β 地中海貧血對妊娠期糖尿病孕婦妊娠結局的影響分析

彭靜 陳雅頌 劉國成（通訊作者）

( 廣東省婦幼保健院產科 廣東 廣州 510000)

GDM 不再單純是一種疾病，而是一個嚴重的社會問題。它不僅與多種不良妊娠結局有關，還關系到子代成年后的健康狀況。根據最新的診斷標準，GDM 發病率高達17.8%。研究顯示亞洲人群是此病的高發人群。而在廣東地區，地中海貧血是最為常見的遺傳性疾病，其中β 地中海貧血基因攜帶率高達2.54%[1]。地貧患者紅細胞功能差，而長期高血糖形成的糖化血紅蛋白將進一步削弱紅細胞的功能。但目前為止有關β 地中海貧血對GDM 孕婦妊娠結局影響的研究鮮有報道，本文將對此進行探討。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015 年1 月—2018 年12 月在我院陰道分娩并足月活產的β 地中海貧血合并GDM 孕婦583 為研究對象設為觀察組。選擇同期于我院陰道分娩并足月活產的GDM 孕婦1463 設為對照。排除兩組中多胎妊娠、有其他合并癥或并發癥者。入組標準：（1）規律產檢，因24 ～28 周OGTT 異常診斷為GDM；（2）在醫生的指導下以飲食控制的方法控制血糖；（3）經2 ～3 周指導，血糖控制結果基本符合GDM 患者管理標準；（4）孕期體重增加符合GDM患者管理標準；（5）無其他因GDM 導致的孕婦或胎兒并發癥，如腎功能損害、胎兒發育異常等。（6）地中海貧血基因分型及臨床表現診斷為輕型β 地中海貧血。排除標準：（1）孕前糖尿病或已知的糖尿病合并妊娠者；（2）使用胰島素控制血糖者；（3）血糖控制不達標；（4）孕期體重增加不達標；（5）合并孕婦或胎兒并發癥；（6）地中海貧血基因診斷為α 地貧、α 合并β 地貧或其他罕見型地貧。血糖控制標準[2，3]：（1）餐前血糖≤5.3mmol/L；（2）餐后2h 血糖≤6.7mmol/L；（3）夜間血糖≥3.3mmol/L。妊娠期體重增長標準[2-3]：（1）妊娠前體重指數＜18.5kg/m2，妊娠期體重增長12.5 ～18.0kg；（2）妊娠前體重指數18.5 ～24.9kg/m2，妊娠期體重增長11.5 ～16.0kg；（3）妊娠前體重指數≥25.0kg/m2，妊娠期體重增長7.0 ～11.5kg。

1.2 觀察指標

收集所有研究對象的基本信息、孕前BMI、24 ～28 周OGTT數值（OGTT-0h、OGTT-1h、OGTT-2h）及糖化血紅蛋白數值、孕期增重、分娩前最后一次血紅蛋白及糖化血紅蛋白數值、產程時間、分娩結局（包括分娩并發癥、產后出血、住院時間、新生兒體重、身長、頭圍、Apgar 評分、羊水情況等）信息等資料。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS20.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

共有145 例納入觀察組，290 例納入對照組。（組間例數放前面分組）兩組孕婦OGTT、孕前BMI、孕期增重等無統計學差異，兩組產婦的分娩結局無顯著差異。觀察組孕中期及分娩前糖化血紅蛋白值均低于對照組，差異有統計學意義。兩組新生兒結局無顯著差異，但觀察組羊水渾濁率及羊水III 度渾濁率顯著高于對照組，差異有統計學意義，見表1，表2。

表1 兩組孕婦情況對比（±s）

表1 兩組孕婦情況對比（±s）

*P ＜0.05

觀察組（n=145） 對照組（n=290） t[χ2] P年齡 31.48±5.04 30.83±4.11 1.420 0.156孕次 2.25±1.09 2.16±1.05 0.860 0.391產次 1.64±0.66 1.63±0.60 0.109 0.913孕周 38.90±1.06 39.06±0.97 1.596 0.111孕前BMI 21.52±2.91 22.46±2.48 0.252 0.801孕期增重 11.60±4.74 12.63±3.65 0.083 0.634 OGTT-0 4.77±0.52 4.76±0.49 0.163 0.871 OGTT-1 10.02±1.42 10.25±1.31 1.746 0.082 OGTT-2 8.81±1.53 8.75±1.04 0.478 0.633孕中期HbA1c% 4.90±0.43 4.99±0.42 2.055 0.041*分娩前HbA1c% 5.21±0.42 5.30±0.36 2.332 0.020*分娩前HB 104.64±11.19 105.79±8.15 1.281 0.223平均產程時間 7.19±4.22 6.89±4.19 0.678 0.498產后出血 281.64±168.90 262.87±131.98 1.270 0.205分娩并發癥 3(2.07) 4(1.38) [0.290] 0.691住院時間 2.05±0.32 2.06±0.35 0.401 0.689

表2 新生兒結局對比（±s）

表2 新生兒結局對比（±s）

*P ＜0.05

觀察組（n=145） 對照組（n=290） 檢驗值 P新生兒體重 3.19±0.39 3.25±0.34 1.639 0.102頭圍 33.45±1.30 33.67±1.25 1.719 0.086身長 49.81±1.62 50.06±1.60 1.541 0.124胎盤重量 538.70±68.39 531.98±62.74 1.019 0.309臍帶長度 57.27±7.85 56.28±7.81 1.241 0.215羊水渾濁(%) 28（19.31） 26（8.97） [9.514] 0.002*羊水III 度率(%) 8（5.52） 5（1.72） [4.797] 0.029*Apgar-1 8.97±0.27 8.99±0.18 1.110 0.268 Apgar-5 9.98±0.19 9.97±0.23 0.622 0.534窒息率(%) 1（0.69） 0（0.00） [2.005] 0.157

3.討論

3.1 β 地中海貧血對GDM 孕婦的影響

β 地中海貧血是由于珠蛋白基因缺失或突變，導致血紅蛋白β 鏈合成障礙而引起的一種溶血性疾病。由于β 鏈合成障礙，α 鏈相對過剩，造成肽鏈失衡，導致紅細胞壽命縮短、功能受損。根據β 鏈合成障礙的嚴重程度，將β 地貧分為輕型、中間型和重型。重型患者孕前常需反復輸血，難以維持妊娠。輕型患者孕前可表現為不典型的貧血，妊娠后由于生理性血液稀釋、造血功能改變等的影響，貧血癥狀可能加重。GDM 患者，長時間的高血糖狀態可導致體內糖化血紅蛋白增加。糖化血紅蛋白是由葡萄糖與β 鏈N 端的頡氨酸經非酶促反應結合而成的，此結合過程具有不可逆行。血紅蛋白被糖化后，N 端氨基被封閉，妨礙2，3二磷酸甘油酸與血紅蛋白的結合，使血紅蛋白的氧不易釋放，而造成局部缺氧。本研究發現，觀察組羊水渾濁發生率及羊水III度渾濁發生率均顯著高于對照組，而兩組產婦的產程時間、胎兒的胎盤重量及臍帶長度等指標均無顯著差異，說明觀察組胎兒對于分娩的耐受性較差。考慮可能與β 地貧患者貧血、紅細胞攜氧能力差等有關。本研究還對比了兩組的新生兒體重情況，發現觀察組新生兒出生體重略低于對照組，但差異無統計學意義。王玉廷等[4]綜合國內外14 篇文獻進行Meta 分析，認為β 地中海貧血是剖宮產和新生兒低體質量發生的危險因素，發生風險分別是正常孕婦的1.54 倍和2.31 倍。這與本研究的結果不一致，考慮可能與研究對象的地貧分型占比不同有關。本研究納入的研究對象均為輕型β 地貧，至分娩前僅合并輕度貧血，妊娠期間均合理控制血糖及體重增長，可能對胎兒生長發育的影響較小。

3.2 糖化血紅蛋白對于地中海貧血患者血糖監測的意義

糖化血紅蛋白是目前最為常用的血糖監測指標之一。它一旦形成將穩定存在于血液循環當中，直至紅細胞壽命結束。它可穩定反應8-12 周的平均血糖水平。到目前為止，糖化血紅蛋白仍被認為是評估血糖控制效果的“臨床金標準”[5]。2010 年美國糖尿病協會、2011 年世界衛生組織仍將糖化血紅蛋白≥6.5%作為糖尿病的診斷參考標準之一。然而值得關注的是，糖化血紅蛋白的臨界值大多是基于普通人群的研究而得出的，而妊娠期特異的參考范圍尚無統一標準。除此之外，很多因素會影響糖化血紅蛋白的含量，比如紅細胞壽命、妊娠期內分泌的變化、鐵代謝情況等等[6]。筆者認為，糖化血紅蛋白不適用于地中海貧血患者的血糖監測效果的評價，原因有以下幾點：（1）地中海貧血患者血紅蛋白合成異常影響葡萄糖與血紅蛋白的結合，尤其β 地中海貧血患者。（2）地中海貧血患者紅細胞壽命縮短將導致糖化血紅蛋白的含量下降。地中海貧血患者由于肽鏈缺陷，導致紅細胞膜穩定性降低，易被破壞而發生溶血。（3）地中海貧血患者鐵代謝異常，且機制不明，對糖化血紅蛋白的影響不明。Ruth等的研究認為鐵缺乏與糖化血紅蛋白呈負相關。本研究顯示，觀察組與對照組在OGTT各時間點的血糖值對比差異無統計學意義，兩組在孕前BMI、孕期體重增加、胎兒體重等方面差異無統計學意義，指尖血糖監測也符合標準，但觀察組孕中期及分娩前的糖化血紅蛋白均顯著低于對照組，考慮與以上原因有關。由此可見，糖化血紅蛋白并不能真實反應地中海貧血患者的血糖控制效果，依據糖化血紅蛋白而進行的血糖評估很可能是低估了患者的血糖水平。

綜上所述，β 地中海貧血可能會對GDM 孕婦胎兒產生不良影響。β 地中海貧血合并GDM 孕婦的血糖監測需結合多指標綜合評估，糖化血紅蛋白對于此類患者的評估價值不大。