膝關節鏡手術麻醉研究進展

許運章

（柳州市中醫醫院麻醉科，廣西 柳州 545006）

1 膝關節鏡常用麻醉方法

1.1 局部麻醉

局部麻醉是在膝關節鏡手術操作的局部或關節腔內注入局部麻醉藥，利多卡因、羅哌卡因等，暫時阻斷該區域神經傳導產生麻醉作用以滿足手術需要。此方法，⑴操作簡單，阻滯性好，Forssblad等[1]隨機對照研究表明行關節鏡檢查的病人用局部麻醉的病人與用腰麻及全麻醉病人比較其總住院時間，總恢復時間明顯縮短，總成本也大大降低。⑵患者能夠清醒配合手術，但同時患者清醒可能會產生恐懼，導致肌肉不松弛、關節腔無法暴露，增加手術難度。⑶術中及術后麻醉相關并發癥少，但局部麻醉往往鎮痛不足，且局部麻醉適用膝關節鏡手術的范圍不廣。

1.2 全身麻醉

全身麻醉是國外膝關節鏡手術的麻醉首選方式之一，麻醉藥經呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進入體內，產生中樞神經系統的抑制，臨床表現為神志消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛。全身麻醉又分為氣管插管全身麻醉和非氣管插管全身麻醉，而非氣管插管全身麻醉針對膝關節鏡手術主要為插喉罩全麻。有研究表明，氣管插管后咽喉疼痛發病率30～70%[2]。目前喉罩麻醉已逐漸取代氣管插管麻醉，成為膝關節鏡手術主要全麻方法。因為喉罩不僅可以避免氣管插管置入喉鏡所致咽喉部軟組織損傷，還可以降低氣道阻力，減少氣管插管置入支氣管及食道的風險[3]。而針對膝關節鏡，損傷小，手術時間不長，全麻多選擇一些短效的藥。如丙泊酚、地氟烷、七氟烷等。但因為全身麻醉，使循環不穩定而且全麻藥代謝時間長，特別是老年人，可能要送到恢復室復蘇，惡心、嘔吐風險增加，過程較繁瑣，不太適合膝關節鏡這樣的短小手術。

1.3 椎管內麻醉

椎管內麻醉是將藥物（局麻藥、阿片類）注入椎管內某一腔隙，可逆性阻斷脊神經傳導功能或減弱其興奮性的一種麻醉方法，包括：蛛網膜下腔阻滯（又稱腰麻）和硬脊膜外腔阻滯（又稱硬膜外麻醉）。而腰麻與硬膜外技術結合起來使用后，兩者優勢互補，達到起效迅速、肌松及鎮痛效果確切、滿足手術時間長的需要，同時又可通過硬膜外置管進行術后鎮痛。腰硬聯合麻醉是臨床上主要的麻醉技術，目前逐漸取代單純腰麻和硬膜外麻，廣泛應用于膝關節鏡手術診斷和治療。但無論腰麻、硬膜外或是腰硬聯合麻醉進都有幾乎相同的禁忌癥。有研究報道，行全膝置換的患者有時脊柱的退行改變或者是病態肥胖引起的解剖畸形，或是血流動力學不穩定的患者施行腰硬聯合麻醉會誘發生理變化，導致心功能嚴重下降，或是服用抗血小板和抗凝治療缺血性心臟病患者，選用腰硬合麻醉都是不恰當的[4]。腰硬聯合麻醉還常會引起低血壓，特別是腰麻引起低血壓的原因為降低血管阻力，靜脈回心血量減少，交感神經受抑制所致，且腰麻還會增加頭痛、惡心嘔吐和尿潴留的風險[5]，已不推薦為關節鏡手術的第一麻醉選擇。

1.4 神經阻滯麻醉

神經阻滯麻醉是將局麻藥注射到外周神經干附近，通過阻斷神經沖動的傳導，使該神經所支配的區域麻醉。常用的局麻藥利多卡因，羅哌卡因，布比卡因等。膝關節前面由股神經肌支，閉孔神經前支以及隱神經支配，后面由坐骨神經及其分支脛神經和腓總神經以及閉孔神經后支支配。國外大多膝關節鏡檢查在門診完成，有項研究[6]表明股神經聯合坐骨神經阻滯血液動力學穩定，術后鎮痛效果好。有文獻報道，接受膝關節鏡檢查的患者使用神經阻滯麻醉組不良反應發生率為3.13%，腰硬聯合麻醉組不良反應發生率為62%[7]。神經阻滯麻醉不阻滯骶神經，不會出現尿潴留，同時膝關節鏡手術時間較短，輸液不多，可以減少插尿管的痛苦。單純股神經阻滯是不能阻滯到閉孔神經，而補充阻滯閉孔神經才能提高全膝關節置換術后鎮痛效果[8-10]。膝關節鏡手術和全膝關節置換術一樣，術口都在前面，而且膝關節鏡手術在進行膝關節松解的時候，膝關節后面的神經也要阻滯完全才能無痛。所以平時使用股神經或股神經聯合坐骨神經阻滯，都有阻滯不全的現象。而膝蓋，腿和腳這些需要在股骨上止血帶的手術，只有阻滯到股外側皮神經，才能減少止血帶所致的疼痛[11]。所以通常，神經阻滯麻醉需要聯合使用輔助用藥才能完成手術。

膝關節鏡手術神經阻滯麻醉唯一較明顯的缺點就是阻滯不全，可通過兩個途進來解決這個問題：（1）更精確的穿刺到神經干附近。（2）輔助使用適當的麻醉藥物，加強鎮靜鎮痛。

精確穿刺可以通過神經刺激儀或B超引導來實現。但有報道神經刺激儀的功效仍不是最優，并可能導致不可預知的神經損傷[12]。近年來，超聲引導股神經阻滯技術大幅提升，與神經刺激儀相比，超聲可以顯示神經和周圍結構、解剖變異、針的位置和麻醉藥的擴散[13]。研究顯示，引導神經定位比刺激儀使用有更高的成功率，同時超聲引導下周圍神經阻滯，增加了阻滯效果，減少了麻醉藥用量[14]。超聲引導除了有更好的阻滯效果，還減少了神經損傷、血管損傷的風險[15]。

輔助用藥常用有咪唑安定，芬太尼類及丙泊酚等。咪唑安定主要是鎮靜、催眠及抗焦慮作用，無鎮痛作用。芬太尼類，鎮痛作用強，鎮靜差，單用不能使患者入睡且易有呼吸抑制。因此上兩種藥均不適合單獨應用于膝關節鏡的輔助用藥。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，作用時間短，在體內消除快，蘇醒迅速而完全，故單次注射適用于麻醉誘導及短小手術的麻醉鎮靜，持續輸注適合于麻醉維持[16-17]。且丙泊酚不僅有鎮靜作用，同樣有鎮痛作用，Bandschapp et al[18]，做了一項由14個自愿者參與的研究顯示，在這項研究實施疼痛感覺管理過程中，丙泊酚有持續的鎮痛作用。靶控輸注丙泊酚，是可以考慮到的一種給藥方式。丙泊酚靶控輸注可以確保快速誘導和維持麻醉在一個穩定水平[19]。有許多學者認為，應該用BIS來監控麻醉深度是很有必要的，以免在手術的關鍵期患者醒來[20]。這樣用丙泊酚靶控維持麻醉，用BIS監控麻醉深度，可控性更好，使患者蘇醒更快。

2 小 結

膝關節鏡手術是一個微創手術，對患者損傷小，恢復快。國外一些膝關節鏡手術甚至在門診就能完成。而麻醉方式的選擇會直接影響患者的損傷和術后恢復。以上綜述顯示，雖然腰硬聯合麻醉是現在膝關節鏡手術的主流麻醉方法，但神經阻滯麻醉以其對患者適應范圍廣，術中及術后并發癥少，術后恢復快的特點，越來越多的應用于臨床。同時單一股神經阻滯用于膝關節鏡手術，會有阻滯不全的缺點，如果加用輔助用藥有可能會引起蘇醒延遲。但通過更精確的神經穿刺（如B超引導定位）或者更新穎的輔助給藥方式聯合丙泊酚靶控輸注，可能會彌補神經阻滯麻醉的缺點和不足，值得后續研究探索。