右美托咪定+氯胺酮對冠心病非心臟手術圍手術期心肌的保護效果觀察

張一杰

鄭州市第七人民醫院，鄭州 450000

有研究表明，冠心病患者接受非心臟手術后48 h內出現心血管不良事件的發生率為25%，心肌損傷或者心肌缺血的發生率為40%。因此，在圍手術期必須對此類患者進行重點關注，防止患者心肌受損而影響患者預后或者威脅其生命安全［1］。作為麻醉科常用血管活性藥物，右美托咪定可與α2腎上腺素能受體選擇性結合并發揮生理學效應，有助于控制阿片類麻醉藥物的應用劑量，還可于圍手術期有效保護患者心、腎、腦等重要臟器［2］。氯胺酮具有麻醉、鎮痛及鎮靜功效，具有給藥途徑多、用藥方便、安全可靠等特點，能夠有效對抗機體缺氧損傷［3］。本研究以不同的麻醉方式，觀察右美托咪定聯合氯胺酮對圍手術期的心肌保護作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究以2018年5月—2020年4月在我院進行非心臟手術的66例冠心病患者為研究對象，應用隨機數字表法分為對照組與觀察組各33例。對照組：男18例，女15例；年齡31～77歲，平均（56.72±5.34）歲；手術類型：婦科手術5例、骨科手術10例、胸腹部手術13例、其他5例。觀察組：男19例，女14例；年齡27～77歲，平均（56.72±5.34）歲；手術類型：婦科手術6例、骨科手術8例、胸腹部手術12例、其他7例。以手術類型等基本臨床資料作為對照，兩組差異性不顯著（P＞0.05）。

1.2 納入標準（1）經冠狀動脈造影檢查確診冠心??；（2）患者入組前3個月均未有心絞痛發作事件；（3）術前1周即停用氯吡格雷或阿司匹林等抗血小板藥物；（4）了解手術風險及本研究目的并自愿簽署同意書。

1.3 排除標準（1）合并嚴重腦、腎、肝、肺等重要臟器功能不全者；（2）并發嚴重感染性疾病或者免疫缺陷性疾病者；（3）患有血液系統疾病或者凝血功能障礙者；（4）有智力障礙或者精神異常者。

1.4 治療方法術前8 h禁水、禁食?；颊哌M入手術室后，監測其心電圖、血氧飽和度、動脈血壓，建立動脈通路。麻醉誘導方式：靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：H20113509，規格：10 mL∶0.5 mg）5 μg/kg、依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準 文 號：H32022379，規 格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg、咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：H10980025，規格：2 mL∶2 mg）0.05 mg/kg、維庫溴銨注射液（揚子江藥業集團有限公司，批準文號：H200066941，規格：4 mg）0.1 mg/kg。麻醉誘導成功后，實施氣管內插管并為患者實施機械通氣。設置呼吸及參數如下：潮氣量：8～10 mL/kg，通氣頻率：8～12次/min，呼吸比：1∶2。術中吸入1%～2%七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：H20070172）、泵入枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：H20054171，規格：1 mL∶50 μg）1 μg/（kg·h）維持麻醉。對照組：患者于麻醉誘導前注射鹽酸右美托咪定注射液（辰欣藥業公分有限公司，批準文號：H20163388，規格：1 mL∶0.1 mg），注射劑量為5 μg/kg，隨后調整為靜脈泵入方式直至手術結束，泵入劑量為5 μg/（kg·h）。觀察組：患者于麻醉誘導前注射右美托咪定聯合鹽酸氯胺酮注射液（廣東邦民制藥廠有限公司，批準文號：H44021725，規格：2 mL∶0.1 g）。右美托咪定應用劑量及方式同對照組。鹽酸氯胺酮注射液于麻醉誘導插管后5 min靜脈注射，劑量為0.5 mg/kg。

1.5 觀察指標（1）記錄并對比兩組麻醉誘導前（T0）、術畢（T1）、術后12 h（T2）、術后24 h（T3）及術后48 h（T4）的氨基末端B型利鈉肽前體（NTproBNP）、血漿肌鈣蛋白（cTnⅠ）以及心電圖ST段壓低幅度；（2）統計并對比兩組術中以及術后心血管事件發生情況。

1.6 統計學方法采用SPSS 23.0軟件進行分析。例（%）表示計數資料，通過χ2檢驗；（）表示計量資料，通過t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間心肌損傷相關指標比較T0時，兩組心肌損傷指標水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組NT-proBNP、ST段壓低幅度均在T1時明顯升高、T3時達到峰值，T4時兩組心肌損傷指標均降低。兩組cTnⅠ在T1時達到峰值，T2-T4時水平逐漸降低。觀察組NT-proBNP、cTnⅠ及ST段壓低幅度在T1-T4時均低于對照組，組間差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1-3。

表1 兩組不同時間NT-proBNP比較（±s，n=33） ng/mL

表1 兩組不同時間NT-proBNP比較（±s，n=33） ng/mL

表2 兩組不同時間cTnⅠ比較（±s，n=33） μg/L

表2 兩組不同時間cTnⅠ比較（±s，n=33） μg/L

表3 兩組不同時間ST段壓低幅度比較（±s，n=33） mm

表3 兩組不同時間ST段壓低幅度比較（±s，n=33） mm

2.2 兩組術中及術后心血管事件發生情況比較觀察組心力衰竭、心律失常等心血管事件發生率均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

我國逐漸步入老齡化社會，老年人口占比逐漸增大，此外由于人們生活方式、飲食結構等不斷改變，冠心病發病率逐年升高。受病情影響，冠心病患者心臟代償功能及心臟儲備能力明顯下降，受麻醉以及手術侵入性等因素影響，容易出現心肌缺血或者損傷等現象，導致各種心血管不良事件發生風險顯著增加［4］。

冠心病患者心臟結構以及功能均存在一定程度的異常改變，心臟耐受力較差，為患者實施非心臟手術時容易因為心臟發生病理變化而引發循環系統功能紊亂等相關并發癥，導致手術難度系數顯著增加，甚至危及患者生命安全。麻醉為手術必要環節，選擇合適的麻醉藥物有助于推動非心臟手術順利進行，還有助于顯著減少相關并發癥［5］。

右美托咪定可通過降低中樞藍斑核去甲腎上腺素能神經元活性的方式抑制交感中樞活動。此外，右美托咪定還具有降心率效果，使冠狀動脈在心臟舒張壓灌注時間獲得延長，減少心肌耗氧量，使心肌氧供需失衡得到改善。于缺血再灌注損傷前應用右美托咪定，可通過缺血預處理機制使相關促存活信號通路得到激活并引發下游反應，可增加表皮生長因子反式激活，進而取得理想的心臟保護效果［6］。氯胺酮可對心肌細胞膜電壓門控Ca2+通道產生抑制作用，還能夠抑制磷酸二酯酶活性，提升環磷酸腺苷活性，具有理想的抑制炎性細胞活化的功效［7］。

cTnⅠ為臨床評價心肌損傷的金標準，NT-proBNP在評價微小心肌損傷方面的特異度及敏感度較高。穩定性冠心病患者或者合并心血管高危因素患者，術后48 h內心肌cTnⅠ升高者為30%～50%，超過50%的患者可出現無癥狀性心電圖ST段壓低［8］。本研究中，觀察組NT-proBNP、cTnⅠ及ST段壓低幅度等各項心肌損傷指標水平在T1-T4時均低于對照組，且術中及術后各類心血管事件發生率均低于對照組。

綜上所述，為采用非心臟手術治療的冠心病患者提供右美托咪定聯合氯胺酮麻醉，能夠使心肌保護效應獲得增強，并能夠有效降低圍手術期心臟不良事件發生率。