基于血管類疾病探討視網膜動脈阻塞發病時間

胥靜 郝曉鳳 羅傑 袁航 謝立科

[摘要] 視網膜動脈阻塞屬于眼科致盲性急癥，發病急劇，致盲率極高。治療的時間窗是決定患者視力恢復程度的關鍵因素，臨床很多患者因錯過診治的最佳時間而耽誤病情。視網膜動脈阻塞病因機制復雜，目前公認最常見的原因是動脈粥樣硬化和血管痙攣，而這兩個危險因素又可導致全身多種血管類疾病的發生。本文通過對常見的兩大類全身血管類疾病高血壓和冠心病發病時間進行梳理，從現代醫學研究及中醫理論進行分析討論，綜合此兩類疾病和視網膜動脈阻塞的關系，發現其好發時間以上午（6∶00～8∶00）及下午（16∶00～18∶00）為主，好發季節以冬季為多，依據這些規律有的放矢地尋找對策，進行切實有效的擇時護理，采取更有針對性的治療，提高療效，更好地預防和治療視網膜動脈阻塞。

[關鍵詞] 視網膜動脈阻塞;發病時間;血管疾病;中西醫

[中圖分類號] R774? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（c）-0182-04

Discuss time of retinal artery occlusion based on vascular diseases

XU Jing? ?HAO Xiaofeng? ?LUO Jie? ?YUAN Hang? ?XIE Like

Ward Two， Department of Cataract Ophthalmopathy， Eye Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing? ?100040， China

[Abstract] Retinal artery occlusion is an ophthalmic blinding emergency， which has a rapid onset and a high blinding rate. The time window of treatment is the key factor to determine the degree of vision recovery of patients. Many clinical patients miss the best time for diagnosis and treatment and delay the disease. The pathogenesis of retinal artery occlusion is complex. At present， the most common cause are atherosclerosis and vasospasm， which can lead to a variety of vascular diseases. And these two risk factors can lead to a variety of systemic vascular diseases. In this paper， through the common systemic vascular diseases of the two categoriesthe time of occurrence of hypertension and coronary heart disease were analyzed， the relationship between these two diseases and retinal artery occlusion was analyzed and discussed from modern medical research and traditional Chinese medicine theory. Discover its good hair time were mainly in the morning （6∶00-8∶00） and afternoon （16∶00-18∶00）. Good season to winter for more， according to these laws targeted to find countermeasures， effective timing care， take more targeted treatment， improve the curative effect， better prevention and treatment of retinal artery occlusion.

[Key words] Retinal artery occlusion; Onset time; Vascular disease; Traditional Chinese and Western medicine

視網膜動脈阻塞（retinal artery occlusion，RAO）屬于眼科急癥之一，表現為突然無痛性的視力下降，情況嚴重者可致失明，致盲率極高。眼底視網膜內層完全依靠視網膜動脈提供營養，有研究表明當視網膜缺血時間超過90 min時，視錐細胞和視桿細胞將造成不可逆的死亡[1]，故治療的時間窗決定其視力恢復及預后情況。RAO病因機制復雜，目前認為最常見的原因是動脈粥樣硬化和血管痙攣，而這兩個危險因素又可導致全身多種血管類疾病的發生。高血壓和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD）是人群中最為常見的血管疾病，而RAO的患者常常伴有高血壓和/或CHD。本文通過對高血壓和CHD發病時間進行分析，從而推斷RAO的好發時間，以指導臨床采取更有針對性的治療。

1 高血壓的發病時間

1.1 高血壓晝夜發病規律

高血壓患者的血壓變化復雜，多數患者和常人一樣表現為明顯的晝夜波動性，動態血壓曲線呈“雙峰一谷”，血壓值較常人偏高，波動幅度大。患者夜間血壓最低，清晨起床活動后血壓迅速升高，在上午6∶00～8∶00及下午16∶00～18∶00各有一處高峰，繼之緩慢下降，夜間血壓較白天下降10%～20%。這種血壓波動現象的機制可能受人體生物鐘和環境的影響雙相變化。夜晚血壓降低是由于副交感神經活動增強、交感神經系統輸出下降、心輸出量和周圍血管阻力減少所導致[2]。而在白天，為維持較高的輸出需要，血壓升高以保證心、腦、腎等重要器官血流灌注與功能需求之間的平衡。

1.2 高血壓季節發病規律

早在1921年，Hopman等[3]就發現冬季血壓呈現升高的趨勢，這令人們越來越關注血壓的季節性變化[4]。溫度的高低是血壓表現出季節節律性變化的主要影響因素[5]，人體血壓與環境溫度均呈反向相關，有研究者對我國普通人群血壓進行長達4年的觀察，發現每年6～8月的收縮壓比10月～次年2月降低10 mmHg[6]（1 mmHg=0.133 kPa），說明夏季血壓較冬季偏低。每當環境溫度升高10℃，收縮壓下降5 mmHg，環境溫度下降1℃，收縮壓上升1～6 mmHg[6-8]，且隨年齡的增加而愈加明顯。溫度的下降使得人體外周血管收縮、兒茶酚胺分泌增多、汗液排泄減少，從而導致血壓升高。高血壓患者的血壓變化季節性要比正常人的變化幅度更大[8]，在冬季高于夏季的季節變異表現更加明顯。

血管的熱脹冷縮特性可以從物理角度解釋血壓呈季節性變化的原因，溫度的不同會改變粒子在物體中的運動[9]。血管是彈性組織結構，其熱脹冷縮的表現更為明顯。當受到外界高溫刺激，人體通過自我調節使血管膨脹，管壁受到血液的壓力隨之降低，外周壓力也將相應降低，因此血壓下降。老年人血管伸縮彈性減退，硬化明顯，血管對溫度的冷熱反應遲鈍，所以更容易引起血壓的異常。

1.3 中醫對高血壓發病時間的認識

從古至今，中醫天人相應的基本理論一直以來指導著臨床思維。針灸中的子午流注是中醫“因時治宜”的應用體現，其指導思想就是以“天人相應”理論為基礎，認為人體十二條經脈分別對應著每日十二個時辰，隨著時辰的改變，不同經脈中的氣血隨之也呈現起伏升降，并將天干地支與十二經脈氣血旺衰相結合起來[10]。華佗《中藏經》曰：“陽始于子前，末于午后，陰始于午后，末于子前，陰陽盛衰，各有時，更始更末，無有休止。”正常人血壓呈雙峰一谷、晝高夜低的杓型變化，其第一峰在8∶00～10∶00（辰巳時），屬陽中之陽，陽氣漸盛至極，且辰時為人體陽明經主時，該經多氣多血，故血壓在陽氣的鼓動下達到一天的峰值; 第二峰在16∶00～18∶00（申酉時），屬陽中之陰，陽盛轉陰，且為少陰腎經與膀胱經主時，兩經主一身之元陰元陽，同氣相求，血壓第二次達峰;低谷在0∶00～2∶00（子丑時），屬于陰中之陰，為一天當中陰氣最盛之時，陽氣收斂，且少陽膽經為多氣少血之經，與機體陰陽調節、氣血運行聯系相對較少，丑時雖陰漸退而陽漸進，但仍以陰盛為主。夏亦嗣等[11]對84例偏陽亢型和偏陰虛型高血壓病患者行動態血壓監測，結果顯示血壓波動呈晝高夜低和雙峰雙谷現象，低谷出現在子時和未時，偏陽亢者高峰在辰時，偏陰虛者高峰在酉時。

古人很早就發現氣溫、濕度對于疾病的發生和發展具有重要意義，表現出季節周期性。叢小飛[12]認為原發性高血壓患者血壓受氣溫、氣壓因素的影響呈現規律性波動，尤以冬季小寒節氣時收縮壓、舒張壓平均值最高。

2 CHD的發病時間

2.1 CHD晝夜發病規律

臨床研究表明，CHD患者心臟事件發作具有晝夜時間節律性，以上午6∶00～9∶00、傍晚16∶00～19∶00和夜間為多[13]。有學者認為心肌梗死或心臟猝死在清晨發病的概率較高，是由于早晨交感神經活性增高，使得動脈壓增加，冠狀動脈張力增大，血壓、心率、心機耗氧量供給不足[14]。而晚上入睡后停止進水，通過呼吸水分蒸發，但腎臟仍然不斷過濾排水，血漿容量減少，血液黏稠度增加，血小板聚集呈高凝狀態，從而誘發心臟血管問題[15]。在傍晚這個時間段里，經過一天的工作后身體處于滿負荷狀態，體內交感神經張力升高，血管緊張素濃度增加，在動脈粥樣硬化基礎上血管痙攣和收縮，故而導致血壓升高和心臟事件發作[16-17]，研究證實血壓節律異常是引發心腦血管事件的獨立危險因素和預測因子[18]。同時，許多治療CHD的藥物均強烈地反映出日間周期的影響[19]。

2.2 CHD季節發病規律

季節氣候因素影響CHD患者心臟疾病的發生已得到了廣泛證明[20]，發病集中在每年的1～2月和11～12月，發病例數及頻次在冬季最高，春季次之。一方面，體溫過低會導致全身血管收縮，血流阻力增加，從而血壓升高，心率和心肌耗氧量增加[21];另一方面，低溫刺激交感神經，增加兒茶酚胺分泌量，促進血小板凝集，血液濃縮，并增加血液中膽固醇、C-反應蛋白、纖維蛋白原和活化凝血因子Ⅶ水平[22]，從而使粥樣硬化斑塊處于不穩定狀態;同時交感神經興奮也會使冠狀動脈痙攣。以上因素共同作用促使粥樣硬化斑塊破裂，從而直接導致心臟缺血、梗死的發生。

2.3 中醫對CHD發病時間的認識

CHD歸屬于“胸痹心痛病”的范疇，《素問·臟氣法時論》曰“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛;虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛”。潘曉彥等[23]對299例CHD患者的死亡時間進行研究，發現其死亡時間的規律與《黃帝內經》的關于心病的死亡記載相一致。

《素問·藏氣法時論》云：“心主夏……病在心，愈在長夏;長夏不愈，甚于冬;冬不死，持于春，起于夏。”中醫認為心病也存在其季節性。《素問·平人氣象論》云：夏季“藏真通于心”，夏屬火，心用事，故發病少。冬季水旺火衰，故心病發病、死亡例數較多。而且從五行學說來看，冬腎水克夏心火，冬季心臟病相對會重。《素問·診要經終論篇》曰：“九月十月，陰氣始冰，地氣始閉，人氣在心。”古人所說的月份是陰歷，而我們日常生活使用的月份是陽歷，一般會早于陰歷1～3個月，故“九月十月”推斷應為陽歷10月～次年1月左右。“人氣在心”，心氣不足則病在心，古人認為心病發生的時間多在冬季10月～次年1月。

《靈樞·順氣一日分為四時》云：“以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。”有學者發現CHD發病及死亡高峰多在6∶00～12∶00[24]、19∶00～24∶00[25]。與《靈樞》相對應，CHD發病及死亡高峰則是在“朝”和“夜半”，也就是“春”和“冬”，與其季節節律研究相一致。

3 RAO與血管類疾病的關系

RAO病因復雜，中老年人發病率較高，心腦血管、血流動力學異常均是導致RAO的重要因素。RAO病因主要與炎癥、血栓形成、動脈壁改變、血液流變學異常[26]、功能性血管痙攣以及外部壓迫血管等有關[27]。有研究表明，64%的CRAO患者存在心血管類危險因素[28]，其中高脂血癥及高血壓最為常見。Hayreh[29]發現71%的RAO患者有動脈粥一樣硬化及斑塊，Callizo等[30]認為78%的CRAO患者存在高血壓、房顫、心臟瓣膜病等心血管疾病，并且發現同側頸動脈狹窄是CRAO最有意義的風險因素。不穩定性頸動脈硬化斑塊是CRAO發生的重要因素[31]，這些研究均提示心血管疾病或危險因素是RAO發生的重要風險因素，可為臨床治療提供思路。

高血壓是RAO最常見的危險因素[32]。高血壓可導致動脈血管管壁增厚、硬化，使血小板聚集、激活凝血因子和凝血酶，血液處于高凝狀態，形成血栓，血栓阻塞視網膜動脈則發生RAO。高血壓患者發生視網膜小動脈栓子的風險是非高血壓患者的兩倍。

CHD的病理基礎是高脂血癥，且多伴有高血壓，而高脂血癥與高血壓均是RAO發生的危險因素。Brown[33]研究發現CRAO患者中33%伴有高血壓，20%出現過心肌梗死或嚴重器質性心臟病。Yen等[34]研究結果顯示房顫、CHD是RAO的風險因素，這與Hayreh[29]的研究結果相符。

4 RAO發病時間

基于以上RAO與高血壓、CHD相互關系的討論，可看出高血壓及CHD在一定程度上影響著RAO的發生與發展，聯系緊密。故可推測，高血壓及CHD的發病時間影響著RAO的發病時間。高血壓發病多在上午6∶00～8∶00及下午16∶00～18∶00，四季中以冬季血壓升高最為明顯;CHD發病以上午6∶00～9∶00、傍晚16∶00～19∶00和夜間為主，一年中發病以冬季最高，春季次之。綜合這兩種疾病的發病時間，可以推斷RAO的發病多在早上6∶00～8∶00和下午16∶00～18∶00，以冬季為多。

RAO損傷視力嚴重，一但發病，要在第一時間及時采取相應防止措施進行治療，最大程度上改善患者視力。掌握RAO的發病時間節律，就可以有針對性的尋找防治策略，并根據這些規律進行切實有效地擇時護理，根據RAO晝夜節律的特點，為患者選擇合適的藥物，控制血壓、血脂等危險因素，防患于未然。冬天是RAO的高峰期，在寒冷的天氣做好預防和保暖可減少該病的發生。飲食、睡眠、工作與休閑亦要根據不同時間適當調整，減少RAO的誘發因素。倘若發病，可在中西醫時間醫學的指導下，可以對RAO患者采取更有效的治療，為提高臨床療效起到一定的作用。

[參考文獻]

[1]? 王敏，王升，許淑云，等.視網膜動脈阻塞傳統療法與新療法的應用現狀[J].國際眼科雜志，2010，10（1）：113-115.

[2]? Calhoun DA，Harding SM. Sleep and hypertension [J]. Chest，2010，138（2）：434-443.

[3]? Hopman R，Remen L. Jaherszeitliche krankheitsbereitschaft，Blutdruckhohe und Jahreszeiten [J]. Z Klin Med，1921;122：703-710.

[4]? Kristal-Boneh E，Harari G，Green MS，et al. Summer-winter variation in 24 h ambulatory blood pressure [J]. Blood Press Monit，1996，1（2）：87-94.

[5]? Kunutsor SK，Powles JW. The effect of ambient temperature on blood pressure in a rural West African adult population：a cross-sectional study [J]. Cardiovasc J Afr，2010，21（1）：17-20.

[6]? Lewington S，Li L，Sherliker P，et al. China Kadoorie Biobank study collaboration. Seasonal variation in blood pressure and its relationship with outdoor temperature in 10 diverse regions of China：the China Kadoorie Biobank [J]. J Hypertens，2012，30（7）：1383-1391.

[7]? Modesti PA. Season，temperature and blood pressure：a complex interaction [J]. Eur J Intern Med，2013，24（7）：604-607.

[8]? 黃蘭，曹平良，李年娥，等.血壓季節性變化的研究進展[J].實用臨床醫學，2016，17（4）：98-100.

[9]? Tipler PA，Mosca G. Physics for scientists and engineers [M]. 6th ed. New York：Worth Publishers，2012：666-670.

[10]? 張帆，裴媛.從天人相應理論看子午流注針法[J].光明中醫，2016，31（13）：1875-1877.

[11]? 夏亦嗣，陳可冀.高血壓病患者血壓晝夜節律與陰陽證型關系研究[J].中醫雜志，1998，39（5）：300-302.

[12]? 叢小飛.高血壓患者“因時制宜”的血壓管理調查研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2017.

[13]? 郝松枝，何書靜，張明，等.冠心病患者1955例心臟事件發作時間規律[J].中國組織工程研究，2005，9（19）：4-6.

[14]? 封銳，王林，王羅莎，等.老年急性心肌梗死發病時間序列研究[J].天津醫藥，2012，41（5）：434-437.

[15]? 朱蘭芝.老年急性腦血管疾病晝夜發病時間的臨床觀察[J].中國實用護理雜志，2002，18（12）：19.

[16]? Hitchcock T，Rossouw F，McCoubrie D，et al. Observational study of prehospital delays in patients with chest pain [J]. Emerg Med J，2003，20（3）：270-273.

[17]? Khan MS，Ahmad SI. Circadian variation--increased morning incidence of acute myocardial infarction in patients with coronary artery disease [J]. J Pak Med Assoc，2003， 53（2）：84-87.

[18]? Muxfeldt ES，Cardoso CR，Salles GF. Prognostic value of nocturnal blood pressure reduction in resistant hypertension [J]. Arch Intern Med，2009，169（9）：874-880.

[19]? 張邢煒，葛均波，楊建敏，等.不同年齡急性心肌梗死患者冠脈造影及血管內超聲特征研究[J].中國實用內科雜志，2007，27（3）：199-201.

[20]? 李珊珊，金瑋.氣象因子影響急性心肌梗死的研究[J].國際心血管病雜志，2012，39（5）：295-297.

[21]? Gerber Y，Jacobsen SJ，Killian JM，et al. Seasonality and daily weather conditions in relation to myocardial infarction and sudden cardiac death in Olmsted County，Minnesota，1979 to 2002 [J]. J Am Coll Cardiol，2006，48（2）：287-292.

[22]? Thompson SG，Kienast J，Pyke SD，et al. Hemostatic factors and the risk of myocardial infarction or sudden death in patients with angina pectoris. European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study Group [J]. N Engl J Med，1995，332（10）：635-641.

[23]? 潘曉彥，黃政德，晉溶辰，等.冠心病患者死亡時間調查[J].中醫雜志，2013，54（17）：1464-1466.

[24]? 衛常安，張麗娟.100例急性心肌梗死發病時間分析[J].中國臨床醫生，2004，32（1）：30.

[25]? 廖新勤.5例冠心病患者猝死的時間分析[J].廣州醫藥，2000，31（4）：56.

[26]? 麥丹，陸華文，楊勝信，等.彩色多普勒成像技術檢測視網膜中央動脈阻塞眼血流動力學改變[J].華夏醫學，2009（1）：65-68.

[27]? 張銘連，解世鵬.視網膜動脈阻塞的治療新進展[J].河北中醫，2007，7，29（4）：374-375.

[28]? Rudkin AK，Lee AW，Chen CS. Vascular risk factors for central retinal artery occlusion [J]. Eye （Lond），2010，24（4）：678-681.

[29]? Hayreh SS. Acute retinal arterial occlusive disorders [J]. Prog Retin Eye Res，2011，30（5）：359-394.

[30]? Callizo J，Feltgen N，Pantenburg S，et al. Cardiovascular Risk Factors in Central Retinal Artery Occlusion：Results of a Prospective and Standardized Medical Examination [J]. Ophthalmology，2015，122（9）：1881-1888.