早期康復(fù)訓(xùn)練對脊髓髓內(nèi)腫瘤術(shù)后患者脊柱穩(wěn)定性重建及膀胱功能的影響

鄭州市骨科醫(yī)院（450000）張子營 李珍 岳孟婷

脊髓髓內(nèi)腫瘤是指起源于脊髓內(nèi)組織的腫瘤，可分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性，好發(fā)于頸、胸段脊髓。局部姑息切除加前路或后路重建是治療該病的有效方式之一，但手術(shù)損傷，脊柱解剖復(fù)雜難以達到廣泛切除，術(shù)后常需放療治療等導(dǎo)致患者術(shù)后脊柱穩(wěn)定性降低[1]。早期康復(fù)訓(xùn)練是在患者麻醉清醒后即開始康復(fù)訓(xùn)練，能有效提高脊髓髓內(nèi)腫瘤術(shù)后患者脊柱穩(wěn)定性，改善患者膀胱功能，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月～2019年8月收治的81例脊髓髓內(nèi)腫瘤行局部姑息切除加前路或后路重建的患者為研究對象，經(jīng)CT和MRI檢查確診，符合《臨床診療指南—神經(jīng)外科學(xué)分冊（2006）》中脊髓髓內(nèi)腫瘤診斷標準[2]，排除嚴重心、腦、腎等損害患者，使用簡單隨機化法將其分為研究組（n=41）和對照組（n=40）。研究組中男性患者31例，女性患者10例；平均年齡(43.57±2.34)歲；頸胸段3例，胸髓節(jié)段20例，腰髓節(jié)段18例；原發(fā)性6例，轉(zhuǎn)移性35例。對照組中男性患者29例，女性患者11例；平均年齡(42.37±2.14)歲；頸胸段4例，胸髓節(jié)段23例，腰髓節(jié)段13例；原發(fā)性7例，轉(zhuǎn)移性33例。兩組患者男女比例、年齡等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及家屬簽署知情同意書后開展。

1.2 方法 對照組予以圍術(shù)期基礎(chǔ)管理，包括向患者講解相關(guān)疾病、手術(shù)知識；指導(dǎo)患者使用鎮(zhèn)痛泵；囑患者規(guī)律服藥；訓(xùn)練患者床上排便及予以患者基礎(chǔ)護理如定時翻身、心理指導(dǎo)、膀胱訓(xùn)練等，干預(yù)6個月。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上增加早期康復(fù)訓(xùn)練，具體方法：①肢體功能鍛煉：患者麻醉清醒后立即指導(dǎo)患者進行自主活動腳趾；術(shù)后24h囑患者做踝關(guān)節(jié)跖屈背伸，臂肌及股四頭肌收縮舒張運動；術(shù)后48h囑患者進行髖、膝關(guān)節(jié)伸屈等訓(xùn)練，并按摩肌肉或自上而下叩擊下肢，讓患者自述感覺或有無放射痛、麻木。后期逐漸進行坐位，雙腳踏地等訓(xùn)練，在訓(xùn)練過程中防止脊柱的過度運動和壓力；術(shù)后1個月后逐漸進行下床活動訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。②膀胱功能訓(xùn)練：術(shù)后第一階段：留置導(dǎo)尿管期間不常規(guī)做膀胱沖洗，鼓勵患者晨起多飲水達2000ml，囑患者晚上8點以后不要飲水；定時夾閉尿管，開始時每2h放尿一次，后逐漸增加時間5h一次，并在放尿時抬高床頭15°～30°，提醒患者有意識的參與自主排尿，并記錄患者每次放尿量，使患者每次排尿量達300～500ml，逐漸建立膀胱自主排尿機制。第二階段：對拔除尿管后不能自主排尿患者進行手法輔助排尿促進患者排尿功能恢復(fù)：Valsalva屏氣法：取坐位、屏氣，向前傾斜身體以增加腹內(nèi)壓并向下做用力排便動作，促進尿液排出；扳機點排尿：通過輕叩扳機點，刺激肛門等使膀胱發(fā)生反射性收縮而促進排尿；Crede手法排尿：深按臍下3cm處，并在按壓過程中沿恥骨方向滾動，在滾動的過程中力度緩慢減輕，同時囑患者增加腹內(nèi)壓輔助排尿。干預(yù)6個月。

1.3 觀察指標 ①脊柱穩(wěn)定性：于術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后1周、術(shù)后1月應(yīng)用使用德國西門子SOMATOM ForceCT機檢查并在側(cè)位X射線片上測量患者后Cobb角。Cobb角＜25度，無需干預(yù)；若25度＜Cobb角＜50度，建議支具治療。②膀胱功能：記錄患者尿管留置時間、尿路感染率以及尿失禁率。尿路感染率=尿路感染例數(shù)/總例數(shù)×100%。尿失禁率=尿失禁例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，應(yīng)用重復(fù)測量的方法分析或t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，兩組間比較采用卡方檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊柱穩(wěn)定性比較 術(shù)后1d、術(shù)后1周后Cobb角組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1月Cobb角研究組低于對照組（P＜0.05）。見附表1。

2.2 膀胱功能恢復(fù)比較 干預(yù)后尿管留置時間、尿路感染率以及尿失禁率研究組低于對照組（P＜0.05），見附表2。

3 討論

脊髓髓內(nèi)腫瘤是一組具有占位性特征的椎管內(nèi)病變，手術(shù)切除是治療該病的主要方式。但手術(shù)治療后部分患者出現(xiàn)脊柱畸形，脊髓功能障礙等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體功能障礙、括約肌功能障礙，嚴重影響患者生活和運動功能。

附表1 兩組患者不同時間脊柱穩(wěn)定性比較(±s,°)

附表1 兩組患者不同時間脊柱穩(wěn)定性比較(±s,°)

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后1周 術(shù)后1月 F P研究組(n=41) 41.27±5.01 30.36±5.47 28.97±2.58 23.41±1.36* 26.347 ＜0.001對照組(n=40) 41.50±5.24 31.57±5.61 29.96±2.64 26.74±1.55 20.561 ＜0.001

附表2 兩組患者膀胱功能恢復(fù)比較

早期康復(fù)訓(xùn)練是在專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練小組的指導(dǎo)下，于術(shù)后早期評估患者活動能力并制定相關(guān)康復(fù)措施的訓(xùn)練模式。通過對患者各個關(guān)節(jié)及肌肉的被動和主動運動，從臥位、坐位逐步過渡到獨立行走的循序漸進式康復(fù)過程，增加患者損傷脊柱的血流量，促進側(cè)支循環(huán)建立，促進肌肉力量和數(shù)量的增加，利于維持脊柱穩(wěn)定性，并通過特異性膀胱功能訓(xùn)練，促進患者膀胱功能，各關(guān)節(jié)及肌肉功能的恢復(fù)，提高脊柱穩(wěn)定性[3]。頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的交角即為Cobb角，是測量患者脊柱穩(wěn)定性的重要指標，患者運動功能是脊柱穩(wěn)定的直接表現(xiàn)[4]。在本研究中術(shù)后1d、術(shù)后1周后Cobb角組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1月Cobb角研究組低于對照組，說明早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于脊髓髓內(nèi)腫瘤術(shù)后患者中可有效改善患者遠期脊柱穩(wěn)定性。早期康復(fù)訓(xùn)練于患者麻醉清醒后立即指導(dǎo)患者進行活動訓(xùn)練，并根據(jù)患者活動能力以腳趾活動作為起始訓(xùn)練動作，后逐漸增加踝關(guān)節(jié)、髖、膝關(guān)節(jié)等訓(xùn)練，待患者病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者進行坐位、站位、行走等訓(xùn)練。在訓(xùn)練過程中通過早期活動干預(yù)增加肌肉及血管數(shù)量，增加脊柱的血流量，提高患者肌肉力量，增加脊柱穩(wěn)定性，從而有效提高患者Barthel指數(shù)。

脊髓髓內(nèi)腫瘤術(shù)后患者需常規(guī)留置導(dǎo)尿管，這無疑增加了患者尿路感染等的風(fēng)險。在本研究中干預(yù)后尿管留置時間、尿路感染率以及尿失禁率研究組低于對照組，說明早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于脊髓髓內(nèi)腫瘤術(shù)后患者中可有效改善患者膀胱功能。可能與早期康復(fù)訓(xùn)練在留置導(dǎo)尿管期間不常規(guī)行膀胱沖洗，降低沖洗液對膀胱的刺激有關(guān)，使用手法輔助排尿促進患者排尿功能恢復(fù)，促進患者自主排尿機制的建立，縮短留置尿管時間，從而降低尿路感染和尿失禁的發(fā)生率。

綜上所述，早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于脊髓髓內(nèi)腫瘤術(shù)后患者中通過提高患者遠期脊柱穩(wěn)定性，改善患者膀胱功能，從而有效促進患者運動功能恢復(fù)。