、肝病相關(guān)死亡)的發(fā)生，準確預測臨床終點事件并加強干預對延緩疾病進展有重要意義。目前可根據(jù)肝硬化臨床表現(xiàn)(食管胃底靜脈曲張、腹水、出血)、肝臟功能指標(如Child-Pugh及MELD評分)、肝靜脈壓力梯度(hepatic vein pressure gradient，HVPG)、肝臟病理等評價肝硬化嚴重程度及臨床干預的效果，并對肝硬化臨床終點事件作出預測[1]。

在上述評價方法中，肝組織活檢一直被認為是診斷肝硬化的“金標準”，通過觀察肝組織結(jié)構(gòu)改變，判斷疾病嚴重程度、治療效果并預測長期預后。目前已經(jīng)建立的肝硬化病理評價體系在肝硬化診斷及預后中發(fā)揮著重要作用；此外，多種肝硬化的病理特征對預后亦有預測價值。本文從現(xiàn)有組織學評價體系，以及組織學參數(shù)兩方面總結(jié)組織學在評價肝硬化進程及預后中的應用，同時對治療后的組織病理特點預測臨床終點事件提出展望。

1 現(xiàn)有組織學分級分期評價體系對肝硬化臨床終點事件有明確的預測價值

慢性肝病的組織學評價體系主要包括肝臟組織學活動度及纖維化分期。前者主要涉及到肝組織內(nèi)炎癥及壞死相關(guān)參數(shù)，可反映疾病的活動性。Rodríguez-Díaz等[2]對282例病毒性肝炎相關(guān)肝硬化患者進行平均15年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，應用METAVIR炎癥評分系統(tǒng)，基線病理中的中-重度壞死與該人群中肝細胞癌的發(fā)生密切相關(guān)。但目前尚未有研究證實肝臟組織學活動度與其他終點事件的關(guān)系。

相比肝臟組織學活動度，肝硬化病理亞分期在評價肝硬化中更具價值。Laennec分期是目前最常用的肝硬化病理評價體系，基于纖維間隔寬度及肝硬化結(jié)節(jié)大小，將METAVIR 4期(肝硬化)進一步分為4a、4b(至少具有2個寬間隔)、4c期(至少具有1個大寬間隔或多個小結(jié)節(jié))，其中寬間隔及大寬間隔定義為間隔寬度等于或大于結(jié)節(jié)直徑。研究[3-5]表明，Laennec分期與肝硬化臨床分期、肝功能評分、HVPG均呈正相關(guān)。除上述間接證據(jù)外，還有研究直接證明Laennec分期可預測臨床終點事件。Kim等[6]通過對175例多病因所致肝硬化的患者中發(fā)現(xiàn)，Laennec 4b-4c患者發(fā)生肝臟相關(guān)終點事件(liver-related events，LRE)(失代償事件、肝癌、肝病相關(guān)死亡)的可能性顯著高于METAVIR 3及Laennec 4a。LRE的累計發(fā)生率與Laennec分期呈正相關(guān)。Laennec 4b、4c可作為LRE的獨立預測因素，其風險比(HR)值分別為6.158、8.945。此外，在一項關(guān)于HBV相關(guān)肝細胞癌患者的研究[7]中，Laennec 4c是術(shù)后肝細胞癌晚期復發(fā)(≥1年)的唯一獨立預測因素，HR值達5.426。因此，Laennec分期對肝硬化臨床終點事件的預測作用已較明確。

2 除分期分級外，多個組織學特征對肝硬化臨床終點事件具有預測價值

除正常小葉結(jié)構(gòu)消失、假小葉形成外，多個組織學信息可反映肝硬化的異質(zhì)性，其中部分組織學特征可進行半定量/定量分析，更便于評價肝硬化的進程與預后。

2.1 纖維間隔及竇周纖維化可預測肝硬化臨床終點事件 根據(jù)分布部位可將肝臟中膠原纖維分為匯管區(qū)纖維、竇周纖維及纖維間隔，其中竇周纖維及纖維間隔均具有預測終點事件的潛能。

纖維間隔是肝硬化發(fā)生發(fā)展過程中的重要組織學特點，除作為評價Laennec分期重要組成部分外，單獨評價間隔寬度對肝硬化預后也有重要提示意義，其優(yōu)勢在于可動態(tài)反應纖維化變化，且易于定量。Nagula等[8]以0.2 mm、0.4 mm為界將間隔分為三個等級，發(fā)現(xiàn)間隔寬度與HVPG成正相關(guān)，且為臨床顯著門靜脈高壓(clinically significant portal hypertension，CSPH)(HVPG≥10 mm Hg)的獨立危險因素，后者升高可預測肝硬化失代償、肝癌發(fā)生等臨床終點事件[9-10]。雖然目前尚未有文獻證明間隔寬度與肝硬化臨床終點事件直接相關(guān)，但以其為依據(jù)制定的Laennec分期具有良好診斷及預測能力，也間接證明間隔寬度在臨床終點事件預測中的意義。

竇周纖維化即Disse腔內(nèi)沉積的膠原組織，是導致肝內(nèi)血流阻力升高的重要原因之一[11]。Wu等[12]使用雙光子二次諧波技術(shù)對49例PBC患者肝穿刺標本進行纖維化定量分析，F(xiàn)ibrillar area>2.7%為食管胃底靜脈曲張的獨立預測因素，其中Fibrillar area主要包括分布于竇周及肝細胞周圍的纖維組織[13]。竇周纖維化是否可預測肝硬化終點事件還需研究進一步證實。

2.2 膠原全定量對肝硬化臨床終點事件具有較好的預測效能 除上述纖維形態(tài)特征，膠原的全定量分析可精細評價肝硬化，目前常用膠原全定量評價方法為膠原面積百分比(collagen proportional area,CPA)。Calvaruso等[14]發(fā)現(xiàn)在丙型肝炎患者中，CPA與HVPG有較強相關(guān)性，并將CPA診斷CSPH的界值定為12.5%。后有研究[15]表明，在移植后復發(fā)的丙型肝炎患者中CPA>6%高度提示遠期失代償事件發(fā)生，且預測效能高于HVPG≥6 mm Hg，直接證明了CPA可預測臨床終點。此外，一項納入69例多病因肝硬化患者的研究中，CPA>25.5%可預測基線及遠期失代償事件，其預測基線失代償事件的受試者工作特征曲線下面積達0.909[16]。除單時間點分析外，CPA作為全定量參數(shù)，更易反映膠原沉積的動態(tài)變化。在移植后復發(fā)的丙型肝炎患者中CPA的增長速率比Ishak纖維化分期變化更能預測失代償事件的發(fā)生[17]。綜上，CPA因其全定量特性，對預測肝硬化預后具有獨到優(yōu)勢。但目前CPA多應用于科研，未廣泛在臨床實踐中普及推廣，日后應在多病因肝硬化人群中進一步分析CPA預測肝硬化臨床終點事件的效能及界值。

2.3 結(jié)節(jié)大小可預測肝硬化臨床終點事件 結(jié)節(jié)大小是參與構(gòu)建Laennec分期的病理參數(shù)，其預測終點事件的能力已被證實。此外，結(jié)節(jié)大小還可單獨作為肝硬化門靜脈高壓的獨立影響因素。Nagula等[8]根據(jù)結(jié)節(jié)直徑與肝穿標本寬度的相對大小，將肝硬化分為小結(jié)節(jié)、混合結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)肝硬化，發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)肝硬化是CSHP的獨立影響因素。后又有研究[18]證實小結(jié)節(jié)肝硬化是食管靜脈曲張的預測因素。

2.4 肝細胞病理特征在評價肝硬化預后中蘊含潛能 研究[19]表明，在肝硬化發(fā)生發(fā)展過程中，肝細胞體積逐漸增加。在肝臟灌注模型中增大的肝細胞可通過阻礙肝內(nèi)血流導致門靜脈高壓[20]，該結(jié)論在慢性肝病/肝硬化人群中得到驗證[21]。但目前尚缺乏肝細胞體積與臨床終點相關(guān)性的研究，其能否應用于預測預后還有待進一步挖掘。

除形態(tài)特征外，肝細胞的再生活性也具有提示肝硬化患者發(fā)生臨床終點事件的潛力。Donato等[22]在對208例代償期肝硬化患者的研究中，以增殖細胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)染色陽性率反映肝細胞再生活性，發(fā)現(xiàn)PCNA陽性率>2%為肝細胞癌的獨立危險因素，HR值達5.51，且累積生存率明顯低于PCNA陽性率≤2%的群體。Zhou等[23]通過對組蛋白乙?；旧栃月史从掣渭毎偕钚?，發(fā)現(xiàn)陽性率>70%提示肝功能受損重、死亡風險高，與前者結(jié)果一致。有研究者推測，隨著疾病進展，大量肝細胞損傷、壞死，啟動了更多處于分裂間期的肝細胞，從而表現(xiàn)為肝細胞再生活性升高[22]。未來，肝細胞再生活性預測肝硬化臨床終點事件還需要更多臨床研究驗證。

3 經(jīng)有效病因治療后的組織學特征對肝硬化臨床終點的預測價值有待明確

以上多數(shù)研究基于治療前患者，或忽略了病因治療對組織學的影響。隨著原發(fā)病的有效控制，“肝硬化可逆轉(zhuǎn)”這一概念已被廣泛接受，治療后的組織學特征發(fā)生顯著改變。然而，這些具有逆轉(zhuǎn)征象的組織學特征是否能最終帶來臨床終點事件的改善仍需明確。

北京友誼醫(yī)院肝病中心賈繼東教授團隊提出了評價治療后肝纖維化變化的PIR(predominantly progressive, indeterminate, predominantly regressive)評分[24]，該評分對終點事件是否有較好的預測作用仍需驗證。近期有研究[25]表明，在抗病毒≥2年后行手術(shù)治療的乙型肝炎相關(guān)肝癌患者中，術(shù)后病理PIR分型為R型提示遠期復發(fā)率更低。PIR分型能否預測其他臨床終點事件仍需更多研究證實。

除上述評價纖維化逆轉(zhuǎn)的指標，肝小葉結(jié)構(gòu)的恢復也是治療后的重要組織學改變[26]。但治療后小葉結(jié)構(gòu)的恢復能否帶來門靜脈壓力的下降進而減少肝硬化終點事件的發(fā)生仍需進一步證實。谷氨酰胺合成酶是提示肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂/恢復程度的重要指標，通過標記中央靜脈周圍肝細胞，可直觀觀察到中央靜脈與匯管區(qū)的相對分布，未來可為肝小葉結(jié)構(gòu)恢復改善終點事件提供科學依據(jù)[27]。

4 總結(jié)與展望

肝硬化群體在臨床表現(xiàn)、實驗室指標、預后等方面均存在差異，評價肝硬化臨床預后成為亟待解決的問題，肝臟病理在其中扮演重要角色。值得一提的是依托于國家十二五、十三五傳染病重大科技專項，全國已陸續(xù)建立了多個有抗病毒治療后肝穿、規(guī)律隨訪的乙型肝炎肝纖維化臨床隊列，為進一步探究治療后肝纖維化組織學特征對臨床失代償、肝細胞癌和乙型肝炎相關(guān)死亡的預測作用奠定了良好的研究基礎。