4例二尖瓣狹窄行ROSSⅡ手術的護理配合

盧艷雙

（中南大學湘雅二醫院手術部，湖南 長沙 410011）

二尖瓣由兩個瓣葉所構成，其開放時的橫切面大小因人而異，多在4～6 cm2之間，當病變發生時橫切面積會小于2 cm2，從而導致血流動力學發生改變，出現呼吸困難、咳嗽、咳血、心衰等癥[1]。自體肺動脈瓣移植手術稱為ROSS，其對于心臟瓣膜置換治療的效果顯著，之所以其療效好，是因為無法全面關閉的主動脈瓣且狹窄的原因，故病變主動脈瓣由患者肺動脈瓣代替[2]。

而ROSSⅡ手術則是自體肺動脈瓣替代二尖瓣，它適用于嬰幼兒和先天性二尖瓣疾病無法修復的兒童，風濕性心臟病二尖瓣疾病者一旦出現竇性心律，其左心房內徑不小于5 cm，不過合并其他瓣膜疾病現象出現于50歲以上者[3]。我院共進行了4例手術。現將手術配合體會總結如下。

1 臨床資料

本組4例中男3例年齡依次為5歲、7歲、9歲，NYHA心功能分級分別為：Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅱ級；女1例30歲，NYHA心功能分級Ⅲ級；主要癥狀為胸悶、心悸、運動后呼吸困難、心力衰竭。體征：心臟舒張期出現隆隆樣雜音。

X線檢查顯示：肺淤血，左心房擴大為主。心臟呈梨型改變。本組病例經彩色超聲檢查，均診斷為二尖瓣狹窄。

2 手術方法

該組患者均實行體外循環下手術治療，先給予靜吸聯合麻醉，可劃分為三個步驟：①手術在低溫體外循環下進行，正中切口進胸，升主動脈、腔靜脈插管建立體外循環右上肺靜脈置入左心引流。②阻斷升主動脈，根部灌注組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽保護液，心臟停跳。③右房切口，擴大房間隔缺損，剪除病變二尖瓣瓣葉、腱索及贅生物。④取下的肺動脈瓣的外圍用人造血管固定，用5-0prolene線縫合固定肺動脈瓣與外圍加固的人造血管，制備新的二尖瓣。將新的二尖瓣用5-0prolene線全程連續縫合移植于二尖瓣環。⑤取牛頸靜脈重建右室流出道。⑥常規停機，洗手護士與巡回護士仔細清點器械、紗布、縫針后逐層關閉體腔。

3 護理配合

3.1 巡回護士配合要點

3.1.1 術前訪視：手術24小時前，拜訪患者及其家屬，充分對患者的基礎資料進行了解，并分析其以往病史、家族史、過敏史，并協助他們完成各種檢查。之后重復核對患者信息是否正確檢查，還可以通過撫摸、撫慰、微笑等肢體語言溝通，從而減輕他們對護士的恐懼。

向患者及家屬介紹手術過程，特點。耐心解答家長的疑惑，減少家長對手術的焦慮。

3.1.2 室溫管理：①接患者入手術室之前，認真仔細核對患者手腕帶并與監護室護士確認，并提前將復溫毯調至42攝氏度預熱，手術間室溫設置為28攝氏度。②當患者進入手術間后，在進行一系列操作時，要盡量減少患者身體不必要的暴露。術中，由于患者的機體調節機制不健全，皮下脂肪少，體溫容易受到環境溫度的影響，如果持續的低體溫狀態，會引起心率減慢、血壓下降及各種心律失常，嚴重者可引起室顫。因此，在手術期間采用靈活的保溫措施尤為重要。如在體外循環降溫過程中，將室溫調節至19～20攝氏度，體外循環復溫后，將溫度調至25～26攝氏度，同時聯合使用復溫毯，及時提供40攝氏度左右的溫鹽水噴灑于心臟表面等。

3.1.3 體位管理：①因手術時間長，患者入室前使用硅膠軟墊鋪于手術床上，保護好肩胛、臀部、足跟等部位，預防壓力性損傷。②術中探查時，肺動脈瓣替換二尖瓣時，手術床的位置調節至左傾，以便更好的顯露二尖瓣。需膨肺左心排氣時，體位調節至頭低腳高位，排盡左心氣體后及時恢復平臥位。③術后及時觀察局部皮膚受壓情況，如有壓紅，及時減壓。認真與監護室護士做好交接班，并做好隨訪。

3.1.4 高頻電刀的管理：①負極板的選擇，選擇負極板粘貼于肌肉豐富且不影響手術的部位。②高頻電刀的功率設定20瓦。進胸后，較深較精細的部位，電刀頭可加絕緣裝置避免損傷其他部位。電刀不用時，及時放置絕緣盒內。③由于嬰幼兒的皮膚角質層薄，容易損傷導致感染，所以術后撕掉負極板時動作要輕柔。

3.1.5 輸血用藥管理：①術前檢查備血情況，嚴格執行輸血前核查。②嚴密監測生命體征，及時配合麻醉醫生觀察血壓、脈搏、中心靜脈壓的情況，根據情況給予相應的藥物，維持循環的穩定。③使用各種藥品時一定要注意雙人核對，所有抽好的藥品都應貼上標簽，寫清藥名、劑量，放入專用無菌盤內，以備隨時取用，防止出錯。

3.1.6 術中配合：①積極主動觀察手術進程，及時提供不同型號的縫線和臺上所需的手術物品。②開人工血管和瓣膜時需與醫生共同核對型號、有效期和滅菌是否合格。嚴格無菌操作，開啟人工血管和瓣膜時動作應輕柔，避免掉落。③停機后需要提供魚精蛋白中和肝素。肺動脈痙攣和內臟血管床擴張這兩種情況均可能由魚精蛋白引起，從而引發低血壓，嚴重的話還會引發心肌抑制、過敏反應等。故靜脈推注魚精前應先觀察患者各項生命體征以及氣道壓，并告知主刀醫生、體外循環組和麻醉醫生。靜脈推注魚精時應緩慢，如發現血壓下降明顯及氣道壓明顯升高時應暫停。待麻醉醫生處理改善后再遵醫囑用藥[4]。④嚴密觀察患者生命體征，注意尿量及顏色并準確記錄，隨時做好應對突發情況的急救準備。

3.1.7 術后轉運及交接：手術結束后，巡回護士同麻醉醫生、手術醫生一起將患者送回ICU，途中注意保暖，嚴密觀察液體及患者的面色和呼吸情況，保證患者的安全。與ICU護士仔細交接基本信息、管道、皮膚情況、病歷、影像資料等，確保護理工作的延續性。

3.2 器械護士的配合

3.2.1 術前用物準備：除常規體外循環手術器械，還需要準備各種型號的器械，冠狀動脈探條，流出道探條（直徑約11～20 mm），機械瓣膜測瓣器，鈍角角度剪刀，合適的縫線，除顫裝置和心臟起搏器。

3.2.2 手術前：對手術器械進行仔細檢查，并清點庫存手術器械，外科手術基礎設施中手術器材是關鍵，其性能直接影響手術的成功率。因此，裝提前30分鐘進行手術準備工作，將器材擺在手術臺，仔細檢查其是否完整性，并與來訪的護士仔細數裝備、紗布和針頭數量。

3.2.3 術中配合：①進胸后術野較深，器械護士及時更換長的電刀頭，電刀手柄不用時放置于絕緣盒內，既保證了手術臺的整齊有序，同時也保證了電刀使用的安全性[5]。進胸后，較深較精細的部位，電刀頭可加絕緣裝置避免誤傷其他部位。②心臟停博后用冰屑保護心肌，切開右心房探查二尖瓣，如有贅生物需將其處理干凈，用大量生理鹽水沖洗。③二尖瓣置換時，按要求及時提供不同型號的測瓣器和瓣膜縫線，確定瓣膜開合功能良好后及時縫合左心房。左心房縫合先打結之前，使用灌洗器開口連接橡皮管向左心房內加壓注入生理鹽水，囑咐麻醉師膨肺，排盡左心內氣體[6]。④取浸泡在戊二醛中的牛頸靜脈時勿損傷瓣葉，使用之前應用生理鹽水浸泡沖洗5～10次，縫合時注意區分近遠端，有瓣葉端縫合至右室流出道。⑤當醫生需要自體心包縫合創面止血時，應將裁剪的心包用濕鹽水紗布保存，避免隨意存放。⑥常規停機，與巡回護士仔細清點清點器械、紗布、縫針后逐層關閉切口。

4 體 會

自體肺動脈瓣-二尖瓣移植術（ROSSⅡ手術）的難度系數較高，術中操作復雜且需要長時間體外循環，為保障手術的盡快順利完成，需要求護理人員密切配合醫生的治療工作[7]。在手術過程中，患者生命體征常常會出現波動，手術室護士需有細致入微的觀察能力和判斷能力以及熟練的急救技術。巡回護士在協助麻醉醫生做好氣管插管、動靜脈穿刺和體位擺放要做到迅速和敏捷。在術中做到隨時了解手術進展，做好與醫生的交流，緊密配合手術的進行。而器械護士要熟悉手術步驟和解剖層次，配合時思想要高度集中，了解手術醫生的習慣，盡量減少醫生等待的時間，準確無誤傳遞器械，確保手術順利完成。整個過程動作快而輕柔，及時進行抽吸、止血、血管活性給藥，為患者做好溫度、皮膚等防護措施，預防相關并發癥的發生。