加速康復(fù)外科的術(shù)前禁食水的研究進(jìn)展 *

趙 博, 鐘海燕

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059, 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)

全身麻醉可抑制嘔吐,咳嗽和吞咽等保護(hù)呼吸道的反射,導(dǎo)致胃內(nèi)容物誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加,一直以來我們采取術(shù)前禁食的方法來減少反流誤吸的發(fā)生。因此,術(shù)前盡可能減少胃內(nèi)容物對(duì)病人的圍術(shù)期安全至關(guān)重要。近一個(gè)多世紀(jì)以來我們一直推薦“延長術(shù)前禁食”,病人從術(shù)前1d午夜開始禁食水直至進(jìn)入手術(shù)室。經(jīng)過長時(shí)間的禁食水,病人到達(dá)手術(shù)室的時(shí)候機(jī)體處于脫水狀態(tài)、血容量不足、代謝紊亂,進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備的病人發(fā)生率更高,影響病人術(shù)后康復(fù)。

上述有害影響促使術(shù)前禁食水規(guī)定的不斷改進(jìn)。隨著加速康復(fù)外科理念的提出,許多國內(nèi)外指南推薦縮短術(shù)前禁食水時(shí)間。加速康復(fù)外科學(xué)會(huì)推薦術(shù)前2h可口服碳水化合物清飲料[1,2]。大量研究證實(shí)術(shù)前2h口服碳水化合物清飲并沒有增加誤吸風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)降低術(shù)后胰島素抵抗,減輕分解代謝,更促進(jìn)快速恢復(fù)。

1 ERAS指南禁食水推薦

1.1 成人

盡管手術(shù)和麻醉技術(shù)有所提高,但是創(chuàng)傷引起由分解代謝或“應(yīng)激”激素釋放介導(dǎo)的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),以及炎癥和免疫反應(yīng)仍是圍術(shù)期要解決的關(guān)鍵問題。應(yīng)激導(dǎo)致糖原消耗、蛋白質(zhì)和脂肪分解和胰島素抵抗。胰島素抵抗與不良并發(fā)癥發(fā)病率、死亡率和住院時(shí)間的增加有關(guān)。van den Berghe 等報(bào)道[3]胰島素抵抗作用的驚人數(shù)據(jù),接受胸腹部手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的病人使嚴(yán)格控制血糖在4.4～6.1mmol/L,可降低約34%的住院死亡率。檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)是高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗(yàn)。碳水化合物負(fù)荷改變了從禁食狀態(tài)到進(jìn)食狀態(tài)的代謝,使肝糖原增加了約65%,減輕了術(shù)后胰島素抵抗。標(biāo)準(zhǔn)的碳水化合物是為400mL含12.5%糖的200cal飲料,術(shù)前一晚攝取800mL,手術(shù)前2～4h攝取400mL。

一項(xiàng)Meta分析[4]研究表明,術(shù)前口服碳水化合物清飲可使大型腹部手術(shù)的住院時(shí)間減少1.08d,與整形手術(shù)或預(yù)期住院時(shí)間少于2d的小型手術(shù)沒有差異。Cochrane Meta分析顯示[5],大型腹部手術(shù)住院時(shí)間減少了1.7d,術(shù)后胃腸通氣時(shí)間縮短,住院時(shí)間總體上減少了0.3d。然而,上述Meta分析都存在基線不同導(dǎo)致誤差。住院時(shí)間減少不能完全歸因于碳水化合物,手術(shù)方式和術(shù)后高質(zhì)量的護(hù)理均可減少住院時(shí)間,但術(shù)前飲用碳水化合物可以增加病人的依從性和減少術(shù)后惡心嘔吐,減少不良并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

1.2 兒童

在小兒麻醉中,縮短禁清飲時(shí)間比成年人發(fā)展的快。Dennhardt等研究發(fā)現(xiàn)超過推薦禁食要求2h的兒童更易出現(xiàn)酮體增加和血糖降低,與禁食時(shí)間成線性相關(guān),尤其是對(duì)小于36mo的兒童[7]。而且兒童術(shù)后禁食時(shí)間延長可能會(huì)影響對(duì)鎮(zhèn)痛的需求,以及惡心和嘔吐的發(fā)生率[8]。核磁成像[9]顯示健康兒童在飲用3mL/kg的糖水1h后胃內(nèi)容物容積達(dá)到基線水平(從術(shù)前1d午夜禁食)。最近一項(xiàng)研究[10]通過允許兒童麻醉前1h飲用清飲的策略將術(shù)前禁食時(shí)間少于4h的兒童從19%提高到70%。最近發(fā)表的基于胃排空模型的薈萃分析[11]表明,嬰兒配方奶粉的平均胃停留時(shí)間略長于母乳,牛奶的排空慢于母乳,但由于不同國家/地區(qū)喂養(yǎng)差異及配方奶粉的成分不同導(dǎo)致相關(guān)國際共識(shí)并沒有更新,仍將乳制品視為固體對(duì)待禁食時(shí)間6h。

2 特殊人群應(yīng)用ERAS禁食水指南的安全性及合理性

目前國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于術(shù)前飲用碳水化合物的研究中未有返流誤吸的報(bào)道,但是有關(guān)其適用人群仍需進(jìn)一步研究。對(duì)于特殊人群如糖尿病病人,老年病人,妊娠期婦女等應(yīng)用ERAS禁食指南的安全性及合理性需要進(jìn)一步研究。

2.1 糖尿病病人

術(shù)前高血糖及由于胃輕癱造成胃排空延遲是對(duì)于糖尿病病人飲用碳水化合物主要擔(dān)憂]。Michael[12]等進(jìn)行的單中心觀察性研究發(fā)現(xiàn),糖尿病病人口服碳水化合物并沒有增加術(shù)前血糖濃度。Gustafsson 等[13]研究提示2型糖尿病病人術(shù)前2h可安全服用碳水化合物溶液。

由于上述為單中心研究且病人的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,難以將這些數(shù)據(jù)外推到所有糖尿病病人。對(duì)于行手術(shù)的糖尿病病人的病變程度在臨床上難以完全區(qū)別,根據(jù)術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目并不能做出準(zhǔn)確的判斷,且神經(jīng)系統(tǒng)病變及降糖藥物均會(huì)影響糖尿病病人的胃腸道功能。我們可以進(jìn)一步研究糖尿病病人胃排空延遲的危險(xiǎn)因素,為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。由于糖尿病病人術(shù)前本身存在胰島功能受損,那么對(duì)于他們口服碳水化合物的臨床收益又有多大呢？需要我們進(jìn)一步評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)與收益。

2.2 老年病人

隨著年齡的增長,老年病人常常合并多器官功能的下降,臨床實(shí)踐中大多數(shù)麻醉醫(yī)師對(duì)老年病人的術(shù)前禁食水仍持有謹(jǐn)慎態(tài)度。趙麗等人[14]在口服顯影劑在超聲下對(duì)青年組、中年組及老年組的胃排空時(shí)間進(jìn)行測(cè)定,排空時(shí)間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,胃排空并沒有隨年齡增長而減慢。Hellstr?m 等[15]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,行髖關(guān)節(jié)置換的中、老年病人及健康志愿者服用400mL12.6%的碳水化合物溶液后,胃排空沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述研究均為小樣本單中心研究,并且選用的標(biāo)準(zhǔn)餐及檢測(cè)手段也不同,得出相反的結(jié)果,我們需要進(jìn)行大樣本的多中心研究年齡是否影響胃排空。

2.3 妊娠晚期病人

由于體內(nèi)人絨毛膜促性腺激素水平升高,引起惡心嘔吐的發(fā)生率增加。同時(shí)增大的子宮改變來胃的正常解剖位置,所以妊娠期婦女一直被認(rèn)為是胃排空延遲的人群,傳統(tǒng)禁食水規(guī)定認(rèn)為妊娠婦女應(yīng)視為“飽胃”病人,行剖宮產(chǎn)術(shù)的妊娠晚期病人不建議采用ERAS的禁食水方案。一些研究對(duì)此提出了質(zhì)疑,Dr.Cynthia A.Wong等研究[16]顯示肥胖的妊娠期晚期婦女?dāng)z入50mL清水與攝入300mL清水相比較,不會(huì)延遲胃排空,60min后胃內(nèi)殘余液體容積與禁食基線水平相似。對(duì)于妊娠晚期病人術(shù)前輔以胃超聲評(píng)估相關(guān)誤吸風(fēng)險(xiǎn)較為可靠。需要大量相關(guān)研究來制定其圍術(shù)期禁食水方案。

3 圍術(shù)期床旁超聲評(píng)估胃容量

ERAS禁食指南臨床應(yīng)用現(xiàn)狀并不樂觀,究其原因,最主要的就是術(shù)前口服碳水化合物理論與傳統(tǒng)的禁食、禁飲觀念相悖。一直以來術(shù)前對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是基于麻醉醫(yī)師對(duì)病人禁食信息收集從而推斷“空腹”或“飽腹”。但是個(gè)體差異顯著,無可靠的臨床依據(jù)。床邊超聲檢查具有無創(chuàng)、快速的特點(diǎn),使其更適合評(píng)估胃內(nèi)容物,尤其是在急診手術(shù)等特殊情況及特殊人群。

3.1 定量研究

通過超聲檢查測(cè)定胃竇橫截面積(CSA)來評(píng)估病人的胃內(nèi)容量,標(biāo)準(zhǔn)的胃竇截面的重要標(biāo)志血管包括腹主動(dòng)脈(AORTA),下腔靜脈(IVC)和腸系膜上動(dòng)靜脈(SMA、SMV)。研究表明半坐位或右側(cè)臥位為胃竇和胃體評(píng)估的最佳體位[17]。可通過測(cè)定其互相垂直的兩條直徑后,根據(jù)公式胃CSA(mm2)=前后軸徑×頭尾向徑×π/4得出。Perlas等提出了通過胃CSA計(jì)算胃容量的公式:胃內(nèi)容量(mL)=-372.54+282.49×lg(CSA)-1.68×體重[18],隨后又根據(jù)年齡提出了修正公式:胃內(nèi)容量(mL)=27.0+14.6×CSA-1.28×年齡[19]。

上述數(shù)學(xué)模型的研究均在健康志愿者基礎(chǔ)上研究得出,但我們要知道在禁食期間胃液仍在持續(xù)分泌,具體容積受個(gè)體差異影響,會(huì)對(duì)測(cè)量結(jié)果造成一定影響。雖然作者同時(shí)輔以胃管抽吸相互佐證,但受到體位、胃管的位置等干擾,胃內(nèi)液體不能全部抽吸。上述測(cè)量公式的應(yīng)用的可靠性仍需進(jìn)一步研究。

3.2 定性研究

空胃在超聲下呈扁平狀,前后壁貼近,稱“牛眼征”。飲用清飲料或牛奶后:胃部膨脹,液體呈低回聲,由于吞咽可混進(jìn)氣體,氣體呈高回聲,稱“星空征”。進(jìn)食固體后:超聲下呈“磨玻璃樣”[20]。

3.3

Perlus等人通過評(píng)分的方法來評(píng)價(jià)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),需要在仰臥位及右側(cè)臥位兩種體位下測(cè)定病人胃內(nèi)容物,0分表明兩種體位下均未能測(cè)出胃內(nèi)容物;1分表明仰臥位為空胃,右側(cè)臥位可見清液,且胃內(nèi)容物不足100mL;2分表示兩種體位均能發(fā)現(xiàn)較多的胃內(nèi)液體超過100mL。Perlas 評(píng)分為2分的病人發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加,需要采取預(yù)防誤吸發(fā)生的措施[21]。

4 圍術(shù)期誤吸的流行病學(xué)調(diào)查

在過去的幾10a里,有很多麻醉相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道了有關(guān)成人和兒童在臨床實(shí)踐中的情況。在圍術(shù)期發(fā)生反流誤吸其實(shí)是非常少見的,盡管禁食指南發(fā)生了很大的改變,誤吸的發(fā)生率并沒有發(fā)生改變。1986年斯堪的納維亞教學(xué)醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉發(fā)生誤吸的發(fā)生率為4.7/10000,[22]10a后挪威醫(yī)院研究的誤吸發(fā)生率為2.9/10000[23]。最新的相關(guān)研究為1/7000,不良并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率也非常低(分別是1/1700和1/100000)[24]。上述研究表明圍術(shù)期誤吸的發(fā)生率非常低。

越來越多的證據(jù)表明在擇期手術(shù)時(shí),病人和麻醉相關(guān)因素更可能是導(dǎo)致誤吸的主要原因,病人相關(guān)因素包括:飽胃、腸梗阻、腹部疼痛、糖尿病、創(chuàng)傷導(dǎo)致的胃排空延遲等,麻醉相關(guān)因素包括阿片類藥物使用、體位、氣道管理的選擇不當(dāng),不恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?/p>

5 小結(jié)

臨床上仍有很大一部分麻醉醫(yī)師采取傳統(tǒng)禁食規(guī)定,對(duì)現(xiàn)在寬松的禁食水理念抱有謹(jǐn)慎的態(tài)度。沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明術(shù)前禁食時(shí)間與圍術(shù)期胃內(nèi)容物誤吸的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),嚴(yán)格的禁食水所造成的醫(yī)源性痛苦是不能忽略的,這種痛苦可能加重圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。但是病人的圍術(shù)期安全和舒適度是兩個(gè)層面的問題,兩者不是相互矛盾的,我們應(yīng)積極采取改進(jìn)措施,減少病人圍術(shù)期不必要的長時(shí)間禁食水。對(duì)于特殊人群采用ERAS禁食指南時(shí)要評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)與收益,必要時(shí)輔以術(shù)前床旁超聲評(píng)估相關(guān)誤吸風(fēng)險(xiǎn)。