基于對比視角下新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展研究

瓦熱斯·土爾孫，李 鵬，王小娜，王 昕，2，馬國芳

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011；2.中國醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院，遼寧 沈陽 110122)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)三級網(wǎng)絡(luò)中處于樞紐地位[1]，它直接關(guān)系到我國廣大農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)，與占人口比重多數(shù)的農(nóng)民健康息息相關(guān)[2]。2000年以來我國政府不斷出臺關(guān)于加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力的文件，2001年《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2001〕39號)[3]指出：農(nóng)村衛(wèi)生工作是我國衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，要加快農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整；2002年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)〔2002〕13號)明確提出，加大農(nóng)村衛(wèi)生投入[4]，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生差距的目標(biāo)；2003年在《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》(衛(wèi)辦基婦發(fā)〔2003〕47號)中指出，新農(nóng)合醫(yī)療工作與農(nóng)村衛(wèi)生工作相結(jié)合，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平[5]；2008年的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的提出以及2009年新醫(yī)改政策的出臺對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展起到進(jìn)一步的推動作用。本文研究2002-2017年新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展情況，比較其與全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均水平的差距，并根據(jù)變化趨勢進(jìn)一步預(yù)測2018-2025年新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展情況。

1 研究對象與方法

1.1 資料來源

獲取和整理2003-2018年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育年鑒》《新疆統(tǒng)計(jì)年鑒》中有關(guān)評價鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療資源配置及醫(yī)療服務(wù)狀況相關(guān)的歷史資料。

1.2 研究方法

通過登錄知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫搜索并閱讀有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的研究文獻(xiàn)，特別是近年來有關(guān)新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的文獻(xiàn)。參考《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評價指南(2019年版)》[6]建立醫(yī)療資源配置及醫(yī)療服務(wù)狀況的指標(biāo)。醫(yī)療資源配置評價指標(biāo)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、每萬人口機(jī)構(gòu)數(shù)、每機(jī)構(gòu)床位數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)、醫(yī)師數(shù)、護(hù)士數(shù)等。醫(yī)療服務(wù)狀況評價指標(biāo)：平均每機(jī)構(gòu)診療人次、平均每機(jī)構(gòu)入院人數(shù)、入院率、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等。其中，入院率=平均每機(jī)構(gòu)入院人數(shù)/平均每機(jī)構(gòu)診療人次×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

用Excel建立數(shù)據(jù)庫并對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，并統(tǒng)計(jì)描述2002-2017年新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各指標(biāo)平均水平的差異及發(fā)展趨勢。本文在數(shù)據(jù)預(yù)測處理時采用SPSS專家建模功能，根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的歷史數(shù)據(jù)構(gòu)建時間序列模型，選擇適當(dāng)?shù)闹笖?shù)平滑或ARIMA模型對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2018-2025年發(fā)展趨勢進(jìn)一步作出預(yù)測[7，8]。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)配置比較及趨勢預(yù)測

2002-2017年，新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)呈逐年增加趨勢，而全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)呈逐年減少趨勢。與全國平均水平相比，新疆每萬人口擁有更多的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)，經(jīng)預(yù)測至2025年新疆的增長趨勢為0.80個，全國平均為0.68個。2002-2017年，全國平均每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有的床位數(shù)高于新疆，預(yù)測到2025年新疆平均每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)將與全國平均水平持平并有超出趨勢，見表1。

表1 2002-2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)配置及2018-2025年預(yù)測結(jié)果新疆與全國平均水平比較

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成及預(yù)測結(jié)果

從注冊醫(yī)師占比來看，截至2017年無論是新疆還是全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注冊醫(yī)師占比均呈下降趨勢，然而新疆注冊醫(yī)師占比下降趨勢大于全國平均下降水平；預(yù)測數(shù)據(jù)顯示，至2025年注冊醫(yī)師占比有持續(xù)下降的趨勢。從注冊護(hù)士占比來看，截至2017年無論是新疆還是全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注冊護(hù)士占比均呈上升趨勢，新疆注冊護(hù)士占比大于全國平均水平，然而新疆注冊護(hù)士占比上升趨勢小于全國平均上升水平；預(yù)測數(shù)據(jù)顯示，至2025年全國注冊護(hù)士占比將超出新疆注冊護(hù)士占比。其它技術(shù)人員的占比相對較穩(wěn)定，藥師、技師、檢驗(yàn)師合計(jì)占比略低于全國平均水平。從醫(yī)護(hù)比看，截至2017年無論是新疆還是全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比均呈上升趨勢，且新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比高于全國平均水平；但預(yù)測數(shù)據(jù)顯示，至2025年新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比逐漸下降，而全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比逐年上升，新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比將低于全國平均水平，見表2。

表2 2002-2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員構(gòu)成及2018-2025年預(yù)測結(jié)果新疆與全國平均水平比較

2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀及預(yù)測結(jié)果

如表3所示，從服務(wù)數(shù)量看，雖然新疆及全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均診療人次和入院人數(shù)都呈上升趨勢，但新疆平均每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次以及入院人數(shù)都低于全國平均水平，平均每個衛(wèi)生院的診療人次上升趨勢大于全國平均水平。從病床使用率看，截至2017年新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率持續(xù)高于全國平均水平，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)也高于全國平均水平。預(yù)測到2025年，新疆每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均診療人次及病床使用率與全國平均水平的差距有縮小趨勢，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)將低于全國平均水平。

表3 2002-2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均醫(yī)療服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀及2018-2025年發(fā)展趨勢預(yù)測比較

續(xù)表3

3 討論

3.1 新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)設(shè)置數(shù)逐年增加

研究結(jié)果顯示，新疆每萬人口機(jī)構(gòu)數(shù)多于全國水平，截至2017年每萬農(nóng)村人口擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)數(shù)0.75個，高于全國的0.63個，預(yù)測到2025年新疆將增至0.80個。其主要原因是新疆農(nóng)村人口基數(shù)大，地廣人稀，人口密度相對東部較小，考慮到機(jī)構(gòu)設(shè)置的可及性及公平性原則新疆相對全國平均水平需要設(shè)置更多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)，符合新疆實(shí)情。

3.2 新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員總體不足

注冊醫(yī)師占比新疆和全國均程下降趨勢，其主要原因是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地處偏遠(yuǎn)，經(jīng)濟(jì)較為落后，薪資待遇差，醫(yī)師晉升空間不足，對優(yōu)秀醫(yī)生的吸引力較弱。護(hù)士占比新疆和全國均呈上升趨勢，但與護(hù)士占比50%的目標(biāo)仍有一定的差距。從醫(yī)護(hù)比情況看，新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比先呈提高趨勢，而后逐漸降低，而全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比保持持續(xù)上升的趨勢。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要中指出到2020年醫(yī)護(hù)比目標(biāo)值為1∶1.25，新疆和全國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院離這一目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。其根本原因在于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才普遍缺乏，人才引進(jìn)機(jī)制不完善，很難做到統(tǒng)籌分配。衛(wèi)生技術(shù)人員的配置比例直接影響到醫(yī)療服務(wù)的提供能力以及工作效率[9]，因此在配備人力資源時應(yīng)考慮到相應(yīng)的比例。

3.3 新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)有待提升

入院率、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)總的來說呈穩(wěn)步提升趨勢。新疆和全國分別在2007年和2009年先后達(dá)到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率60%的C級標(biāo)準(zhǔn)，有望在2025年達(dá)到80%的B級標(biāo)準(zhǔn)。病床使用率和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)新疆一直高于全國平均水平，其原因是新疆農(nóng)村人口基數(shù)大，城鎮(zhèn)化進(jìn)程慢[10]，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的依賴性更強(qiáng)。新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入院率呈下降趨勢，全國病床使用和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)與新疆的差距將會逐漸縮小。其中最重要原因是，新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平有限，不能滿足基本入院治療需求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村居民心中的信譽(yù)度較低，再加上城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例的提高，使得農(nóng)村居民更傾向于直接選擇上級醫(yī)院就診。增加并提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才數(shù)量和醫(yī)療水平是使新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起到守門人作用的關(guān)鍵所在。

4 建議

4.1 加強(qiáng)醫(yī)院建設(shè)，使功能不斷完善優(yōu)化

新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)設(shè)置有一定的優(yōu)勢，但是所服務(wù)的農(nóng)村人口比例超過城鄉(xiāng)人口總數(shù)的一半，因此仍需不斷加強(qiáng)優(yōu)化。從建筑規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備，以及病房醫(yī)療環(huán)境等方面僅僅與縣級醫(yī)院相比較遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后[11]。雖然多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本已經(jīng)開展遠(yuǎn)程會診[12]，但這對提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信譽(yù)度和對優(yōu)秀人才的吸引力沒有太大的幫助。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)不斷改善醫(yī)療環(huán)境，優(yōu)化自身醫(yī)療設(shè)備，達(dá)到與其功能相適應(yīng)的硬性條件，一方面不斷提高原有衛(wèi)生人員的實(shí)踐能力，另一方面要吸引潛在的優(yōu)秀衛(wèi)生人員。

4.2 注重各類衛(wèi)生人員比例合理分配

我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員普遍缺乏，而且人員構(gòu)成比例不合理。為緩解人員缺乏問題，可合理完善在2001年《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》中所提出的“嚴(yán)格執(zhí)行城市醫(yī)生在晉升主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師職稱之前到農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)滿規(guī)定年限的制度”這一項(xiàng)措施。這樣不僅可以緩解人員缺乏，而且可以提升基層本土醫(yī)生醫(yī)療水平。另外在制定衛(wèi)生人員培養(yǎng)需求量時不僅要參考各地方的需求量上報情況，更要從宏觀角度分配培養(yǎng)名額，可以適當(dāng)調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定向生培養(yǎng)比例。

4.3 政府層面加強(qiáng)引導(dǎo)，醫(yī)院加強(qiáng)管理共同提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力

政府相關(guān)部門同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理層一并協(xié)商制定有關(guān)人才引進(jìn)策略及方案，如適當(dāng)提高醫(yī)務(wù)人員待遇福利，對到基層從事醫(yī)療工作的畢業(yè)生提供政策優(yōu)惠與補(bǔ)償，改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，配齊醫(yī)療設(shè)備，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對人才的吸引力。另外滿足醫(yī)務(wù)人員不斷進(jìn)修學(xué)習(xí)的需求，從而提高其業(yè)務(wù)能力與醫(yī)學(xué)水平，實(shí)現(xiàn)自我價值。醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)要分工明確，不同崗位醫(yī)務(wù)工作者要相互挾持，改善服務(wù)態(tài)度，不斷提高自身醫(yī)療工作水平。組織定期開展義診活動，宣傳最新優(yōu)惠醫(yī)療政策，努力提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在群眾當(dāng)中的信譽(yù)度[13]，最終實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合能力的提升。