魯豫兩地在慢性病防控工作中目標設置水平差異研究

孫 煜，郝 模，李程躍，馮占春，2，李伯陽，2

(1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北 武漢 430030；2.復旦大學健康相關重大社會風險預警協同創新中心，上海 200032；3.復旦大學衛生發展戰略研究中心，上海 200032)

改革開放以來，隨著我國經濟水平的發展和居民生活水平的提高，與生活方式密切相關的慢性病危險因素及其發病率不斷提高，影響我國居民健康水平的主要疾病已經由惡性傳染性疾病轉變為慢性病[1]。數據顯示，全國18歲及以上成人高血壓、糖尿病患病率分別達到了25.2%和9.7%，居民慢性病死亡占總死亡人數的86.6%，慢性病已成為影響我國居民健康的頭號威脅[2，3]。

彼得·徳魯克提出的“目標管理”理論被譽為“管理中的管理”，它以目標為導向，以人為中心，以成果為標準[4]。作為方法論，目標管理已成為中國各級政府管理最常見的管理模式。明確的目標能引導活動指向，有專一的目標，才有專注的行動，從而滿足公眾健康需要[5，6]。目前，中國尚缺乏在慢性病預防與控制領域目標與公眾需要匹配程度的探索性研究。本研究旨在了解魯豫兩地政府慢性病預防與控制領域目標設置情況，比較兩地差異并探索其產生的原因，進一步明確目標設置的重要性，并初步探索該指標量化分析的可行性。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究以衛生系統宏觀模型為理論指導[7，8]，以公開渠道(如政府網站、業務主管部門網站、主要支撐部門網站、專業公共衛生機構網站等)收集和獲取的信息為基礎，匯總了山東、河南兩省(以下簡稱魯豫地區)仍在施行的、涉及慢性病預防與控制目標設置的政策文件清單，以22個慢性病病種(含世界衛生組織強調的8個病種、關注的11個病種及該省份關注的其他3個病種)為框架，逐一摘錄其所設目標的具體內容。

1.2 分析方法

針對每一個具體病種，依據摘錄有關“目標別”字段，逐一判斷各個目標歸屬的預防層級、是否為定量目標、是否為敏感指標。依據各級預防的覆蓋情況、定量目標設置情況和敏感指標納入情況、累加計算得到各級預防目標設置匹配公眾需要的基本賦值。

定量目標是指摘錄信息是否以數值形式表示。由于公共衛生的根本任務是預防和控制疾病，而疾病或者健康問題對人群的危害可以反映在疾病分布上，因此流行病學常用相應的率指標反映這一特征[9]。如一級預防中的感染率、二級預防中的篩查率、三級預防中的生存率等。敏感目標是指在摘錄信息中明確提及、常用的率指標，如患病率、死亡率等[10]。由于一級預防工作是預防和消滅疾病的根本措施，最具公共衛生意義，經由專家論證，賦予49%的權重；二級和三級分別賦予32%和19%的權重[9]。得到22個慢性病病種各自獨立的指標值后，加權計算得到整個慢性病病種預防與控制體系的目標與公眾需要匹配程度，其中世界衛生組織(以下簡稱“世衛組織”)強調的慢性病賦予52%的權重、世衛組織關注的慢性病賦予41.48%的權重、其他慢性病賦予6.52%的權重。

針對每一份政策文件，采用雙人閱讀和摘錄的方式進行重復測量，以確保數據收集和摘錄的一致性。通過縱向、橫向比較，分析魯豫兩地政府2000-2017年在慢性病預防與控制領域目標設置水平變化及兩地間的差異；利用Spearman相關方法分析設置公開目標數、目標與公眾需要匹配程度間的相關性。用Excel 2016完成數據收集、圖表制作、描述性分析，用SPSS 19.0完成統計分析。

2 結果

2.1 公開目標設置情況

2000年河南省未針對22個慢性病病種設置公開目標，2001-2009年僅針對營養失衡(包括營養不良)設置了公開目標，2010年增加了惡性腫瘤、糖尿病、高血壓的公開目標，2011-2017年陸續增加了超重與肥胖、冠心病、腦卒中、高脂血癥及血脂異常、哮喘、慢阻肺6個病種的公開目標。

2000-2002年山東省未針對22個慢性病病種設置公開目標，2003-2009年僅針對惡性腫瘤設置了公開目標，2010年增加了糖尿病、高血壓的公開目標，2011-2017年陸續增加了冠心病、腦卒中、高脂血癥及血脂異常、哮喘、慢阻肺、超重與肥胖6個病種的公開目標。

截至2017年，河南省共設置10個慢性病病種的公開目標，山東省共設置9個慢性病病種的公開目標，除山東省未針對營養失衡(包括營養不良)設置公開目標外，其余9個病種均一致。在已設置公開目標的病種中，世衛組織強調的慢性病占據絕大多數，在河南省和山東省分別占80%和88.9%(見表1)。

表1 2000-2017年魯豫兩地慢性病預防與控制領域公開目標設置情況 單位：個

2.2 目標與公眾需要匹配程度

2000-2017年，河南省和山東省慢性病預防與控制領域目標與公眾需要匹配程度均逐漸提高，年均增長率分別為2.48%和2.95%。河南省在2009-2010年和2015-2017年間增速較快，年均增長率分別達到8.20%和14.00%。山東省在2009-2012年和2015-2017年間增速較快，年均增長率分別達到5.97%和11.40%。截至2017年，世衛組織強調的8種慢性病目標與公眾需要匹配程度較高，河南省和山東省分別達到75.7%和92.0%；世衛組織關注的11種慢性病目標與公眾需要匹配程度較低，分別為6.9%和5.4%；其他3種慢性病都尚未設置公開目標，目標與公眾需要匹配程度為0。詳細數據見表2。

相較而言，在整個慢性病體系(tα/2，0.05=5.247，P<0.01)和世衛組織強調的慢性病體系(tα/2，0.05=6.545，P<0.01)，山東省目標與公眾需要匹配程度較高；世衛組織關注的慢性病中，河南省目標與公眾需要匹配程度較高(tα/2，0.05=9.572，P<0.01)。

2.3 世衛組織強調的慢性病2017年目標設置情況

2017年，世衛組織強調的8種慢性病在兩省均已實現全覆蓋，表3綜合比較了兩省8個病種的目標與公眾需要匹配程度，可看出2017年世衛組織強調的慢性病目標與公眾需要匹配程度山東省高于河南省(tα/2，0.05=5.726，P<0.01)。

表2 2000-2017年魯豫兩地慢性病預防與控制領域目標與公眾需要匹配程度 單位：%

表3 2017年魯豫兩地世衛組織強調的慢性病目標與公眾需要匹配程度比較 單位：%

根據魯豫兩地2000-2017年設置公開目標數、目標與公眾需要匹配程度的匯總分析，結合Spearman相關性統計：河南省(r=0.999，P<0.01)和山東省(r=0.993，P<0.01)慢性病公開目標設置數、目標與公眾需要匹配程度間呈高度正相關。

表4比較了兩省在8個病種上的目標設置情況。結果顯示，山東省一級預防的目標設置優于河南省，河南省二級預防的目標設置優于山東省，兩省在三級預防的目標設置均達到100%的水平。

表4 2017年魯豫兩地對世衛組織強調的慢性病目標設置情況

3 討論

3.1 新醫改對魯豫兩地慢性病預防與控制領域目標設置引導作用初顯

慢性病長期性的特性給全球范圍內醫療衛生體系提出主要挑戰，一旦慢性病發生，病人將長期處于健康狀況不佳并需要醫療服務的狀態。改革開放以來，特別是新一輪醫藥衛生體制改革實施以來，政府高度重視慢性病預防與控制事業的發展，2009年《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)針對慢性病監測與預防控制等問題明確了未來的工作方向，對慢性病人群健康狀況的改善起到了促進作用。

研究發現，魯豫兩地在慢性病病種公開目標設置數、目標與公眾需要匹配程度兩個指標均呈上升趨勢，且都以2010年為分界線，實現了質和量的增長。以目標與公眾需要匹配程度為例，2000-2009年，河南省從0.0%增長至1.8%，山東省從0.0%增長至6.5%，年均增長率分別為0.20%和0.72%；2010-2017年，河南省從10.0%增長至42.2%，山東省從12.4%增長至50.1%，年均增長率分別為4.60%和5.39%。兩個時間段的數據差異，可以間接說明新醫改對慢性病預防與控制目標方向的確立和兩地工作落實起到了積極引導作用，兩地政府部門對慢性病的關注程度增加，相應目標設置逐步完善健全，目標與公眾需要匹配程度顯著升高。例如，2012年山東省人民政府印發《山東省“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》(魯政發〔2012〕19號)，2013年河南省人民政府印發《河南省深化醫藥衛生體制改革“十二五”規劃暨實施方案》(豫政〔2013〕32號)，兩個文件都對新醫改作出了結合當地實際情況的回應與規劃，并對慢性病的預防與控制作出了要求，主要是針對高血壓、糖尿病的目標設置。

3.2 魯豫兩地慢性病預防與控制領域目標設置范圍有待擴大

不容忽視的是，兩地在慢性病預防與控制領域的目標設置仍處于較低水平。從設置公開目標的病種數來看，22個慢性病病種中，僅覆蓋了世衛組織強調的8個病種，對于世衛組織關注的11個病種和其他3個病種的覆蓋率接近于0；從目標與工作需要的匹配程度來看，2017年河南省和山東省的指標值分別為42.2%和50.1%，且超重與肥胖、營養失衡(包括營養不良)等單病種指標值均低于60%，處于較低水平。究其原因，兩地在慢性病預防與控制領域起步較晚，直到2009年兩地設置公開目標的慢性病病種數均只有1種，2010年才逐步意識到慢性病預防與控制的重要性，針對該領域設置的工作目標逐漸增多，并且由定性到定量、由不敏感到敏感逐漸完善。

基于以上分析，建議兩地政府在現有慢性病預防與控制目標設置體系基礎上，逐步擴大目標設置范圍，使設置公開目標的病種盡可能多覆蓋到世衛組織關注的11種慢性病和其他3種慢性病。此外，應完善目標設置水平，使目標能夠回應各級預防的需要，并由定性化向定量化轉變以增強可操作性及篩選到更具敏感性的指標，以區分出水平的差異，從而進一步提高目標與公眾需要的匹配程度。

3.3 山東省慢性病預防與控制領域目標設置水平總體略優

本研究結果顯示，2000-2017年，河南省慢性病病種公開目標設置數從0個增加至10個、目標與公眾需要匹配程度從0.0%增長至42.2%；山東省慢性病病種公開目標設置數從0個增加至9個、目標與公眾需要匹配程度從0.0%增長至50.1%。兩地公開目標設置情況、目標與公眾需要匹配程度高度相關，說明兩地政府都能及時將公開目標設置與公眾實際需要相對應，工作落實較為完善。

總體而言，山東省慢性病預防與控制領域的目標設置水平略優于河南省。盡管山東省起步較河南省晚了兩年，但其病種的目標與公眾需要匹配程度較高。究其原因，一方面，山東省和河南省發布的政策文件中涉及慢性病預防與控制目標設置的數量均為11個，但山東省發布的時間集中在2016-2018年，河南省發布的時間集中在2011-2013年。由于慢性病預防與控制體系在不斷發展完善，因此，發布時間較近的較發布時間較遠的政策文件，其目標設置水平相對較高，故山東省雖然起步較晚，但其后續政策文件發布更為密集，尤其是近兩年緊跟國家政策指導出臺了系列文件，很大程度上提高了其目標設置水平。另一方面，山東省對于一級預防較河南省更為重視，尤其是在定量、敏感指標的設置方面明顯優于河南省。雖然河南省在二級預防的目標設置上略優于山東省，但由于一級預防較二級預防更具有公共衛生意義，故指標計算時一級預防的權重賦值更高，這就使得綜合評分山東省優于河南省。

因此，未來在慢性病預防與控制領域的目標設置上，建議河南省著重加強一級預防定量、敏感指標的設置，并進一步提高二級預防的目標設置；山東省則著重加強二級預防的目標設置。

3.4 山東省和河南省慢性病防控監測評估體系有待建立健全

近年來，我國慢性病發病呈快速上升趨勢[11]。因此，若以慢性病的患病率為參考，其數值每年都在增長，不能準確反映當年慢性病防控工作的落實情況。結合《中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)》(國辦發〔2017〕12號)，對40歲以上居民的肺功能檢測率、高血壓(糖尿病)患者規范管理率、居民健康素養水平等指標不僅能反映當年政府工作的落實情況，也具有監測評估價值[12]。但是從本研究公開渠道獲取的所有數據來看，兩省在單病種、單因素慢性病及其危險因素的監測信息上缺乏互聯互通的信息系統支撐。兩省應建立健全慢性病防控監測評估體系，逐步實現對重點慢性病發病、患病、死亡、危險因素等相關信息的實時更新，并在公開渠道定期發布，以此提高全人群、全行業的風險評估與預警意識。

3.5 對目標設置水平的定量評價具有可行性

本研究表明，通過判斷魯豫兩地慢性病預防與控制領域各項目標設置是否覆蓋各級預防、是否有定量目標、是否有定量或敏感指標，可以量化兩地在慢性病預防與控制領域的目標與公眾需要匹配程度，說明“目標與公眾需要匹配程度”指標具有可考核性。同時，研究結果顯示，指標能較準確、科學、客觀地衡量魯豫兩地在慢性病預防與控制領域工作情況的差異，說明指標具有敏感性。本研究數據來源于政府及相關部門出臺文件，均為公開可獲得資料，說明指標具有可操作性。因此，用這一指標對慢性病預防與控制領域目標設置水平進行定量評價具有可行性，可用于其他地區、其他領域間的比較。值得注意的是，目標設置水平僅為健康結果的影響因素鏈中的一環，因此，各因素綜合作用的研究還有待進一步探索。