科學(xué)、社會(huì)與市場(chǎng)視角下的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新

周殷華，程 瑜

（中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院 臨床醫(yī)學(xué)人文教研室，廣東 深圳 518107）

作為生物醫(yī)學(xué)的新興領(lǐng)域，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的未來癌癥治療方向，其本質(zhì)是建立一個(gè)由人類遺傳信息、臨床信息、社會(huì)行為和環(huán)境等信息組成的大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)，應(yīng)用現(xiàn)代遺傳學(xué)、分子影像學(xué)、生物信息學(xué)等技術(shù)，對(duì)疾病進(jìn)行重新分類，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)預(yù)防、精確診斷和個(gè)體化治療。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新與應(yīng)用不僅能為病患提供及時(shí)、正確的診斷與治療，在保證病患獲益的同時(shí)，有效解決我國當(dāng)前醫(yī)療資源浪費(fèi)的問題，還有利于推動(dòng)我國企業(yè)參與新興醫(yī)療國際市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。正因?yàn)榫珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展可帶來巨大社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益，其已經(jīng)成為我國健康戰(zhàn)略布局的重要組成部分。習(xí)近平總書記在2015 年做出要求科技部和國家衛(wèi)計(jì)委（現(xiàn)國家衛(wèi)健委）成立中國精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略專家組的批示，科技部隨即召開“國家精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略專家會(huì)議”，標(biāo)志著精準(zhǔn)醫(yī)療已經(jīng)上升為國家戰(zhàn)略。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究于2016 年被正式列入科技部“國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃”和《“十三五”國家科技創(chuàng)新規(guī)劃》，足以凸顯我國對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究和創(chuàng)新之重視。在2016 年印發(fā)實(shí)施的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)作為實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)的支撐條件，被列為醫(yī)學(xué)科技領(lǐng)域的重要工作之一。

我國當(dāng)前的創(chuàng)新體系強(qiáng)調(diào)協(xié)同創(chuàng)新，主要圍繞產(chǎn)、學(xué)、研等從事創(chuàng)新活動(dòng)的主體進(jìn)行建設(shè)，支持基礎(chǔ)研究和高科技產(chǎn)品研發(fā)，但對(duì)創(chuàng)新的參與性主體重視還不夠，涉及創(chuàng)新的制度環(huán)境、社會(huì)環(huán)境和市場(chǎng)環(huán)境建設(shè)及優(yōu)化等相關(guān)政策和措施不多。結(jié)合國際經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)我國以往生物醫(yī)學(xué)創(chuàng)新實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)一步完善我國協(xié)同創(chuàng)新體系是精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略順利實(shí)施和引領(lǐng)全球生物醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的重要保障。本文將在我國特定的制度、經(jīng)濟(jì)和文化背景下，剖析精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在當(dāng)下發(fā)展初期階段的創(chuàng)新現(xiàn)狀，以及其在科學(xué)、社會(huì)與市場(chǎng)三個(gè)維度中所面臨的主要張力與最大挑戰(zhàn)，以優(yōu)化制度環(huán)境、社會(huì)環(huán)境和市場(chǎng)環(huán)境為目的提出相應(yīng)對(duì)策，為完善我國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新體系提供思路。

一、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展動(dòng)態(tài)

人類基因組計(jì)劃的成功為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了科學(xué)理論基礎(chǔ)。隨著第二代基因測(cè)序技術(shù)的出現(xiàn)，全基因組測(cè)序的成本為1 000 美元左右，相較2001 年的1 億美元測(cè)序成本下降了近10 萬倍。科技的進(jìn)步、國民的健康訴求以及國家的發(fā)展需要等一系列社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素使精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念逐漸受到各國的重視。

目前，英國、美國、韓國、法國、澳大利亞、荷蘭、冰島等十余國已紛紛啟動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃，涉及總經(jīng)費(fèi)達(dá)數(shù)十億美元。英國是全球最早實(shí)施精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的國家，2012 年由英國政府出資成立Genomic England 公司組織實(shí)施“十萬人基因組計(jì)劃”。英國政府希望通過實(shí)施該計(jì)劃，成為全球第一個(gè)將“基因組醫(yī)學(xué)”引入醫(yī)療體系的國家。該計(jì)劃設(shè)立了四大目標(biāo)：（1）在知情同意的基礎(chǔ)上構(gòu)建一個(gè)符合倫理和公開透明的項(xiàng)目，提升公眾的基因組醫(yī)療知識(shí)水平以及支持度；（2）使患者受益并將基因組治療整合到國民健康保險(xiǎn)制度中；（3）促進(jìn)新的科學(xué)發(fā)現(xiàn)與醫(yī)學(xué)研究；（4）促進(jìn)基因組領(lǐng)域的私人投資和商業(yè)活動(dòng)，推動(dòng)英國基因相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。美國于2015 年1 月提出并啟動(dòng)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”。該計(jì)劃的近景目標(biāo)是：使精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)成為治療癌癥的有效手段，包括建立靶向藥的創(chuàng)新性臨床試驗(yàn)方法，采用混合療法治療癌癥，攻克耐藥性這一難題。遠(yuǎn)景目標(biāo)為：完成百萬級(jí)隊(duì)列研究，探索新的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究方法；推動(dòng)藥物基因組學(xué)；為治療和預(yù)防疾病識(shí)別新的基因組標(biāo)志物；探索移動(dòng)終端與健康行為的關(guān)系；為其他疾病的精準(zhǔn)醫(yī)療積累科學(xué)基礎(chǔ)，最后將精準(zhǔn)醫(yī)療逐步覆蓋到其他健康和疾病相關(guān)的所有領(lǐng)域。

英、美兩國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展路線有較大區(qū)別。一是目標(biāo)導(dǎo)向不同，英國的“十萬人基因組計(jì)劃”關(guān)注醫(yī)學(xué)研究的轉(zhuǎn)化，目標(biāo)是將基因組醫(yī)學(xué)作為日常醫(yī)療手段納入國家醫(yī)療服務(wù)；美國的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”更關(guān)注醫(yī)學(xué)研究本身，希望通過基于大數(shù)據(jù)的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)探索新的生物醫(yī)學(xué)研究方法，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的重新分類并最終實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷和治療。二是兩者的組織形式不同。英國的計(jì)劃由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)NHS主導(dǎo)，以政府公共部門與私營部門合作的方式鼓勵(lì)業(yè)界廣泛參與；美國的計(jì)劃則由具有研究機(jī)構(gòu)和研究資助機(jī)構(gòu)雙重身份的國立衛(wèi)生研究院（NIH）主導(dǎo)，更關(guān)注科學(xué)知識(shí)發(fā)現(xiàn)，主要參與者為大學(xué)和研究機(jī)構(gòu)。三是兩國計(jì)劃涵蓋范圍不同。英國的“十萬人基因組計(jì)劃”致力于攻克癌癥和罕見病，因此參與該計(jì)劃的人群主要是七萬名癌癥患者和罕見病患者及其親屬；美國的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”則不僅為了在基因?qū)用娼鉀Q癌癥，還將百萬人大規(guī)模隊(duì)列研究納入，期望結(jié)合人類基因和環(huán)境、生活方式等外部因素，從深層次理解癌癥等疾病，并隨之為病患提供具有個(gè)體針對(duì)性的診療。

盡管英、美兩國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)存在差異，但都設(shè)計(jì)了橫跨多維度的創(chuàng)新體系支撐其順利實(shí)施。就關(guān)鍵性技術(shù)基礎(chǔ)而言，英、美都擁有世界級(jí)生物數(shù)據(jù)中心——?dú)W洲生物信息學(xué)研究所（EBI）和國家生物技術(shù)信息中心（NCBI），公立研究經(jīng)費(fèi)對(duì)生物信息學(xué)算法和模型等基礎(chǔ)性研究一直有專項(xiàng)投入，為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)基礎(chǔ)[1]。在社會(huì)和市場(chǎng)層面，兩國倫理學(xué)界早在實(shí)施人類基因組計(jì)劃時(shí)就對(duì)將人類基因組運(yùn)用于研究與醫(yī)療有可能會(huì)導(dǎo)致的倫理問題進(jìn)行了深入討論。基于倫理分析和本土社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化特點(diǎn)，英、美兩國制定了數(shù)據(jù)分享與保護(hù)、基因歧視、公眾參與、研究—臨床轉(zhuǎn)化、研究—產(chǎn)業(yè)合作以及藥物市場(chǎng)準(zhǔn)入規(guī)制與市場(chǎng)監(jiān)管等方面的法律法規(guī)[2]。

我國在2015年初提出“精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略”，計(jì)劃在2030年前投入共計(jì)600億元，其中中央財(cái)政支付200億元，企業(yè)和地方財(cái)政配套400億元。總體上看，我國“精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略”與美國“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”較為相似，當(dāng)前側(cè)重于基礎(chǔ)和臨床研究。國家精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略專家委員會(huì)負(fù)責(zé)人詹啟敏院士對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的定義是：“根據(jù)患者的臨床信息和人群隊(duì)列信息，應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)，結(jié)合患者的生活環(huán)境和方式，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的疾病分類及診斷，制定具有個(gè)性化的疾病預(yù)防和治療方案。”[3]由此可見，我國“精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略”相較于美國“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”有著更為豐富的內(nèi)涵。首先，美國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)主要以基因組科學(xué)為基礎(chǔ)，而我國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)不僅僅局限于基因組學(xué)的研究，還將蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)、表觀遺傳組學(xué)、免疫組學(xué)等一系列人體遺傳信息也納入研究范疇。其次，我國強(qiáng)調(diào)以分子影像學(xué)和病理學(xué)為基礎(chǔ)的精確診斷。最后，除了疾病的精準(zhǔn)治療，我國同時(shí)將防控與診療作為精準(zhǔn)醫(yī)療的重點(diǎn)任務(wù)。我國“精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略”有著非常清晰的頂層設(shè)計(jì)和明確的路線圖，目前主要由科技部通過國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃進(jìn)行部署，工作具體包括：構(gòu)建百萬人以上的自然人群國家大型健康隊(duì)列和重大疾病專病隊(duì)列，建立生物醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)共享平臺(tái)及大規(guī)模研發(fā)生物標(biāo)志物、靶標(biāo)、制劑的實(shí)驗(yàn)和分析技術(shù)體系，建設(shè)中國人群典型疾病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床方案的示范、應(yīng)用和推廣體系，推動(dòng)一批精準(zhǔn)治療藥物和分子檢測(cè)技術(shù)產(chǎn)品進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，等等。

二、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新研究

為了應(yīng)對(duì)新興科技的創(chuàng)新與發(fā)展所帶來的復(fù)雜社會(huì)問題，保障公共利益，歐美等西方國家在科技創(chuàng)新體系的管理方式上逐步實(shí)現(xiàn)了從自上而下的集權(quán)化方式向多主體、網(wǎng)絡(luò)化和扁平化方式的轉(zhuǎn)變[4]。具體體現(xiàn)在摒棄對(duì)某些企業(yè)的補(bǔ)貼與特定技術(shù)的研發(fā)投入為主要手段的政府干預(yù)市場(chǎng)方式，轉(zhuǎn)而圍繞創(chuàng)新能力的建設(shè)，即為創(chuàng)新活動(dòng)的順利開展創(chuàng)造必要條件[5]。生物醫(yī)學(xué)作為以知識(shí)為主要驅(qū)動(dòng)力的新興領(lǐng)域，近年來其創(chuàng)新研究成為國際學(xué)術(shù)界關(guān)注的焦點(diǎn)，相關(guān)的社會(huì)科學(xué)研究包括促進(jìn)生物醫(yī)學(xué)產(chǎn)業(yè)的集群式發(fā)展[6]，以風(fēng)險(xiǎn)投資為媒介促進(jìn)產(chǎn)、學(xué)、研合作最終達(dá)到加速醫(yī)學(xué)科技成果商業(yè)化的目的[7]，將健康和醫(yī)藥市場(chǎng)監(jiān)督管理納入生物醫(yī)學(xué)創(chuàng)新治理的內(nèi)容以避免采取限制創(chuàng)新的市場(chǎng)或產(chǎn)業(yè)規(guī)制[8]，以鼓勵(lì)公眾與其他各方對(duì)話的方式擴(kuò)大公眾參與生物醫(yī)學(xué)創(chuàng)新[9]等方面。同時(shí)，有學(xué)者指出，生物醫(yī)學(xué)創(chuàng)新體系的建設(shè)和管理模式的選擇必須將國家愿景、主流社會(huì)價(jià)值和文化等因素考慮在內(nèi)，這樣才能促使生物醫(yī)學(xué)通過一種自我維系和自我驅(qū)動(dòng)的方式發(fā)展[10]。Brian Salter（布萊恩·索爾特）和Charlotte Salter（夏洛蒂·索爾特）認(rèn)為，各國的創(chuàng)新體系應(yīng)與本土生物醫(yī)學(xué)創(chuàng)新活動(dòng)緊密結(jié)合，以應(yīng)對(duì)生物醫(yī)學(xué)知識(shí)創(chuàng)造和創(chuàng)新過程中每一個(gè)階段所面臨的張力和不確定性[11]。他們就此提出科學(xué)—社會(huì)—市場(chǎng)三維分析方法，打開了生物醫(yī)學(xué)創(chuàng)新這一“黑箱”，揭示了創(chuàng)新的過程并將之置于不同的維度中，為生物醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新研究提供了一個(gè)理論框架。

我國傳統(tǒng)的科技管理以行政管理手段進(jìn)行資源配置的模式曾極大推動(dòng)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和國防建設(shè)。以信息與通信科技發(fā)展為例，我國在起步階段遠(yuǎn)落后于西方發(fā)達(dá)國家，“集中力量辦大事”的科技資源配置方式無疑是當(dāng)時(shí)實(shí)現(xiàn)科技追趕和滿足成熟市場(chǎng)需求的有效途徑。然而，在國際競(jìng)爭(zhēng)更趨激烈、市場(chǎng)配置資源的作用愈加顯著的時(shí)代，傳統(tǒng)的科技管理模式已很難適應(yīng)創(chuàng)新和發(fā)展的需要。這是因?yàn)椋紫龋瑐鹘y(tǒng)的科技創(chuàng)新管理體制并沒有充分考慮科技活動(dòng)及其管理應(yīng)與經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展的全局要求和任務(wù)密切結(jié)合，這在一定程度上導(dǎo)致科技與經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的分離[12]；其次，科技創(chuàng)新已經(jīng)呈現(xiàn)出多學(xué)科、跨領(lǐng)域、跨區(qū)域甚至跨國別的交叉融合趨勢(shì)，創(chuàng)新過程需要多方協(xié)作與各類資源整合，單純由行政主導(dǎo)的科技資源配置方式很容易造成創(chuàng)新過程中部門分割嚴(yán)重和部門間目標(biāo)與利益沖突等問題[13]；最后，隨著生活水平的快速提高，公眾的權(quán)利意識(shí)與對(duì)科技的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)也顯著增強(qiáng)，從“鄰避事件”①鄰避事件，也稱鄰避沖突，是指居民對(duì)在附近建設(shè)有可能造成損害身體健康、導(dǎo)致環(huán)境質(zhì)量和資產(chǎn)價(jià)值下降的項(xiàng)目，采取強(qiáng)烈和堅(jiān)決的集體反對(duì)，甚至是抗?fàn)幮袨椤５睫D(zhuǎn)基因作物爭(zhēng)議，都體現(xiàn)了我國公眾對(duì)科技發(fā)展的負(fù)面影響的反思以及積極參與科技決策的熱情，這對(duì)科技創(chuàng)新的社會(huì)責(zé)任和倫理提出了更高的要求[14]。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)作為生物醫(yī)學(xué)的新興領(lǐng)域，創(chuàng)新大致經(jīng)歷基礎(chǔ)科學(xué)、臨床前研究、臨床研究、涉及人體的臨床試驗(yàn)和臨床應(yīng)用等階段，貫穿科學(xué)、社會(huì)與市場(chǎng)三個(gè)維度。本研究延續(xù)了Brian Salter的三重維度研究框架，認(rèn)為完善精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新體系是為了解決在科學(xué)、社會(huì)與市場(chǎng)三個(gè)維度中現(xiàn)有的和潛在的各主體間的張力，建立一套有利于創(chuàng)新開展的機(jī)制。當(dāng)前，我國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新與美國和歐盟等西方發(fā)達(dá)國家皆處于探索階段，都面臨創(chuàng)新復(fù)雜性和市場(chǎng)不確定性等問題。科技的異質(zhì)性和社會(huì)文化價(jià)值的差異性將給創(chuàng)新工作帶來不同的、難以預(yù)見的挑戰(zhàn)，因此需要充分考慮精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的科學(xué)與技術(shù)特點(diǎn)，在已有生物醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究理論成果基礎(chǔ)上進(jìn)行拓展和本土化研究。

三、科學(xué)維度：作為支撐性技術(shù)的生物信息學(xué)

海量生物數(shù)據(jù)的產(chǎn)生與匯集使生物學(xué)在很大程度上呈現(xiàn)出數(shù)據(jù)密集（data-intensive）的特征，信息科學(xué)的作用也日益凸顯。為了理解和闡明生物數(shù)據(jù)中所包含的生物學(xué)意義，數(shù)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和信息科學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)等工具被廣泛應(yīng)用。這一現(xiàn)象不僅帶來了生物學(xué)與信息科學(xué)的深度交叉融合，直接催生了生物信息學(xué)這一學(xué)科或認(rèn)知領(lǐng)域，還給生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)的研究范式帶來了深刻變革，從事生物數(shù)據(jù)挖掘與處理的“干實(shí)驗(yàn)室”被廣泛興建，生物信息學(xué)在生命科學(xué)與醫(yī)學(xué)研究中的功能屬性由輔助性服務(wù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹R(shí)創(chuàng)造[15]。通過生物信息學(xué)可以對(duì)海量的人類組學(xué)（-omics）數(shù)據(jù)（特別是基因組數(shù)據(jù)）進(jìn)行挖掘和分析，在識(shí)別標(biāo)志物后可用于靶向藥的研發(fā)，疾病的早期診斷和治療，以及通過分子分型和分子分期實(shí)現(xiàn)綜合型防控。可以說，生物信息學(xué)是推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究和實(shí)施精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略的支撐性技術(shù)[16]。

我國的生物信息學(xué)可追溯到20世紀(jì)80年代末，當(dāng)時(shí)包括郝柏林和張春霆兩位中科院院士在內(nèi)的物理學(xué)家和數(shù)學(xué)家開始研究生物學(xué)問題。隨著互聯(lián)網(wǎng)的興起與人類基因組計(jì)劃的開展，我國政府意識(shí)到信息技術(shù)將在生物學(xué)與生命科學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，“十五”期間，生物信息學(xué)被寫入國家《十五科學(xué)技術(shù)發(fā)展規(guī)劃》，這標(biāo)志著國家層面開始發(fā)力推動(dòng)該學(xué)科的發(fā)展。國家自然科學(xué)基金委于2012年在生物化學(xué)、生物物理學(xué)與生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)學(xué)科下設(shè)立生物信息學(xué)項(xiàng)目，該項(xiàng)目被列入生命科學(xué)部?jī)?yōu)先資助的研究項(xiàng)目。國家“863”計(jì)劃也特別設(shè)立“生物信息技術(shù)”主題，針對(duì)生物信息技術(shù)國際研究熱點(diǎn)，有布局、有重點(diǎn)地優(yōu)選了一些項(xiàng)目，對(duì)一些探索性的課題進(jìn)行資助[17]。“十一五”期間，國家“863”計(jì)劃在生物和醫(yī)藥技術(shù)領(lǐng)域設(shè)立“生物信息和生物計(jì)算技術(shù)”專題項(xiàng)目，著重于“生物計(jì)算與系統(tǒng)生物學(xué)相關(guān)技術(shù)、藥物信息技術(shù)、生物信息的挖掘與利用、生物數(shù)據(jù)整合與共享技術(shù)”四個(gè)方面[18]。很多地方政府也大力推進(jìn)本地生物信息學(xué)發(fā)展，例如上海市成立了上海生物信息技術(shù)研究中心，從事生命科學(xué)研究、生物信息研究和數(shù)據(jù)庫建設(shè)和生物信息學(xué)軟件開發(fā)工作。接下來的《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)生物產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃的通知》（2012）明確強(qiáng)調(diào)，要通過發(fā)展生物信息技術(shù)，從農(nóng)、林、醫(yī)多方面促進(jìn)我國生物產(chǎn)業(yè)成熟和升級(jí)。此外，國家科技重大專項(xiàng)“重大新藥創(chuàng)制”與國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究”都對(duì)與其有直接關(guān)聯(lián)的生物信息技術(shù)研究進(jìn)行支持和資助。

縱觀我國20余年來推動(dòng)生物信息學(xué)發(fā)展所采取的政策與措施，以“十一五”計(jì)劃為節(jié)點(diǎn)，具體可以分為兩個(gè)階段：一是基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；二是推廣及應(yīng)用導(dǎo)向。經(jīng)過第一階段的努力，我國在數(shù)據(jù)庫體系、高性能計(jì)算能力和網(wǎng)格技術(shù)兩個(gè)方面取得了顯著成果，建立了從生物學(xué)鏡像數(shù)據(jù)庫、自有數(shù)據(jù)庫、數(shù)據(jù)倉庫到數(shù)據(jù)挖掘較為集中的生物信息技術(shù)服務(wù)平臺(tái)和技術(shù)研發(fā)基地。教育部通過部署“中國教育科研網(wǎng)格China Grid”建設(shè)的生物信息學(xué)網(wǎng)格，實(shí)現(xiàn)了高校之間生物信息資源的共享，并達(dá)到推廣生物信息學(xué)在教學(xué)科研中應(yīng)用的目標(biāo)。2008年啟動(dòng)的國家科技重大專項(xiàng)“重大新藥創(chuàng)制”標(biāo)志著我國的生命科學(xué)發(fā)展開始面向臨床與產(chǎn)業(yè)，這一以應(yīng)用為導(dǎo)向的思路一直延續(xù)到2016 年國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究”，作為支撐技術(shù)的生物信息學(xué)在此期間得到了持續(xù)的支持。

然而，我國近10年來以臨床應(yīng)用和產(chǎn)業(yè)為導(dǎo)向的頂層設(shè)計(jì)將生物信息學(xué)定位于生物學(xué)、生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究的輔助性位置，而不是將其視為自身能創(chuàng)造價(jià)值的學(xué)科。2016年Nature和《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》先后刊文表示對(duì)當(dāng)前采取精準(zhǔn)手段治療腫瘤所取得的臨床效果并不樂觀[19][20]。從生物信息學(xué)角度解讀這一觀點(diǎn)，急劇上升的生物數(shù)據(jù)量與當(dāng)前計(jì)算、數(shù)據(jù)挖掘和知識(shí)發(fā)現(xiàn)能力之間差距很大，絕大部分人類生物數(shù)據(jù)仍未被解讀，也無法聯(lián)系環(huán)境和行為等外部因素綜合考慮，所以精準(zhǔn)治療仍有較大局限性。由于長(zhǎng)期以來未能意識(shí)到生物信息學(xué)作為基礎(chǔ)學(xué)科領(lǐng)域的特點(diǎn)，我國在生物信息學(xué)領(lǐng)域有一些亟待加強(qiáng)和推進(jìn)的工作。第一，生物數(shù)據(jù)的積累與管理。在2016 年國家基因庫正式運(yùn)營之前，我國生命科學(xué)研究長(zhǎng)期借助美國國家生物技術(shù)信息中心（NCBI）、歐洲生物信息研究所（EBI）和日本DNA 數(shù)據(jù)庫（DDBJ）的數(shù)據(jù)，我國研究每年產(chǎn)出的大量生物信息數(shù)據(jù)也都儲(chǔ)存在上述三大國際數(shù)據(jù)庫中。在生物信息數(shù)據(jù)已成為戰(zhàn)略資源的今天，必須將我國獨(dú)特的基因數(shù)據(jù)保存在自己手中，以確保本土精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的自主發(fā)展。長(zhǎng)期以來，我國沒有一個(gè)國家級(jí)生物數(shù)據(jù)中心對(duì)各類數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總管理，有的數(shù)據(jù)庫在研究結(jié)項(xiàng)后得不到妥善維護(hù)，有的因缺乏有效的數(shù)據(jù)共享與整合機(jī)制成為“信息孤島”。第二，算法和軟件開發(fā)。對(duì)各類大數(shù)據(jù)挖掘與分析的算法和軟件開發(fā)重視不夠，在科研資助體系的各層級(jí)，僅將其作為實(shí)現(xiàn)生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究目標(biāo)的工具，因此目前對(duì)人類生物數(shù)據(jù)的理解大多還局限在病理意義上，缺乏整體性認(rèn)識(shí)。如果科技政策決策部門和學(xué)界可以將生物信息學(xué)作為基礎(chǔ)學(xué)科進(jìn)行支持，將加快破譯人體數(shù)據(jù)的生物意義，技術(shù)層面推動(dòng)與應(yīng)用層面拉動(dòng)相結(jié)合，促進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。

四、社會(huì)維度：公眾的信任和參與

科技創(chuàng)新的結(jié)果關(guān)系到每個(gè)人的切身利益，因此現(xiàn)代創(chuàng)新實(shí)質(zhì)上是超越了實(shí)驗(yàn)室或研發(fā)中心等特定場(chǎng)所的社會(huì)行為，需要公眾的參與。如何獲取公眾信任和廣泛的社會(huì)支持，是事關(guān)創(chuàng)新成敗的關(guān)鍵之舉，也是近年來學(xué)者們關(guān)注的重要話題[10]。在實(shí)踐層面，公眾參與的科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新在社會(huì)維度所要考慮的因素主要是社會(huì)文化和受益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估兩個(gè)方面。社會(huì)文化是指在特定社會(huì)或群體中的情感、思維和行為模式，具體包括民風(fēng)習(xí)俗、道德規(guī)范、宗教信仰和價(jià)值觀念等[21]。一旦社會(huì)文化與科技發(fā)展出現(xiàn)沖突，創(chuàng)新工作必須確保與主流社會(huì)價(jià)值相符。當(dāng)代高新技術(shù)已經(jīng)廣泛滲透到經(jīng)濟(jì)與社會(huì)生活中，在創(chuàng)造社會(huì)財(cái)富和提高人們生活質(zhì)量的同時(shí)，科技風(fēng)險(xiǎn)問題也引起了公眾的焦慮與不安。近年來，我國公眾對(duì)科學(xué)技術(shù)研究和應(yīng)用的關(guān)注度日益提高，圍繞熱點(diǎn)科技問題產(chǎn)生了廣泛而熱烈的爭(zhēng)論，甚至引發(fā)了激烈的群體性事件。這背后折射出科技應(yīng)用與創(chuàng)新不再僅局限于實(shí)驗(yàn)室，或者決定于專家協(xié)商，我國公眾已經(jīng)通過積極的受益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估參與其中。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究作為我國國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃，包括百萬級(jí)自然人群國家大型健康隊(duì)列研究，建立我國人群多組學(xué)參比數(shù)據(jù)庫和重大疾病專病隊(duì)列研究，強(qiáng)調(diào)公眾的直接參與。就社會(huì)文化而言，我國傳統(tǒng)文化、習(xí)俗等因素與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究和創(chuàng)新的目標(biāo)、手段方法和結(jié)果并無抵觸之處。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新需要著重考慮的是直接參與者的受益與風(fēng)險(xiǎn)，只有盡可能將受益最大化、風(fēng)險(xiǎn)最小化，獲取公眾信任，才能調(diào)動(dòng)公眾參與大規(guī)模隊(duì)列研究的積極性。

公眾的科學(xué)素養(yǎng)不足曾一度被認(rèn)為是阻礙公眾參與科學(xué)的主要因素，需要通過科學(xué)教育或科學(xué)普及工作進(jìn)行彌補(bǔ)。但有研究表明，并非公眾掌握的科學(xué)知識(shí)越多，對(duì)科學(xué)技術(shù)的接受度就越高[22]。這是因?yàn)椋煽茖W(xué)共同體主導(dǎo)的科教和科普強(qiáng)調(diào)的是一種單向的、自上而下的科學(xué)傳播模式，缺乏與公眾平等對(duì)話的立場(chǎng)，很容易忽視公眾的關(guān)切點(diǎn)，因此無法很好地應(yīng)對(duì)公眾對(duì)新興技術(shù)可能造成的環(huán)境和健康傷害方面的擔(dān)憂，解決公眾對(duì)科學(xué)家和政府信任度下降的問題。轉(zhuǎn)基因農(nóng)作物和“鄰避事件”表明，我國科學(xué)共同體的獨(dú)立性和客觀性受到了公眾前所未有的質(zhì)疑，科學(xué)技術(shù)本身和科學(xué)共同體的社會(huì)信任受到了很大挑戰(zhàn)。然而，我國尚未在制度層面建立起一個(gè)公眾參與科技的長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)公眾與科學(xué)家、政府和有關(guān)管理機(jī)構(gòu)間的對(duì)話。需要通過制度安排使精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新走入大眾，從而真正實(shí)現(xiàn)從科普到公眾參與的轉(zhuǎn)變。這是消除公眾對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的盲目樂觀或誤解，提高公眾信任，最終確保我國“精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略”順利實(shí)施的有效途徑。

當(dāng)前，我國在信息和數(shù)據(jù)保護(hù)方面缺乏有效的法律法規(guī)，有可能導(dǎo)致公眾不信任甚至拒絕提供數(shù)據(jù)參與研究。對(duì)所有精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的直接參與者而言，面臨的潛在風(fēng)險(xiǎn)是個(gè)人基因、臨床、生活環(huán)境和生活方式等信息的泄露和被濫用。這些信息一旦泄露，一方面將會(huì)導(dǎo)致“基因歧視”，極大地?fù)p害參與者的受教育、就業(yè)、婚育、保險(xiǎn)等方面的權(quán)益；另一方面讓不法人員有可乘之機(jī)，利用隱私信息對(duì)參與者進(jìn)行詐騙[23]。Callier（卡利爾）等學(xué)者的研究表明，數(shù)據(jù)共享和個(gè)人隱私保護(hù)是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)范疇中倫理學(xué)家關(guān)注的重點(diǎn)，完善的創(chuàng)新制度必須做到兩者的平衡[24]。歐美等國已經(jīng)先后制定或套用現(xiàn)有法律，宣布保護(hù)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)參與者的權(quán)益，比如美國政府宣布已有的基本法規(guī)（The Common Rule）、健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案中的隱私條例（The Privacy Rule of the Health Insurance Portability and Accountability Act）和基因信息非歧視法案（Genetic Information Non-discrimination Act 2008）均可適用于“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”。英國宣布數(shù)據(jù)保護(hù)法案（Data Protection Act 1998）、人權(quán)法案（Human Rights Act 1998）、公平法案（Equality Act 2010）以及人體組織法案（Human Tissue Act 2004）將適用于“十萬人基因組計(jì)劃”。我國在隱私保護(hù)方面的法規(guī)有待完善，特別是人體生物學(xué)隱私保護(hù)方面。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展尤其是基因檢測(cè)的廣泛應(yīng)用，我們亟須在法律層面加強(qiáng)對(duì)公民隱私的保護(hù)。

五、市場(chǎng)維度：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)產(chǎn)品的市場(chǎng)準(zhǔn)入與監(jiān)管

根據(jù)熊彼特的創(chuàng)新理論，創(chuàng)新必須能夠創(chuàng)造出新的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值，任何成功的創(chuàng)新都必須通過市場(chǎng)的檢驗(yàn)，滿足市場(chǎng)或消費(fèi)者的需求。由于涉及人的生命與健康，各國都建立了嚴(yán)格的審批制度，從而對(duì)醫(yī)學(xué)產(chǎn)品的上市進(jìn)行監(jiān)管。在二戰(zhàn)后形成的傳統(tǒng)醫(yī)療產(chǎn)品研發(fā)模式中，一個(gè)產(chǎn)品在獲得市場(chǎng)準(zhǔn)入許可前必須經(jīng)歷基礎(chǔ)研究、動(dòng)物模型臨床試驗(yàn)、產(chǎn)品試制和人類參與的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)四個(gè)環(huán)節(jié)。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)又可分為四個(gè)階段，第一期和第二期臨床試驗(yàn)通常由少量病人參與，目的是探索醫(yī)藥產(chǎn)品的安全性；第三期臨床試驗(yàn)的目的是在更多病人的參與下，驗(yàn)證藥物對(duì)目標(biāo)適應(yīng)癥的有效性和安全性；通過第三期臨床試驗(yàn)的產(chǎn)品方可獲得市場(chǎng)許可，進(jìn)入市場(chǎng)流通；第四期臨床試驗(yàn)將在醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)后展開，考察在廣泛使用條件下的藥物療效和不良反應(yīng)，評(píng)價(jià)在普通和特殊人群中使用的利益與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系以及改進(jìn)給藥劑量等。從基礎(chǔ)研究到醫(yī)藥產(chǎn)品順利獲得市場(chǎng)許可進(jìn)入臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化過程被形象地稱為“從實(shí)驗(yàn)臺(tái)到病床”，通常歷時(shí)超過10年，總體耗資超過數(shù)億美元[25]。然而，這一傳統(tǒng)的、由供給方驅(qū)動(dòng)和決定的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新模式難以滿足目前日益增長(zhǎng)的健康需求。重癥病人通過互聯(lián)網(wǎng)等各類渠道很容易獲取當(dāng)前醫(yī)學(xué)科技的最新前沿信息，將康復(fù)和生存希望寄托于最新的科學(xué)成果[26]。一旦需求得不到滿足，絕望中的病人通常會(huì)通過灰色途徑尋求治療。外國病人到發(fā)展中國家接受未經(jīng)許可的干細(xì)胞治療和我國癌癥患者通過“海淘”購買印度生產(chǎn)的仿制抗癌靶向藥便是很好的例證。

這一現(xiàn)象不僅引起了部分科學(xué)家的反思[27]，西方政府也開始尋求在市場(chǎng)監(jiān)管方面的制度創(chuàng)新。為了滿足病人的醫(yī)療需求，在咨詢科學(xué)家群體和醫(yī)生群體后，很多西方國家政府近年來逐步在新興醫(yī)療產(chǎn)品和技術(shù)市場(chǎng)監(jiān)管制度方面做出創(chuàng)新，改變了過去堅(jiān)持以大量科學(xué)證據(jù)作為唯一支撐的醫(yī)學(xué)產(chǎn)品創(chuàng)新監(jiān)管模式，旨在為從基礎(chǔ)科學(xué)到市場(chǎng)應(yīng)用轉(zhuǎn)化“提速”。2012 年美國食品與藥物管理局（FDA）率先推行“突破性治療藥品認(rèn)定”，對(duì)還沒有獲取足夠科學(xué)證據(jù)但在臨床試驗(yàn)早期階段已經(jīng)表現(xiàn)出可預(yù)見的臨床療效的產(chǎn)品發(fā)放有條件的許可，暫時(shí)允許藥品先在較小規(guī)模或者限定患者群中使用，或是采取限定有處方權(quán)的醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)等辦法，在市場(chǎng)中收集相關(guān)的科學(xué)證據(jù)。一旦有關(guān)證據(jù)足夠豐滿并通過評(píng)估，則可獲得正式的上市許可，英國藥品和健康產(chǎn)品管理局（MHRA）和歐盟藥品局（EMA）分別于2014年和2015年公布了“藥物早期應(yīng)用”和“自適性路徑”的新模式，允許通過第一期和第二期臨床試驗(yàn)并證實(shí)了安全性的藥品獲得有條件和有期限的“臨時(shí)上市許可”，用于嚴(yán)重疾病患者的實(shí)驗(yàn)性治療。當(dāng)前，歐美等國的抗癌靶向藥物基本就是通過此類模式進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)。例如，阿斯利康Osimertinib（TAGRISSO）曾在美國、英國和歐盟獲得有條件的上市許可。納武單抗Opdivo（Nivolumab）通過“突破性治療藥品認(rèn)定”在美國獲得有條件許可進(jìn)入市場(chǎng)治療非小細(xì)胞肺癌、腎癌、頭頸部癌和胃癌，該藥物2018年在英國獲得正式許可用于治療非鱗非小細(xì)胞肺癌前，也是先通過“藥物早期應(yīng)用”面市。

我國目前在生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)兩大領(lǐng)域已位居世界前列，但自主成功研發(fā)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)藥物屈指可數(shù)，主要有阿帕替尼、凱美納和西達(dá)本胺等。這說明我國在促進(jìn)醫(yī)學(xué)成果轉(zhuǎn)化方面的政策引導(dǎo)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。我國當(dāng)前的藥物市場(chǎng)準(zhǔn)入審批主要采取傳統(tǒng)的監(jiān)管模式，在這一模式下自主研發(fā)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)藥物從研發(fā)到投放市場(chǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)，不利于參與國際競(jìng)爭(zhēng)和使病人及時(shí)獲益。現(xiàn)行的“快速審批通道”和“優(yōu)先審評(píng)”目的在于加快行政審批環(huán)節(jié)，但在實(shí)現(xiàn)自主精準(zhǔn)藥物創(chuàng)新過程的“提速”方面作用有限。盡管2019年8月通過修訂的《中華人民共和國藥品管理法》明確指出，“對(duì)臨床急需的短缺藥品、防治重大傳染病和罕見病等疾病的新藥予以優(yōu)先審評(píng)審批”，但新的“優(yōu)先審評(píng)審批”的實(shí)施和管理細(xì)則還有待公布。此外，當(dāng)前的藥物監(jiān)管政策與措施主要基于嚴(yán)格受控的實(shí)驗(yàn)干預(yù)條件下獲得的研究證據(jù)，沒有充分考慮精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的大數(shù)據(jù)特點(diǎn)，未將實(shí)際醫(yī)療場(chǎng)地或家庭社區(qū)等真實(shí)場(chǎng)景中的數(shù)據(jù)，例如初級(jí)和次級(jí)保健數(shù)據(jù)、電子健康檔案、個(gè)人醫(yī)療器械使用和藥品與疾病的登記單等作為補(bǔ)充數(shù)據(jù)納入考量范圍。根據(jù)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，制定與實(shí)施明確的、具有針對(duì)性的市場(chǎng)監(jiān)管法律法規(guī)，才能使病人及時(shí)受益，提高精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的效率，在國際競(jìng)爭(zhēng)中取得優(yōu)勢(shì)。

六、結(jié) 論

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)和發(fā)展，不僅為我國的科技與醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來了引領(lǐng)世界的機(jī)遇，也給我國創(chuàng)新體系的完善帶來了挑戰(zhàn)。在科學(xué)維度，生物信息學(xué)是破譯人類遺傳信息密碼和認(rèn)識(shí)疾病的關(guān)鍵性支撐技術(shù)。我國當(dāng)前在“重大新藥創(chuàng)制”和“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究”兩大科技重大專項(xiàng)和重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目中，將生物信息學(xué)視為輔助性技術(shù)，尚未意識(shí)到生物信息學(xué)本身所創(chuàng)造的價(jià)值，沒有將其作為獨(dú)立的基礎(chǔ)學(xué)科或領(lǐng)域給予政策傾斜，這很容易造成對(duì)生物數(shù)據(jù)的忽視和算法與軟件開發(fā)的不足。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一個(gè)數(shù)據(jù)密集型領(lǐng)域，其研究涉及大規(guī)模樣本人群的數(shù)據(jù)，在社會(huì)層面需要公眾的廣泛參與。然而，在我國重大科技決策的制定和重大創(chuàng)新的實(shí)施過程中很少考慮社會(huì)互動(dòng)，難以實(shí)現(xiàn)公眾與科學(xué)家、政府與有關(guān)管理機(jī)構(gòu)間的積極對(duì)話。此外，有關(guān)部門在生物數(shù)據(jù)保護(hù)和個(gè)人隱私保護(hù)方面尚未做出明確規(guī)范，這些都有可能導(dǎo)致公眾對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)不信任甚至拒絕提供數(shù)據(jù)參與研究。在醫(yī)療市場(chǎng)的準(zhǔn)入監(jiān)管方面，我國實(shí)行的是嚴(yán)格的三期臨床試驗(yàn)為標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)管辦法，在鼓勵(lì)創(chuàng)新和研究成果轉(zhuǎn)換方面略顯不足，延緩了我國自主研發(fā)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)藥物獲批上市的速度，不利于我國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)藥物的國際競(jìng)爭(zhēng)和病人的及時(shí)受益。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，必須由政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，組織協(xié)調(diào)學(xué)界、產(chǎn)業(yè)界和公眾等各方力量的實(shí)施。根據(jù)前文的分析，建議我國有關(guān)部門充分考慮精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，為了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的順利開展，應(yīng)當(dāng)在科學(xué)、社會(huì)和市場(chǎng)維度營造適宜的環(huán)境。其一，重視生物信息學(xué)作為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)技術(shù)的作用及其基礎(chǔ)學(xué)科地位，在算法和軟件開發(fā)方面加大支持和資助力度。其二，系統(tǒng)整合已有生物信息資源，在建立符合倫理的數(shù)據(jù)共享機(jī)制的同時(shí)，制定明確的法規(guī)，加強(qiáng)對(duì)生物數(shù)據(jù)和個(gè)人隱私的保護(hù)。其三，轉(zhuǎn)變對(duì)公眾進(jìn)行科學(xué)技術(shù)知識(shí)普及的傳播方式，在制度安排上實(shí)現(xiàn)公眾與政府決策部門、科學(xué)專家團(tuán)體、產(chǎn)業(yè)界等各方的積極對(duì)話，鼓勵(lì)公眾理解和參與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究。其四，參考國際經(jīng)驗(yàn)，積極聽取各方特別是我國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的潛在受益病人群體的意見，制定符合我國國情的醫(yī)療市場(chǎng)監(jiān)管文件，為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新和醫(yī)學(xué)成果轉(zhuǎn)化“提速”。