2008-2018年廣西鄉鎮衛生院衛生資源配置與服務利用研究

韋小飛，李雪婷，覃嫻靜，彭 蓉，馮 俊，馮啟明，李 貞

(廣西醫科大學衛生與健康政策研究中心，廣西 南寧 530021)

鄉鎮衛生院集醫療、預防、保健、計劃生育工作為一體[1]，在醫療衛生體系三級網絡中承擔著重要的角色。它不僅是醫藥衛生體制改革中“保基本、強基層”的工作重點，也是推進我國分級診療制度縱深發展，實施基層首診的重要關口。新醫改迄今為止已逾十年，農村地區衛生資源狀況改善如何？醫療服務利用是否得到提升？居民“看病難，看病貴”問題是否得到改善？這些問題的解決對推進我國衛生事業的發展有著至關重要的影響。廣西作為西部地區，農村衛生資源配置不合理、醫療資源利用率不足以及衛生服務工作者短缺等一系列問題較為凸顯[2]。因此，了解廣西醫改十年以來鄉鎮衛生院衛生資源和服務利用變化情況，對優化西部地區衛生資源配置、提高農村地區鄉鎮衛生院服務效率和推進衛生事業的發展有重要意義。

1 資料來源與方法

1.1 數據來源

鄉鎮衛生院機構數、床位數、每千農村人口鄉鎮衛生院床位數、每千農村人口鄉鎮衛生院衛生人員數、診療人次和入院人次、廣西鄉鎮衛生院次均門診費用和人均住院費用來源于2014-2019年《廣西衛生和計劃生育統計提要》，病床利用情況、鄉鎮衛生院次均門診費用和人均住院費用來源于2010-2019年我國衛生健康事業發展統計公報。

1.2 統計學處理

2 結果

2.1 新醫改以來廣西鄉鎮衛生院衛生資源配置分析

2.1.1 廣西鄉鎮衛生院數量和床位數量

截至2018年，廣西鄉鎮衛生院數量為1264所，比2008年的1242所增加了22所，年均增長率為0.18%，但占廣西醫療機構的比例從2008年的11.89%下降到2018年的9.48%，減少了2.45個百分點。床位方面，廣西鄉鎮衛生院床位數呈增長趨勢，從2008年的33,660張增加到2018年的65,227張，增加了31,567張，年均增長率為6.84%，平均每院的床位數增加了21.54張。新醫改前后相比，廣西鄉鎮衛生院的機構數量和床位數占全區比例有所減少，鄉鎮衛生院的機構數和床位數增長速度均慢于全區的增長速度，具體情況見表1。

表1 2008-2018年廣西鄉鎮衛生院機構數及床位數

2008-2018年，廣西每千農村人口鄉鎮衛生院床位數由0.81張增加至1.65張；全國由0.96張上升至1.43張。2015年以前，廣西每千農村人口鄉鎮衛生院床位數較少，但是2016-2018年增長速度較為明顯，逐漸高于全國，見圖1。

2.1.2 廣西鄉鎮衛生院衛生技術人員變化情況

2008-2018年，廣西鄉鎮衛生院衛生技術人員數由34,028人增長到64,270人，增加了30,242人，年均增長率為6.57%；執業(助理)醫師由13,730人增長到18,333人，增加了4603人，年均增長率為2.93%；注冊護士由9448人增長到21,644人，增加了12,196人，年均增長率為8.64%，增長最為明顯。結合醫護比來看，2008 年廣西鄉鎮衛生院的醫護比僅為1∶0.69，截至2018年醫護比為 1∶1.18。說明新醫改以來，廣西鄉鎮衛生院注冊護士的增長得到了良好的發展，衛技人員的組成結構不斷優化，見表2。

表2 2008-2018年鄉鎮衛生院衛生技術人員數量

圖1 2008-2018年廣西每千農村人口鄉鎮衛生院床位數

2.1.3 廣西鄉鎮衛生院衛生人員學歷結構

從表3可以看出，2014-2018年，廣西鄉鎮衛生院衛生人員中本科學歷人數增加3269人，年均增長最明顯，為17.81%；其次為研究生學歷人數，年均增長率為11.04%，增加13人，但其基數過少；大專學歷人數增加7184人，年均增長率為6.76%。中專及以下人數減少299人，年均增長率為-0.20%。從學歷構成看，5年間鄉鎮衛生院衛生人員學歷構成主要以大專和中專及以下學歷人員為主，占衛生人員的90%以上。截至2018年，兩者所占比例分別為41.23%和49.75%，研究生學歷僅占0.05%，本科學歷占比為8.98%。可以看出，鄉鎮衛生院衛生人員學歷整體偏低。

表3 2014-2018年鄉鎮衛生院衛生人員按學歷分組

2008-2018年，廣西每千農村人口鄉鎮衛生院衛生人員數不斷增加，由0.96人增加到1.91人，全國每千農村人口鄉鎮衛生院衛生人員數由1.22人增加到1.49人。從2011年開始，廣西的每千農村人口鄉鎮衛生院衛生人員數水平逐漸高出全國水平，并從2015年出現了明顯的增長。可知新醫改以來，廣西農村衛生人員隊伍的建設成效突出，基層衛生人力資源的得到了良好的補充，見圖2。

圖2 2008-2018年廣西每千農村人口鄉鎮衛生院衛生人員數

2.2 新醫改以來廣西鄉鎮衛生院醫療服務利用和醫療費用

2.2.1 廣西鄉鎮衛生院診療人次和入院人數情況

由表4可以看出，2008-2016年鄉鎮衛生院醫療服務量呈上升趨勢，診療人次增加了1788.49萬次，但從2017年開始出現下降，截至2018年僅為4562.15萬次。鄉鎮衛生院診療人次占廣西醫療機構總診療人次的比例呈波動下降的趨勢，2013年占比高達32.90%，2018年下降至25.14%。鄉鎮衛生院的入院人數呈波動增長趨勢，11年間增加了23.28萬人。但從占比來看，鄉鎮衛生院入院人數占廣西醫療機構總入院人數比例出現大幅度下降，下降了20.14個百分點。

表4 2008-2018年廣西鄉鎮衛生院醫療服務情況 單位：n(%)

2.2.2 廣西和全國鄉鎮衛生院病床利用情況比較

2008-2018年，廣西鄉鎮衛生院的病床使用率高于全國水平，但鄉鎮衛生院病床使用率整體呈下降趨勢，由69.5%下降至59.9%，下降了9.6個百分點；全國鄉鎮衛生院的病床使用率呈波動增長趨勢，由55.8%上升到2017年的61.3%，上升5.5個百分點。平均住院日方面廣西低于全國水平，廣西鄉鎮衛生院患者的平均住院日11年間由3.49 d上升到5.30 d，增加1.82 d；全國鄉鎮衛生院患者的平均住院日由4.44 d上升到6.40 d，增加1.96 d，見表5。

表5 2008-2018年廣西和全國鄉鎮衛生院病床利用情況比較

2.2.3 廣西和全國鄉鎮衛生院病人費用負擔情況比較

從表6看出，2008年以來，廣西和全國鄉鎮衛生院次均醫療費用和人均住院費用不斷增加，且廣西鄉鎮衛生院患者平均負擔的門診和住院費用低于全國水平，但是廣西增長速度比全國水平快。11年來，廣西鄉鎮衛生院患者次均門診費用從34.79元增長到71.50元，增加32.81元，年均增長率為6.87%；人均住院費用從596.00元增長到1749.8元，增加了1153.8元，年均增長率為11.37%。全國次均門診費用從42.50元增長到71.50元，增加29.00元，年均增長率為5.34%；人均住院費用從790.80元增長到1834.2元，增加了1043.4元，年均增長率為8.78%。

表6 2008-2018年廣西和全國鄉鎮衛生院病人費用負擔情況比較 單位：元

3 討論

3.1 鄉鎮衛生院布局不斷優化，但床位比重有所下降

2008-2018年，廣西鄉鎮衛生院的數量僅增加了22所，并未出現明顯增長。究其原因：一方面是由于鄉鎮衛生院必須符合區域內的衛生規劃，并根據地理位置、轄區人口數量和服務半徑等因素進行建設，充分利用現有的醫療衛生資源，避免重復設置；另一方面是因為在《廣西壯族自治區農村衛生機構改革與管理實施辦法》(桂衛基婦〔2004〕35號)[3]政策要求下，廣西對已有的農村公立衛生機構進行了重新整合，使其布局更符合居民就醫的便利性。此外，在大型公立醫院不斷擴張和基層衛生資源還較為緊缺的形勢下，鄉鎮衛生院的發展受到了擠壓。

從2013年開始，廣西鄉鎮衛生院床位數量明顯增加，從55,526張增加到2018年的65,227張，主要是由于在廣西出臺的系列基層衛生政策中[4，5]，加大了對鄉鎮衛生院的投入和建設力度，且2016年開展《廣西基層醫療衛生機構能力建設行動計劃》(桂政辦發〔2016〕185 號)[6]后，鄉鎮衛生院編制床位數量不斷擴張，每千農村人口鄉鎮衛生院床位數達到1.49張，逐漸高出全國區域的水平。結果提示，在“保基本，強基層”的要求下，鄉鎮衛生院得到了長足的發展[7]。但是在全區的占比中，鄉鎮衛生院的床位比重卻出現了下降，從2008年的28.44%下降到2018年的25.49%。分析其原因：首先，隨著居民消費能力的提升和就醫便利性的提高，患者更傾向于在大醫院住院以獲取更好的醫療服務；其次，由于鄉鎮衛生院醫療服務提供能力較低和技術設備落后等問題，無法把患者留在基層，導致床位利用不足。

3.2 衛生人員數量增加，但學歷結構仍有待優化

廣西于2004年開始實施《關于加強農村衛生人才培養和隊伍建設的實施辦法》(桂衛基婦〔2004〕)36號)[8]，加強了對農村衛生適用性人才的培養，使衛生人員得到了較好的補充。2008-2018年，廣西鄉鎮衛生院衛生技術人員數由34,028人增長到64,270人，增加了30,242人，年均增長率為6.57%。且從2015年開始，每千農村人口鄉鎮衛生院衛生人員數逐漸超過全國和其他地區，為1.54人。但是執業醫師的增長速度(2.93%)明顯低于衛技人員(8.57%)和助理護士(8.64%)，出現結構性失衡，這反映出鄉鎮衛生院醫生留存問題較為明顯。由于農村衛生機構薪資待遇低、發展前景小等問題，醫生在獲得工作經驗和執業醫師證之后，往往會選擇到上級醫療機構就業，造成人員流失，從而導致了鄉鎮衛生院執業醫師“難吸引”和“留不住”。

表3結果顯示，衛生人員的學歷組成情況有了較好的改善。本科學歷和大專學歷分別增加了3269人和7184人，二者所占比例也分別上升了3.60和4.57個百分點，學歷結構向高層次發展。從增量角度分析，從2004年開始，廣西不斷加大了面向鄉鎮衛生院的高等醫學專科人才培養力度，較好地彌補了本科和大專學歷衛生人員的缺口，這是學歷結構優化的內生動力。從存量方面分析，2007年廣西出臺《廣西基層醫療衛生單位繼續醫學教育管理工作指導意見》(桂衛繼字〔2007〕12號)[9]，衛生人員通過接受繼續教育和培訓交流的方式，不斷提高自身學歷和職業技能，從而使衛生人員質量得到提升，這是學歷結構優化的外在因素。但就總體結構而言，2018年大專及以下學歷人員數量占衛生人員總數達90.97%，中專(43.11%)及中技人員(41.23%)最多，說明鄉鎮衛生院衛生人員低學歷人員基數大，學歷結構仍待優化，醫療服務水平有待提高[10]。

3.3 診療量有所提升，但住院費用增長過快，床位利用不足

新醫改后，廣西鄉鎮衛生院的診療人次有所提升，尤其是在2012年全面實行鄉村衛生服務一體化管理和創建規范化鄉鎮衛生院后，診療人次數增幅明顯，從4517.33萬人次增加到2017年的5005.82萬人次，說明農村衛生服務網絡的完善大大提高了農村居民醫療衛生服務的可及性。但診療人次在2018年出現下滑，說明在實施分級診療的背景下，廣西“基層首診”的實施現狀不容樂觀，病人到基層就診的現象沒有得到改善。此外，鄉鎮衛生院入院人數增長速度緩慢，11年間在全區占比下降了20.14個百分點，與此同時病床使用率不斷降低，說明廣西在對鄉鎮衛生院建設的過程中，出現了床位投入“冗余”現象，住院服務利用跟不上床位數量增長的速度，長此以往則會加劇鄉鎮衛生院“空床”現象的發生，導致衛生資源的閑置和浪費，同時引發不規范診療行為的發生。

此外，廣西鄉鎮衛生院門診和住院病人的平均醫療費用雖然較低，但兩者的增長速度均高于全國水平，尤其是在人均住院費用方面，從2008年的596.00元上漲為2018年的1749.80元，農村居民的醫療費用負擔大大加重。排除經濟因素和人口老齡化等原因的影響，有研究表明，隨著農村居民醫療報銷水平大大提升，在政府財政補助不到位的情況下，鄉鎮衛生院會以“掛床”或過度醫療等方式來增加收入[11]。雖然農村居民的補償比例提高，但是總體的醫藥費用卻在不斷增長，最終導致醫保基金負擔過重，影響運行的可持續性。

4 對策建議

4.1 適當控制床位數量，提高病床使用率

根據《廣西基層醫療衛生機構能力建設行動計劃(2016-2020 年)》[12]中有關鄉鎮衛生院的標準化建設的目標，到2018年，鄉鎮衛生院床位配置為每千人口1.25 張，而實際情況是廣西現有每千人1.65張床位，已遠遠高出目標，說明存在床位增長過快的問題，應該以轄區內的人口數量和醫療服務需求為導向，合理控制規模，避免床位的不合理增長。此外，要以醫聯體為抓手，充分發揮鄉鎮衛生院的三級醫療網點作用，加強縣鄉一體化管理，促進縣級醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室的有效銜接，構建流暢雙向轉診機制，促進住院病人由上級醫院下轉至衛生院，提高病床使用率。

4.2 加大對鄉鎮衛生院醫衛生隊伍建設，提高醫療服務能力

要以需求為導向，加大醫療衛生人才隊伍建設的投入和補償力度，提高醫療服務能力[13]。首先要保證衛生人員總量的平穩增長，提高“存量”。其次要有所側重，對于衛生人力資源缺乏的農村地區和貧困地區，要加大政策傾斜力度，充分利用醫學教育資源，以全科醫生的培養為重點，培育定向免費的醫療衛生人員補齊填平農村衛生人力資源缺口[14]。再次，是對鄉鎮衛生院現有衛生資源存量進行“提質”，通過優質醫療資源下沉、對口支援等方式，帶動鄉鎮衛生院醫療服務能力的提升。同時，還需加大對鄉鎮衛生院培訓經費的投入力度，為醫護人員進行外派學習提供保障，提高醫務人員的整體素質，盡可能把常見病、多發病的治療留在基層，以促進基層首診政策的實施。

4.3 發揮醫保杠桿作用，控制醫療費用的不合理增長

傳統的醫保支付方式存在著供方誘導需求的缺陷，隨著醫保補償水平的提高，鄉鎮衛生院會因自身的發展需要而產生過度醫療的行為，從而導致醫療費用增長過快，加重群眾就醫負擔，影響醫保基金的運行。對此，要加快醫保支付方式改革，積極探索并推進按疾病診斷相關分組的付費方式，充分發揮醫保的杠桿作用，強化醫療保險的控費功能，形成合理的醫保支付標準，促使鄉鎮衛生院主動控制醫療費用。其次，要規范鄉鎮衛生院的醫療服務行為，避免“掛空床”、大處方等不規范診療行為的出現，加大基金監管力度。通過成本管控，控制醫療費用的不合理增長，降低患者就醫負擔。