2 855例肺炎合并內科膿毒癥患者預后影響因素研究

周仙仕 ，黃天華 ，李俊 ，李強 ，唐光華

膿毒癥指由感染引起的全身各器官或組織炎性反應，可導致嚴重的臟腑功能失調，其發病率和病死率均較高，其中肺部感染是誘發膿毒癥的常見病因之一。肺部感染并膿毒癥患者易并發呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等嚴重并發癥，甚至危及患者生命，故該類患者在臨床上較為棘手，而準確評估患者病情和預后、及時調整治療策略對改善患者預后具有重要意義。因此，掌握肺炎合并膿毒癥患者預后相關指標，尤其是掌握判斷預后的動態指標尤為重要。近年有研究發現，炎性指標如白細胞計數（white blood cell，WBC）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）［1］及灌注指標如血乳酸（blood lactate，Lac）［2］等可作為判斷肺炎合并膿毒癥患者預后的生物標志物。本研究選取2 855例肺炎合并內科膿毒癥患者，并探討其預后的影響因素，旨在尋找能預警肺炎合并內科膿毒癥患者預后的臨床指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，選取2013—2018年廣東省中醫院收治的肺炎合并內科膿毒癥患者2 855例，肺炎的診斷符合《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》［3］中的相關診斷標準，膿毒癥符合Sepsis 2.0診斷標準［4］。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）入院診斷為膿毒癥及肺炎；（3）病歷資料完整、重要信息無缺失。排除標準：（1）入院24 h內出院或死亡者；（2）需要外科手術治療的膿毒癥患者。

1.2 資料收集 由科研部門、臨床科室相關人員協作從醫院信息系統中導出肺炎合并內科膿毒癥患者的臨床資料，重復入院者僅登記首次入院時的臨床資料，要求對患者身份等重要隱私信息進行隱藏，以防敏感信息或個人資料外泄。收集患者的臨床資料及預后指標，其中臨床資料包括年齡、性別、民族、符合Sepsis 3.0診斷標準［5］者例數、膿毒性休克發生情況、序貫器官衰竭估計（SOFA）評分、查爾森合并癥指數（Charlson Comorbidity Index，CCI）評分、重要干預措施〔包括行連續性腎臟替代治療（CRRT）或血液透析、無創通氣、有創通氣、心肺復蘇術情況，輸紅細胞、血漿、血小板情況，使用多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺及腎上腺素情況〕及實驗室檢查指標（包括WBC、CRP、PCT、Lac）。預后指標包括住院期間及住院7、28、90 d預后（死亡和存活情況）。

1.3 統計學方法 使用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；肺炎合并內科膿毒癥患者住院期間預后的影響因素分析采用多元Cox回歸分析，肺炎合并內科膿毒癥患者住院7、28、90 d內預后的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 2 855例患者中，住院期間死亡839例，存活2 016例；住院7 d內死亡23例，存活2 624例；住院28 d內死亡666例，存活2 189例；住院90 d內死亡843例，存活2 012例。

2.2 住院期間預后的影響因素 住院期間死亡與存活患者民族、WBC、CRP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；住院期間存活患者男性占比、膿毒性休克發生率、SOFA評分、CCI評分、Lac及符合Sepsis 3.0診斷標準、行CRRT或血液透析、行無創通氣、行有創通氣、行心肺復蘇術、輸紅細胞、輸血漿、輸血小板、使用多巴胺、使用去甲腎上腺素、使用多巴酚丁胺、使用腎上腺素者所占比例均低于住院期間死亡患者，年齡小于住院期間死亡患者，PCT高于住院期間死亡患者，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。將表1中P≤0.2的指標作為自變量，將住院期間預后作為因變量（賦值：存活=0，死亡=1），進行多元Cox回歸分析，結果顯示，年齡、SOFA評分、CCI評分、行心肺復蘇術、輸紅細胞、輸血漿、使用腎上腺素、PCT及Lac是肺炎合并內科膿毒癥患者住院期間預后的獨立影響因素（P＜0.05，見表2）。

表1 肺炎合并內科膿毒癥患者住院期間預后影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of prognosis during hospitalization in pneumonia patients complicated with sepsis

2.3 住院7 d內預后的影響因素 住院7 d內死亡與存活患者年齡、性別、民族、CCI評分、WBC及行CRRT或血液透析、行無創通氣、輸血小板、使用多巴酚丁胺者所占比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；住院7 d內存活患者膿毒性休克發生率、SOFA評分、CRP、PCT、Lac及符合Sepsis 3.0診斷標準、行有創通氣、行心肺復蘇術、輸血漿、使用多巴胺、使用去甲腎上腺素、使用腎上腺素者所占比例均低于住院7 d內死亡患者，輸紅細胞者所占比例高于住院7 d內死亡患者，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。將表3中P≤0.20的指標作為自變量，將住院7 d內預后（賦值：存活=0，死亡=1）作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，SOFA評分、行心肺復蘇術、輸紅細胞、輸血漿、使用腎上腺素及Lac是肺炎合并內科膿毒癥患者住院7 d內預后的獨立影響因素（P＜0.05，見表4）。

表2 肺炎合并內科膿毒癥患者住院期間預后影響因素的多元Cox回歸分析Table 2 Multivariate Cox regression analysis on influencing factors of prognosis during hospitalization in pneumonia patients complicated with sepsis

2.4 住院28 d內預后的影響因素 住院28 d內死亡與存活患者性別、民族、CCI評分、WBC、CRP及PCT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；住院28 d內存活患者膿毒性休克發生率、SOFA評分、Lac及符合Sepsis 3.0診斷標準、行CRRT或血液透析、行無創通氣、行有創通氣、行心肺復蘇術、輸紅細胞、輸血漿、輸血小板、使用多巴胺、使用去甲腎上腺素、使用多巴酚丁胺、使用腎上腺素者所占比例均低于住院28 d內死亡患者，年齡小于住院28 d內死亡患者，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。將表5中P≤0.20的指標作為自變量，將住院28 d內預后作為因變量（賦值：存活=0，死亡=1），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、SOFA評分、行無創通氣、行有創通氣、行心肺復蘇術、輸血漿、使用去甲腎上腺素、使用腎上腺素及Lac是肺炎合并內科膿毒癥患者住院28 d內預后的獨立影響因素（P＜0.05，見表6）。

2.5 住院90 d內預后的影響因素 住院90 d內死亡與存活患者民族、CCI評分、WBC及CRP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；住院90 d內存活患者男性占比、膿毒性休克發生率、SOFA評分、Lac及符合Sepsis 3.0診斷標準、行CRRT或血液透析、行無創通氣、行有創通氣、行心肺復蘇術、輸紅細胞、輸血漿、輸血小板、使用多巴胺、使用去甲腎上腺素、使用多巴酚丁胺、使用腎上腺素者所占比例均低于住院90 d內死亡患者，年齡小于住院90 d內死亡患者，PCT高于住院90 d內死亡患者，差異有統計學意義（P＜0.05，見表7）。將表7中P≤0.20的指標作為自變量，將住院90 d內預后作為因變量（賦值：存活=0，死亡=1），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、行無創通氣、行有創通氣、行心肺復蘇術、輸紅細胞、輸血漿、使用腎上腺素及Lac是肺炎合并內科膿毒癥患者住院90 d內預后的獨立影響因素（P＜0.05，見表8）。

表3 肺炎合并內科膿毒癥患者住院7 d內預后影響因素的單因素分析Table 3 Univariate analysis on influencing factors of prognosis within 7 days after hospitalization in pneumonia patients complicated with sepsis

3 討論

本研究結果顯示，行心肺復蘇術、輸血漿、使用腎上腺素及Lac升高是肺炎合并內科膿毒癥患者住院期間及住院7、28、90 d內預后的危險因素。心肺復蘇術、使用腎上腺素是心臟驟停的搶救措施，故行心肺復蘇術、使用腎上腺素的患者病情應該較嚴重，預后不良發生風險更高。輸血漿的主要目的是提高患者免疫功能，其主要用于免疫功能低下發生感染、機體凝血系統紊亂時。有研究表明，凝血功能異常與膿毒癥患者病情和預后直接相關［6-8］，故輸血漿的肺炎合并內科膿毒癥患者預后更差。既往研究表明，Lac對膿毒癥患者預后具有一定預測價值［9-11］。本研究結果顯示，Lac升高是肺炎合并內科膿毒癥患者住院期間及住院7、28、90 d內預后的危險因素，PCT升高僅是患者住院期間預后的危險因素，而WBC和CRP并不是患者預后的影響因素，分析其原因可能為WBC、CRP缺乏特異性，而PCT和Lac能較好地鑒別普通感染和嚴重感染［12］。

表4 肺炎合并內科膿毒癥患者住院7 d內預后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis within 7 days after hospitalization in pneumonia patients complicated with sepsis

本研究結果顯示，年齡是肺炎合并內科膿毒癥患者住院期間及住院28、90 d內預后的影響因素，提示年齡主要影響肺炎合并內科膿毒癥患者遠期預后。王玲玲等［13］研究表明，SOFA評分對老年膿毒癥患者預后具有一定預測價值。但SOFA評分和PCT對膿毒癥患者預后的預測價值相似［14］。國內相關研究結果表明，CCI評分對膿毒癥患者預后具有一定預測價值［15-16］。本研究結果顯示，CCI評分僅是肺炎合并內科膿毒癥患者住院期間預后的影響因素，并非是具體時間節點（如住院7、28、90 d）預后的影響因素，具體原因尚有待進一步探究；與年齡類似，行無創通氣、有創通氣是肺炎合并內科膿毒癥患者住院28、90 d內預后的危險因素；輸紅細胞是肺炎合并內科膿毒癥患者住院期間及住院7 d內預后的保護因素，但卻是住院90 d內預后的危險因素，提示針對肺炎合并內科膿毒癥患者輸紅細胞時應慎重。

本研究結果還顯示，使用去甲腎上腺素是肺炎合并內科膿毒癥患者住院28 d內預后的保護因素，分析其原因與去甲腎上腺素能升高患者血壓、改善組織灌注及降低Lac水平有關［17］。

表5 肺炎合并內科膿毒癥患者住院28 d內預后影響因素的單因素分析Table 5 Univariate analysis on influencing factors of prognosis within 28 days after hospitalization in pneumonia patients complicated with sepsis

表6 肺炎合并內科膿毒癥患者住院28 d內預后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis within 28 days in pneumonia patients complicated with sepsis

表7 肺炎合并內科膿毒癥患者住院90 d內預后影響因素的單因素分析Table 7 Univariate analysis on influencing factors of prognosis within 90 days after hospitalization in pneumonia patients complicated with sepsis

表8 肺炎合并內科膿毒癥患者住院90 d內預后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 8 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis within 90 days in pneumonia patients complicated with sepsis

綜上所述，行心肺復蘇術、輸血漿、使用腎上腺素及Lac升高是肺炎合并內科膿毒癥患者預后的重要危險因素，而年齡、SOFA評分、CCI評分、行無創通氣、行有創通氣、輸紅細胞、使用去甲腎上腺素及PCT是患者特定時間段預后的影響因素。

作者貢獻：周仙仕、李俊、唐光華進行文章的構思與設計；周仙仕、李俊、李強、唐光華進行研究的實施與可行性分析；周仙仕、李強進行數據收集、整理、分析；李強、黃天華進行結果分析與解釋；周仙仕、黃天華撰寫并修訂論文；李俊、唐光華負責文章的質量控制及審校；唐光華對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。