國內外DRG發(fā)展現(xiàn)狀對比研究

梁雷穎，高洪達，馮啟明，羅紅葉，彭 蓉，趙勁民

(廣西醫(yī)科大學衛(wèi)生與健康政策研究中心，廣西 南寧 530021)

疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRG)被廣泛應用于醫(yī)療保健資源分配、醫(yī)院定價、管理、質量控制和生產力研究，按疾病診斷相關分組付費已逐漸成為許多國家醫(yī)院支付方式的主要手段。在大多數(shù)國家，不斷增長的醫(yī)療保健支出和更高效的醫(yī)院生產一直是采用DRG系統(tǒng)的驅動力。筆者通過文獻分析總結挪威、芬蘭、瑞士、德國、日本、韓國、泰國7國DRG的典型特點，并對國內不同省份的實施狀況及效果進行描述和分類，最終提出推進我國DRG實施和改革的對策建議。

1 國外DRG實踐概況

DRG使用的主要焦點是資源分配和定價[1]，但實際應用略有差異。美國作為最早實施DRG的國家，其DRG經歷了以下6個階段：1976年有83個主要診斷類目和492個單病種的第一代、1985年有136個二次診斷和1170個單病種的第二代、1987年有785個診斷分組和641個單病種的第三代、1993年增加至652個病種分組的第四代、1998年增至1350個單病種的第五代以及2000年330個基礎DRG分組附加兩個誤差型國際單病種分組共計992個DRG分組的第六代[2]。美國醫(yī)院定價系統(tǒng)的眾多特定功能和目標使其DRG在很大程度上基于公共醫(yī)院服務提供的醫(yī)療保健系統(tǒng)，除了降低成本和提高效率之外，醫(yī)療保險預期支付系統(tǒng)的目標包括調整服務提供結構和關閉低效率醫(yī)院，而北歐國家公共系統(tǒng)的定價方法則側重于資源分配的平等性及成本效益[3]。20世紀90年代，北歐國家引入基于DRG的醫(yī)院融資系統(tǒng)，采用了適用于當?shù)蒯t(yī)院信息系統(tǒng)的美國DRG分類，使用特殊表格將北歐診斷和程序代碼替換第九版國際疾病分類系統(tǒng)臨床修訂版(International Classification of Diseases-9-Clinical Modification，ICO-9)[4]。20世紀90年代中期，北歐國家推出了基于北歐第十版國際疾病分類系統(tǒng)臨床修訂版(International Classification of Diseases-10，ICD-10)1996年引入的新北歐外科手術分類的DRG系統(tǒng)，當前版本的冰島DRG應用的即是北歐診斷和程序代碼[5]。各國DRG實施概況分類比較見表1。

1.1 挪威：根據患者的平均DRG成本調整中央補助比例

自20世紀80年代起，挪威中央政府向縣議會提供醫(yī)院融資的整筆撥款額度根據一系列標準確定，例如人均收入、年齡構成和當?shù)厝丝诿芏取＿@些指標由縣為其醫(yī)院提供年度預算。自1997年7月以來，補助金制度不斷修改，中央政府對縣的補貼1997年為30%，從1998年1月起為45%，1999年為50%，2000年為50%，其補貼額度是基于每個住院患者的平均DRG成本[6]。這項改革是刺激各縣鼓勵縮短醫(yī)院候補名單、提高醫(yī)院生產力的動力。然而，這種以DRG為基礎的資金補助僅在縣和州之間，不在縣和醫(yī)院之間起作用。

1.2 芬蘭：側重于成本控制和效率目標

20世紀90年代，芬蘭更重視醫(yī)院成本控制和效率目標，而不是公平[6]。基于DRG的醫(yī)院定價系統(tǒng)相關的激勵措施只對衛(wèi)生服務中的公平方面產生間接影響，DRG價格可能會增加服務供應，從而提高其可接入性。因此，關于DRG相關價格預測影響的討論側重于成本控制和效率目標，鼓勵具有成本效益的運營，并加強市政當局在與醫(yī)院談判數(shù)量和支出配額方面的地位。芬蘭DRG成本權重僅使用一些赫爾辛基大都會區(qū)醫(yī)院的成本數(shù)據計算，這些醫(yī)院并不代表芬蘭的所有醫(yī)院，但這并未阻止DRG系統(tǒng)被用作醫(yī)院生產力研究、醫(yī)院基準測試和醫(yī)療效率測算的輸出指標。

表1 各國DRG實施概況比較

1.3 瑞士：側重于分類算法和成本權重

瑞士DRG將診斷數(shù)據組織成簇，并采用二項編碼以進一步統(tǒng)計分析(1=是，0=否)。通過Mann-Whitney檢驗(曼-惠特尼秩和檢驗是對兩均值之差的參數(shù)檢驗方式的T檢驗或相應的大樣本正態(tài)檢驗的代用品)確定每個病例的凈利潤(每個病例的DRG總收入計算為案例組合點的總和乘以基準率加上補充金額減去總案例成本)和名義變量[7]。2007年，瑞士議會通過了新的醫(yī)院融資法，于2012年在全國范圍內引入基于DRG的關稅結構，建立組織框架，并由瑞士聯(lián)邦授權政府制定并實施基于DRG的醫(yī)院融資系統(tǒng)Swiss DRG，其活動主要側重于與分類算法調整相關的技術問題以及適用于瑞士衛(wèi)生系統(tǒng)的成本權重。

1.4 德國：將相對權重轉換為實際支付

德國2003年推出DRG，并于2004年強制推行，所有基于DRG的醫(yī)院支付系統(tǒng)核心結構都是將相對權重轉換為實際支付。這是向醫(yī)院分配財務資源的主要機制，它將約85%的財務資源分配給醫(yī)院，是在國際上DRG醫(yī)院支付中最高國家份額之一[8]。從2010年開始，聯(lián)邦一級的自治合作伙伴每年簽訂“聯(lián)邦參考價格”。該參考值根據州級上一年所有價格的病例組合加權平均值生成，并加上下一年的價格上限。州級談判價格比“聯(lián)邦參考價格”低1.5%～2.5%。如2014年按“價格上限”調整后的平均州級價格為2.81%，產生3157.0歐元的“聯(lián)邦參考價格”，州級價格從3078.0歐元(低2.5%)到3109.6歐元(低1.5%)不等。

1.5 日本：采用混合診斷程序組合

日本開發(fā)并采用了自己的混合診斷程序組合(Diagnosis Procedure Combination，簡稱DPC)[9]。DPC由18個MDC(主要診斷群，Major Diagnostic Category)和2個外科隔斷組成，其中DPC組根據停留時間進行調整，包括2241個DRG，涵蓋516種疾病。日本DPC支付基于復雜的每日津貼系統(tǒng)，服務水平分為4個支付期：第一、第二、第三及離群期。第一期每日津貼比平均每日津貼高出15%；第二期每日津貼與平均服務水平等級的數(shù)額相等；當服務水平等級超過平均水平并且達到平均服務等級加上兩個標準偏差時，第三期的支付率設定為二期利率的85%。這些服務水平等級計算的截止點對于每個DPC是唯一的，并且根據DPC醫(yī)院提交的數(shù)據每兩年重置一次。

1.6 韓國：不斷改進DRG模型以應對實際問題

1991年，首爾國立大學醫(yī)院研究所根據美國的DRG改進研發(fā)了韓國版DRG(即KDRG)。該DRG考慮了疾病和病癥的嚴重程度，并在試驗基礎上應用于特定疾病[10]。1997年2月，韓國開展了基于KDRG的系統(tǒng)試點項目，項目涉及8組外科疾病和手術。由于該模型側重于相對簡單的疾病，靈活性低，無法確保為嚴重程度和復雜性高的患者提供醫(yī)療保健的質量。針對這些問題，政府開發(fā)了基于新KDRG的支付系統(tǒng)，該模型針對23組疾病和病癥而設計，已發(fā)展為緩解按服務收費和DRG模式局限性的有效方案。

1.7 泰國：采用費用調整因子

泰國的DRG第5版于2010年發(fā)布，分別使用疾病的國際分類ICD-9-CM和ICD-10 / ICD-10-TM(International Classification of Diseases-10-Thailand Modification，第十版國際疾病分類系統(tǒng)泰國修訂版)進行手術和診斷編碼，共分為2450個案例組，覆蓋范圍較廣，包括公務員醫(yī)療福利和全民覆蓋計劃，囊括公共和私人醫(yī)療保健提供者。通過近600萬個案例的數(shù)據計算相對權重，對代表合并癥、并發(fā)癥、手術、年齡、服務水平等級和出院狀況的變量采用DRG費用調整因子[11]。

2 我國DRG實施現(xiàn)狀

我國最早試點實施DRG的地區(qū)為北京。2000年初北京市醫(yī)院管理研究所組建了按診斷相關分組預付費制度DRGs-PPS課題組，截至2011年，北京將研發(fā)出的BJ-DRGs中108個DRG組別進行試點，效果良好，于是在北京試點的基礎上制定國家分組方案[12]。2016年11月1日起施行的《醫(yī)療質量管理辦法(第10號)》明確將DRG績效評價作為醫(yī)療質量管理工具之一。2019年10月16日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關于印發(fā)疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號(以下簡稱《分組方案》)。《分組方案》明確了國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組是全國醫(yī)療保障部門開展DRG付費工作的統(tǒng)一標準，包括了26個主要診斷大類，376個核心DRG。其中包括167個外科手術操作ADRG組、22個非手術操作ADRG組和187個內科診斷ADRG組。國內很多省份也進行了DRG的相關工作，其中山西、浙江、四川、貴州等省份及廣西和寧夏都將DRG應用于績效評價；山東、內蒙古、寧夏等地區(qū)將DRG運用于中醫(yī)優(yōu)勢病種的分類管理。現(xiàn)將我國部分省份試點實施DRG概況列于表2。

表2 我國部分地區(qū)實施DRG概況

2.1 各地DRG實施效果

2011年，福建省開始將DRG應用于醫(yī)院評價工作，2015年，指定福建省立醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院、福建醫(yī)大附屬協(xié)和醫(yī)院等14家醫(yī)院作為首批DRG協(xié)作工作單位，2016年，鼓勵推行DRG付費模式。截至2018年6月，福建醫(yī)大附屬協(xié)和醫(yī)院引進上海瑞金醫(yī)院DRG評價工具，評價得出該院2016-2017年病例組合指數(shù)(Case-mix index，CMI)為1.0919，同比提升1%；相對權重大于2的出院病例數(shù)12,362例，同比提升10.7%；住院病種結構趨于集中，疾病診斷相關組(DRG)前20名占比達55.96%，同比提升1.4%[13]。

2013年，云南省祿豐縣在縣域內因地制宜實施DRG并基本覆蓋縣域內所有住院服務。通過合理確定DRG分組、科學測算支付標準、加強服務行為監(jiān)管等措施，在促進縣級公立醫(yī)院改革和內部精細管理等方面取得良好效果。“祿豐模式”和“祿豐-祥云DRG付費方式”成為了全國新農合工作的亮點和先進典型。2017年，昆明成為全國省會城市中第一家啟動醫(yī)療保險DRG付費制度改革試點工作的城市，目前已覆蓋云南所有公立醫(yī)院改革地區(qū)，出院病例數(shù)占同期出院病例數(shù)92.2%[14]。

2018年，原江西省衛(wèi)計委通報了省直醫(yī)院和各地市上半年各家醫(yī)院住院死亡率、重點病種住院死亡率、CMI值、DRG組數(shù)、平均住院日等情況，督促醫(yī)療機構不斷提升醫(yī)療服務效率和質量。江西省從建立醫(yī)院管理績效評價信息平臺以來共編發(fā)14期醫(yī)院DRG績效分析簡報。與2015年比較，2017年江西省醫(yī)院三級、四級手術占比、DRG組數(shù)分別增加2.93%、10.19%，CMI值從0.79增至0.82，醫(yī)院平均住院日從9.56 d降至8.90 d。

湖北省從“十三五”開始，在臨床重點專科評審中引入病案首頁數(shù)據分析和DRG評價體系，搭建醫(yī)療服務績效評價平臺。2018上半年對67家三級醫(yī)院進行了DRG專項評價，評價重點在醫(yī)療質量、醫(yī)療技術水平、醫(yī)療安全和運行效率上，運用DRG的方法從醫(yī)院、專科、病種、醫(yī)師4個層面對醫(yī)院住院醫(yī)療質量、能力和效率進行綜合評價，引導醫(yī)院從重數(shù)量到重質量轉變。平臺已聯(lián)通所有二級以上醫(yī)院，評價結果運用到臨床重點專科建設等各項工作中，并為醫(yī)療機構提供個性化的分析對標服務，使醫(yī)院科學具有更有效的布局學科建設。

2.2 將DRG運用于中醫(yī)優(yōu)勢病種的分類管理

2017年3月，山東省探索符合中醫(yī)藥特點的支付方式，鼓勵對中醫(yī)優(yōu)勢病種實行DRG付費。同年12月，山東省逐步推開DRG付費和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病患者按人頭打包付費，推進臨床路徑管理，逐步擴大DRG覆蓋面。2018年3月，內蒙古探索蒙醫(yī)藥、中醫(yī)藥DRG方式試點工作，推進蒙醫(yī)中醫(yī)優(yōu)勢病種收付費方式改革，實施中醫(yī)臨床路徑和蒙醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案管理[15]。同期，寧夏實施中醫(yī)醫(yī)院DRG績效評價改革試點[16]。2018年4月，寧夏在全區(qū)二級以上公立中醫(yī)醫(yī)院應用DRG開展醫(yī)院醫(yī)療服務質量與績效評價工作[17]，組織全區(qū)各級中醫(yī)院上報病案首頁數(shù)據，基于病案首頁信息的字段內容，共同討論具有可行性、標準化格式和中醫(yī)特色的考核指標，掌握DRG技術操作規(guī)范，確保DRG管理全過程的規(guī)范應用。

3 政策建議

部分地區(qū)試點實施DRG已初現(xiàn)成效，但由于我國不同地區(qū)經濟社會發(fā)展水平和居民健康狀況存在巨大差異，即使同一地區(qū)醫(yī)院的服務水平和定價標準也不盡相同，加上信息系統(tǒng)尚未完善，致使當前我國DRG覆蓋范圍不廣，實行深度不夠，服務效率評測功能有待拓展。縱觀各國DRG推行的經驗，提出以下建議。

3.1 推進醫(yī)保支付方式改革，充分發(fā)揮相互促進性

隨著我國醫(yī)保覆蓋面的擴大，醫(yī)保費用支出不斷增多，把醫(yī)保費用控制在合理范圍成為醫(yī)療保險基金管理的重要內容，其中支付方式改革是核心手段。實行DRG付費是醫(yī)保支付方式從后付制向預付制轉變的重要舉措，深化醫(yī)保支付方式改革也有利于DRG的進一步推進，兩者具有相互促進性。因此，應按照《分組方案》標準嚴格推行DRG，逐步減少按項目付費，促進醫(yī)保支付與醫(yī)療服務價格和人事薪酬等政策銜接，使支付方式改革與DRG實施相得益彰。

3.2 探索中醫(yī)病種模塊，彰顯中醫(yī)特色

鑒于中醫(yī)藥在世界影響力逐漸提升的趨勢，應組織蒙醫(yī)、藏醫(yī)、苗醫(yī)、瑤醫(yī)、壯醫(yī)等不同類別的中醫(yī)專家、病案編碼專家、信息技術與DRG實施人員共同研究制定合理可行的中醫(yī)特色考核指標和標準化格式，在現(xiàn)行的DRG基礎上做好權重權衡和分配，推廣DRG中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案，建立符合我國醫(yī)療特點的DRG。

3.3 遵照執(zhí)行標準，完善編碼信息系統(tǒng)

當前我國各省份醫(yī)院管理平臺不統(tǒng)一，病案首頁信息系統(tǒng)頁面填寫內容不一致，病種編碼水平參差不齊，高發(fā)疾病譜也不盡相同，導致病案編碼在操作過程中出現(xiàn)便捷程度、難易程度甚至是準確程度的重大差別。政府應加強各級衛(wèi)生信息中心建設，實現(xiàn)衛(wèi)生信息數(shù)據的順利對接及有效整合。應由病案委員會專家與信息技術工作人員配合研發(fā)統(tǒng)一、完善的信息平臺，提升信息系統(tǒng)整合能力；在病案首頁中增補反映醫(yī)療質量及醫(yī)療資源的使用、效果、效益、費用等信息的項目，以發(fā)揮控費、服務質量評定功能，為病種編碼標準的確定、調整、執(zhí)行以及監(jiān)管提供有力的信息技術支撐，為DRG的推進搭建統(tǒng)一平臺。

3.4 規(guī)范編碼行為，提升編碼精準度

病案編碼技術對工作人員的醫(yī)學知識儲備有一定要求，目前我國編碼從業(yè)人員專業(yè)度不高，而病案編碼在DRG中有著舉足輕重的作用。過度編碼可使醫(yī)院獲得更多財政資金支持；編碼過低則易導致病種整合信息過于簡單，不利于病人病情的有效治療和醫(yī)保報銷。監(jiān)管部門應定期對醫(yī)院編碼進行核查，規(guī)范編碼行為。醫(yī)院定期舉行相關編碼培訓，醫(yī)學院校可開設對口專業(yè)，培養(yǎng)信息技術和醫(yī)學知識都過硬的病案編碼人才，為DRG的實行和推進提供有力人才保障。