理解藥學監護中“以患者為中心”的內涵

北京市執業藥師注冊中心編

1 正確理解“以患者為中心”的定義

以患者為中心的概念很難讓人理解透徹，使得在執業中難于操作。因為這個概念反映出對其他事情的許多總體感受。重要的是要問：“我從哪里開始著手確保以患者健康為中心的服務？”Oliveira和Shoemaker為這個問題的思考提供了一個有用的框架[1]。

幸運的是，當你實施藥學監護時，總是會做到井井有條的針對性思考，你為每位患者提供的服務，都有一個明確的前后邏輯關系。這種做法似乎有點違反直覺，因為醫療實踐主要是考慮藥物治療問題。然而，為了正確用藥并做出正確的決定，最為重要的是必須了解患者的實際情況。實際工作中，在診斷疾病和藥物治療之前要先了解患者的欲望和需求。這就是為什么醫師開始與患者的對話都會說“今天我可以為你做什么?”只有醫師了解患者為何而來，才會明白可能的疾病問題。藥學監護服務也是一樣的，患者的需求才是服務的重點。

要想了解患者的所需所想，必須了解患者對自己的生病和藥物治療的看法。患者的看法往往與醫師和藥師都不同，而且差別往往很大。因此，我們把患者的看法稱為生病，而把醫師的看法則稱為疾病；把患者對用藥的看法稱為用藥體驗，而藥師對用藥的看法則稱為藥物治療。所以，如果想要在藥學實踐中真正做到以患者為中心，首先我們要了解患者的想法和他們對生病的認識，而患者的用藥體驗也許是藥學監護實踐中最重要的考察內容，下文會有解釋。

2 患者依從性是檢驗以患者為中心服務的試金石

在實施藥學監護的過程中，影響患者用藥的依從性比理解用藥體驗和建立治療關系的概念更重要。我們討論和研究依從性問題，幾乎到了一種“為依從而依從”的程度，并沒有考慮用藥本應要達到的療效。話雖如此，但必須承認，依從性問題可以讓治療結局完全變樣。

沒有一項策略可以保證患者自己憑方取藥和正確服藥。因此，把解決患者依從性作為首要問題，推廣最佳實踐方法、糾正患者用藥行為和改進制劑技術可以顯著提高患者用藥的依從性。如美國國家行動計劃：提高患者處方用藥的依從性（患者信息和教育全國委員會，2007）。

用藥依從性問題一直是眾多研究項目和制藥行業、學術界、醫療行政管理者、經濟學家、執業者以及其他人員發起推廣活動的重點話題，并且產生了巨大的效果。然而，盡管Sackett在20世紀70年代為開創性的工作所做的實質性努力，闡明了患者不依從的動態變化和制定的補救方法，但是依從性的問題依然沒有得到有效的改善[2]。

Wertheimer和Santella[3]對問題做了如下統計：60%的患者無法確認自己服用的藥物；30%～50%的患者忽視（醫囑）或干脆按藥品說明書服藥；12%～20%的患者服用了其他人的藥物；因患者不依從導致的住院費用每年估計為85億美元。

此外，美國醫療體制改革中心的一份報告[4]討論到：每年大約有125000名美國人死于用藥依從性差（每天342人）；10%～25%的患者到醫院和護理療養院住院是由于患者沒有能力按處方指導服用藥物導致的[5]；在過去的三十年，不遵守處方藥物治療的比例依然很高，最近評論顯示，多達40%的患者仍然沒有堅持治療方案[6]，高達20%的新處方沒有去藥房調配[7]。

患者不依從的問題不僅造成了治療的不良后果，也造成經濟費用的浪費。據估計，在美國患者不依從造成的費用每年接近2900億美元，并且隨著人口老齡化很可能會顯著增加。

Cramer[8]， Pittman[9]， Osterberg和Blaschke[10]，Fleming[5]，Atreja等[6]，McHorney[11]， Bushnell[12]， Mattke[13]，Fortney[14]和Ho等[15]的論著確認患者不依從的問題非常多。事實上，更廣泛地解讀大洋彼岸的數據，表明患者依從差的問題普遍存在。

正確理解依從性的定義：患者依從性本質上是一種行為問題，其核心是溝通問題。大多數醫療人員都認為有效、安全的治療干預取決于清晰、準確的溝通并得到患者的確認和同意。由于藥物存在利弊關系，因此，服用藥物必須做到給藥劑量、給藥頻率的個體化和確定的給藥周期。整個治療過程可能會干擾患者的生活，使患者泄氣、沮喪、困惑、疲乏等，這些問題可能就會經常導致患者不依從行為的出現。藥學監護能夠運用多種形式積極地影響患者的依從性。但接下來，讓我們先考慮一下這些術語的含義。

為便于討論，按以下方式定義患者依從性：患者依從性是指患者接受治療方案的能力和意愿。執業者根據臨床證據，判斷該方案的藥物適應證是否適宜和確實有效，可以產生預期的治療結局，不會有任何傷害。

有對典型的依從性文獻仔細研究顯示，所有的討論焦點常常變成了“在責備受害者”。“問題患者”總是沒有遵守醫囑。主要原因是醫師的專制和患者依從性差。雖然我們的這些空談已經改變且普遍否定了這種態度，但確實“醫患”關系仍然是問題的真正本質。從生命倫理的角度對這種關系的評論是有完整記載的。目前整個醫療衛生體系正在經歷一場巨大的考驗，因為我們在盡力讓患者得到“家庭化醫療”。我們很快意識到美國的醫療制度除了像一個家庭外，這里還可以找到一個安全舒適的地方并找到解決現實問題的辦法。但是，當醫療結構逐步發生改變時，患者對臨床人員呼吁的回應，不管好壞依然是被動的角色。

“問題患者”和“正確的處方者”的情景會因一些明顯的原因引起嚴重的后果。首先，Conrad發現，似乎這樣的情況我們每天都會遇到，患者不服用藥物都很有理性且深思熟慮。其次，數據表明，70%接受藥物治療管理服務的患者都存在需要解決的藥物治療問題。這些問題包括：使用不正確的藥物占27%，使用無效的藥物占29%，使用不安全的藥物占27%，不依從占17%。基本上這些數據在世界各地都在重復出現，數據顯示服務者對存在的藥物治療問題負有責任，既有直接的，也有間接的，其中有83%可以確認并得到解決。然而，患者直接或間接參與的占其中的17%！這是一個需要思考的問題。