保險(xiǎn)法對(duì)無法完全認(rèn)定保險(xiǎn)事故事實(shí)舉證的解釋

徐晉 陳滿龍 楊艷

摘要：2015年9月21日最高人民法院審判委員會(huì)審議通過了《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（三）》（下稱“《解釋（三）》”），自2015年12月1日起施行。《解釋（三）》第二十五條的出臺(tái)旨在解決被保險(xiǎn)人的損失的發(fā)生的原因既包含保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因、又存在非保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因以及免責(zé)事由這種復(fù)雜情形下，是否應(yīng)當(dāng)給付保險(xiǎn)金以及給付保險(xiǎn)金計(jì)算方式的問題，使司法審判實(shí)踐中此類問題沒有明確條文依據(jù)的情況得到緩解。具體條文如下：

第二十五條 被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請(qǐng)求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)法司法解釋三第二十五條;近因原則;司法實(shí)踐;道德風(fēng)險(xiǎn);司法公正

1、對(duì)條文的分析

如對(duì)《解釋（三）》第二十五條的條文進(jìn)行細(xì)致的文意解釋：（1）“承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由”說明的是在既存在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因、又存在非保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因以及免責(zé)事由這種多因并存的復(fù)雜情形下保險(xiǎn)金的給付問題。“可以”不同于“應(yīng)當(dāng)”，因此是否給付不是絕對(duì)的，而是由法院根據(jù)案件具體案情裁量是否給付。“相應(yīng)比例”指的是保險(xiǎn)金不是全額給付，而是根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因在造成保險(xiǎn)事故發(fā)生所占的原因力或作用比例進(jìn)行給付。嚴(yán)格理解這個(gè)比例應(yīng)當(dāng)是完全確定或相對(duì)確定的。司法實(shí)踐中一些法院在審判中無法確定導(dǎo)致保險(xiǎn)事故發(fā)生的各因素的作用比例的情況下，即按照保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人各承擔(dān)百分之五十責(zé)任的簡(jiǎn)單比例進(jìn)行計(jì)算。這種判決方式，嚴(yán)格意義上來說已經(jīng)超出了條文本身的含義，是對(duì)條文的擴(kuò)大解釋適用，但是法院找到了一個(gè)安撫被保人或受益人情緒的相對(duì)有效的辦法，同時(shí)也相對(duì)公平。

《解釋（三）》第二十五條的規(guī)定間接體現(xiàn)了保險(xiǎn)法的近因原則。我國(guó)保險(xiǎn)法沒有明確規(guī)定近因原則，但在司法實(shí)踐中得到認(rèn)可。保險(xiǎn)法上的近因原則指的是，當(dāng)保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因?qū)ΡｋU(xiǎn)事故發(fā)生是最直接、最有效的起主導(dǎo)作用或支配性作用的原因時(shí)，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同完全承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。《解釋（三）》第二十五條解決的是當(dāng)既有保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因又有其他原因和免責(zé)事由這種多種原因并存，無法確定起主導(dǎo)作用或支配性作用的原因的情況下，如何確定保險(xiǎn)金給付方式，即按照保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因?qū)κ鹿拾l(fā)生原因力的比例判賠。在多因并存的情況下，由于事故的發(fā)生不是最直接、最有效的起主導(dǎo)作用或支配性作用的原因引起的，判決任何保險(xiǎn)公司全額理賠或者判決被保人或受益人敗訴都將不會(huì)取得雙方滿意的判決結(jié)果，依據(jù)《解釋（三）》第二十五條以原因力的比例判決理賠相對(duì)公平，且做到了于法有據(jù)。

2、司法實(shí)踐中的應(yīng)用

但是實(shí)踐中，一些法院的判決對(duì)《解釋（三）》第二十五條作了不合理的擴(kuò)大解釋和適用，即僅僅當(dāng)事故原因無法查明時(shí)即適用該條款進(jìn)行比例判賠（這里的事故原因不明是指根本不清楚導(dǎo)致事故發(fā)生的原因究竟是什么或究竟有哪些），或者導(dǎo)致保險(xiǎn)事故發(fā)生的各因素原因力不明時(shí)以超過百分之五十的比例判決保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠付。這樣的判決嚴(yán)重違背了《解釋（三）》第二十五條的本意，是對(duì)條款不合理的擴(kuò)大解釋，是對(duì)自由裁量權(quán)不合理的行使。從目前的司法實(shí)踐來說，這可能和各地法院在審理保險(xiǎn)合同糾紛案件中普遍存在的傾向性有關(guān)，即傾向于投保方，尤其在被保人死亡或嚴(yán)重殘疾時(shí)更加明顯，認(rèn)為保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)銷售不規(guī)范或者保險(xiǎn)公司錢多，可以賠償。

對(duì)于《解釋（三）》第二十五條不做限定的最大化運(yùn)用，會(huì)導(dǎo)致一系列的問題，引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，影響司法公正。舉一個(gè)現(xiàn)實(shí)的案例，山東某自然人甲，投保乙保險(xiǎn)公司意外險(xiǎn)。某日甲親屬到乙保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，稱甲意外摔倒死亡。此時(shí)距離甲死亡已經(jīng)過去兩個(gè)多月。乙保險(xiǎn)公司經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甲有心臟病史，甲的父親書面證明甲不是摔倒死亡的，甲的親屬提供的病例關(guān)于甲摔倒的情況是經(jīng)親屬要求讓不知情的醫(yī)生加上去的，另外還讓不知情的村醫(yī)出具了甲意外死亡的醫(yī)學(xué)證明。據(jù)此乙保險(xiǎn)公司認(rèn)為甲不是意外導(dǎo)致死亡，出具拒賠通知書。而且，乙保險(xiǎn)公司完全有理由相信，甲親屬的一系列行為不合常理，有保險(xiǎn)欺詐的嫌疑。甲家屬不服理賠決定起訴到法院，一審法院判決認(rèn)定原告證據(jù)無法證明甲系意外死亡，適用《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋 》第九十條的規(guī)定（依據(jù)第九十條規(guī)定，當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明。無法舉出有效證據(jù)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的后果），甲親屬舉證不能，判決保險(xiǎn)公司勝訴。甲親屬不服一審判決上訴，二審法院在未取得新證據(jù)的情況下，認(rèn)為甲死亡的事故原因不明，應(yīng)當(dāng)適用《解釋（三）》第二十五條，判決乙保險(xiǎn)公司按80%的比例賠償，而且二審法院并未在判決書中對(duì)按80%的比例判決進(jìn)行說明。

關(guān)于此案，由于甲親屬兩個(gè)多月后才申請(qǐng)理賠，甲的尸體早已火化，無法進(jìn)行尸檢。甲的親屬申請(qǐng)理賠時(shí)，不僅沒有權(quán)威的診療記錄證明甲死亡的原因?qū)儆谝馔猓矣H屬在理賠和訴訟過程中為證明甲是因摔倒意外死亡的過程中存在提供虛假證據(jù)的情況。一審法院適用《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋 》第九十條的規(guī)定進(jìn)行判決是適當(dāng)?shù)摹６遥景竿瑯涌梢愿鶕?jù)《保險(xiǎn)法》第二十一條和二十二條的規(guī)定進(jìn)行判決：依據(jù)第二十一條規(guī)定，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，負(fù)有及時(shí)通知保險(xiǎn)人的義務(wù)。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外，也即故意或重大過失未及時(shí)通知保險(xiǎn)公司的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利后果;依據(jù)第二十二條規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。此處規(guī)定了投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人初步證明事故原因的舉證義務(wù)，當(dāng)然提交的證據(jù)應(yīng)當(dāng)是真實(shí)有效的證據(jù)，偽造的證據(jù)不能作為其履行了初步舉證義務(wù)的證明。但本案中，甲的親屬在甲死亡后兩個(gè)多月才申請(qǐng)理賠，且提交證明且存在事后偽造證據(jù)的情況，應(yīng)推斷為故意未及時(shí)通知，從而導(dǎo)致保險(xiǎn)事故原因完全無法查明，乙保險(xiǎn)公司不應(yīng)當(dāng)負(fù)賠償責(zé)任。另外，關(guān)于《保險(xiǎn)法》二十一的適用，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人未及時(shí)告知的，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)由原告負(fù)舉證責(zé)任，證明其不是故意或重大過失未告知。由保險(xiǎn)公司承擔(dān)舉證責(zé)任無疑加重了保險(xiǎn)公司的負(fù)擔(dān)。如原告未能舉證證明非因故意或者因重大過失未及時(shí)通知，則保險(xiǎn)公司只對(duì)可以確定的部分承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，否則不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，完全無法查明或確定的，則完全不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。如果原告舉證證明非因故意或者因重大過失未及時(shí)通知，同時(shí)符合適用適用《解釋（三）》第二十五條情形的可以適用該條，當(dāng)然前提是多因并存的情況。

3、結(jié)語

《解釋（三）》第二十五的出臺(tái)旨在解決保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)中多種原因并存情況下無直接法律條文可以適用的現(xiàn)狀，但在適用時(shí)，也不是萬能的，應(yīng)當(dāng)以案件的事實(shí)為依據(jù)，應(yīng)當(dāng)以條文本身的含義為基礎(chǔ)，充分理解立法本意。由于保險(xiǎn)合同屬于攝幸合同，保險(xiǎn)領(lǐng)域的欺詐案件大量存在，法院在審理保險(xiǎn)合同糾紛案件時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮到判決的示范效應(yīng)，對(duì)解釋（三）》第二十五條應(yīng)當(dāng)審慎使用，對(duì)事故原因完全不明的案件不能適用該條進(jìn)行判賠，同時(shí)判賠時(shí)的比例也不應(yīng)當(dāng)是完全沒有限制的自由裁量，而是應(yīng)當(dāng)根據(jù)一定的事實(shí)基礎(chǔ)按照公平的比例進(jìn)行判賠，否則不僅將削弱司法的公正性，同時(shí)將可能引發(fā)不良示范效應(yīng)，增大保險(xiǎn)欺詐發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

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作者簡(jiǎn)介：徐晉（1980.12-）男，本科，廣東廣州人，見習(xí)調(diào)查專家，研究方向：保險(xiǎn)事故解釋。