運用PDCA思維提升處方合格率與藥師五項能力的效果評價

劉榮，巴古曲尼，朱騫，胡斌

1.西藏阿里地區人民醫院藥劑科，西藏 阿里 859000；2.西安市第四醫院藥劑科，西安 710000

我院地處祖國西南的最邊陲，承擔著地區12萬人口的醫療救治工作。由于我院地域偏遠，信息化相對落后，處方合格率較低，自2018年11月在援藏教師的帶領下進行醫院處方審核。本文結合相關指南［1,2］、專家共識［3-7］、法律法規［8-11］及規章制度［12］，引入質量環的概念：即計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、處理（Action），又稱PDCA循環［13］。通過運用此方法提高處方規范化及合格率，促進藥師能力的提升，通過比較干預前后的效果，評價PDCA管理思維應用于提升處方合格率及對臨床藥師能力提升的效果。

1 資料與方法

1.1 資料

隨機抽取我院2018年11月至2019年2月的門診、急診處方共計2 066張。

1.2 方法

1.2.1 實施計劃根據PDCA循環中的計劃模塊尋找相關處方審核資料，依據藥品說明書、《處方管理辦法》《中國國家處方集(化學藥品與生物制品卷)》《北京市醫療機構處方專項點評指南(試行)》《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》及《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》質子泵抑制劑專家共識等相關法律法規及規章制度，對門、急診處方進行實時審核及甄別。

1.2.2 計劃執行根據處方存在的問題在腦海中形成定向模式框架將處方存在問題分為四類。第一類：前記錯誤，包括基本信息和診斷結果錯誤；第二類：正文錯誤，包括藥物用法、藥物用量、不合理用藥錯誤；第三類：后記錯誤，包括醫師未簽名和藥師未簽名；第四類為其他類。對隨機抽取的每月處方進行審核、分類統計及合格率統計。就存在問題及時反饋臨床醫生。見圖1。

表1 各月問題占比對比表 %

1.2.3 效果檢查對每月所反饋的各項目結果在下個月進行比較、統計，查看處方點評干預是否對處方的合理用藥有所幫助，將過程中好的、準確的，便捷的方式方法固化在日常工作中，對于處方點評存在的方法錯誤的進行下一步的整改。見表1。

1.2.4 結果處理針對統計存在的核心問題進行集中處理，與開具處方的臨床醫生進行溝通，修改處方，并對嚴重或典型不合格處方進行處方干預。對反復出現的問題上報醫務科，依據醫院處方點評制度進行行政干預。然后再進行下一循環，逐漸實現處方的規范化和合理化，推進醫院合理化用藥。

2 結果

2.1 有形成果

通過上述干預點評，我院處方合格率由2018年11月的65.16%上升到2019年2月的94.65%，其中，2019年1月至2019年2月合格率升高的主要原因是審方藥師系統性學習了《醫療機構處方審核規范》及《北京市醫療機構處方專項點評指南(試行)》，提高了審方的規范性、合理性、有據性、適宜性和準確性。見表2。

表2 處方審核前后處方合格率對比表 %

2.2 無形成果

通過處方點評和臨床的干預審核和后續的反饋工作，對藥師的能力也有著無形的提高。見表3和圖2。

3 討論

3.1 藥師溝通能力的提升

當今，醫學模式已從“生物”模式向“生物-心理-社會模式［14］”轉變，藥師的模式也從“以藥品為中心”轉變為“以病人為中心”［15］。在診療中，醫務人員不再只是關注病情的生物性，而是從“生物-心理-社會”多方面來對患者進行診斷和治療，這需要依靠醫務人員與患者間的溝通來實現。藥師亦是如此，通過與服務對象的溝通來實現行業價值。藥師在與臨床醫師的反饋中、與患者的交流中無時無刻不需要良好的溝通能力，使醫生、護士、患者都能接受，樂于接受，又積極配合。這就潛移默化的促進并提高藥師的溝通能力。

3.2 藥師業務服務能力的提升

醫院藥學在“保障藥品供應的基礎上，以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”［16］的模式下，給藥師提出了更高的要求。時代在進步，信息在更新，局限于已取得的專業技術水平遠遠不能滿足患者及臨床藥師，尤其是對臨床藥師提出了更高要求。所以，這就要求藥師不僅在專業技能的基礎上有所建樹，還要不斷拓寬自己的視野以及吸取國內外先進的信息、知識與技能，為藥師的自我提高提供推動力。

3.3 藥師語言表達能力的提升

在與臨床醫生、護士、患者的交流中，要求藥師具有良好的語言表達能力。第一，表達內容要清楚，注意語調和語速之間的協調性。第二，要直接表明觀點，不可吞吞吐吐、詞不達意。第三，表達語言要有親切感，讓患者聽起來感到溫暖。第四，在患者對醫生開的藥品存在質疑時，藥師說話要有技巧，要婉轉地表達用藥觀點，請醫生或藥師共同商討藥的品種或藥量，否則，容易激起患者對醫生的不滿。對藥師來說，提高語言（藏語和漢語）表達能力及語言溝通能力是構建和諧醫患關系的需要，是安全用藥，增進醫患互信的需要。

3.4 藥師觀察能力的提升

觀察能力指藥師要注意醫生及患者講述的內容，客觀反映的意思，幫助其確定自己的情緒和思想，從而能順利交流。藥師在與患者、醫生交流指導用藥的過程中，良好的觀察力是藥師必備，也是醫生、藥師、患者良好關系的前提，同時，也是提升業務能力的必備條件。例如，臨床藥師在指導高血壓患者用藥時，除指導患者如何正確服用降壓藥，了解藥物的毒副作用、配伍禁忌及不良反應，并根據個體差異性進行個體化用藥指導外，還應注意患者臨床表現及生活習慣，更多注意潛在的可能發生的不良反應等問題。因此，藥師觀察能力的提升是在臨床實踐中磨礪出的必備技能。

3.5 藥師心理承受能力的提升

在藥師與醫生或患者的交流中，難免會有摩擦，這時就要求藥師要有良好的心理素質，要有理有據地和醫生協商，冷靜處理，不能表現出自己的沖動和過激情緒，更不能把不滿情緒強加于患者或醫生。此外，當醫師業務水平不足，對藥物適應癥、用法、用量尚了解不夠，出現不合理用藥時，藥師應采取適宜的方法幫助醫師糾正失誤，以負責的態度讓醫師和患者體驗到真誠［15］。謹記“三不可”，不可推諉，不可指責，不可發牢騷以免激化矛盾。因此，藥師要有良好的心理素質，積極主動地和醫護人員一道為實現合理用藥的目標而盡心盡力。

本研究基于高原偏遠地區藥學服務存在的現實問題，體現高原藥學的發展和持續進步。同內地各研究文獻相比，在處方占比分布方面基本相同，但本文體現了本地區基層醫療藥學服務中處方不合格率在各項目中所占比重不同，突出了本地區特點。本研究處方合格率還未達到預期＞95%的目標值，但首次開展此項活動使處方合格率較開展活動前有大幅度提升，這為今后藥學服務質量的提升奠定了正確的方向和基礎，為阿里地區其他醫療機構提供了依據，也為其他地區醫療機構提供了參考。為使處方合格率再提高并維持良好狀態可能還需后續時間的固化和藥師的嚴格把控。

4 結論

藥師要緊跟醫療服務體系模式的轉型，提升自身業務能力，加強自身能力建設。對處方進行嚴格的審核和點評，提高處方質量，保障患者安全用藥，發揮藥物的治療作用，是藥師的重要職能。實行處方審核、點評既是對患者負責，也是藥師對自己負責。從以“保障為中心”到以“服務為中心”促進藥師的轉型向臨床靠攏，充分發揮藥師的作用，提高藥師的服務質量。將PDCA循環法充分應用到藥學工作中，可有效減少處方不合理問題，同時，對提升藥學服務運行效率，對藥師能力的系統性提升有很好的促進作用。