基于居家護理模式下膝骨性關節炎的構建與應用研究

孫菊，陳豆通訊作者)

(陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽)

0 引言

膝骨性關節炎( KOA) 是一種常見的多發的膝部退行性骨關節炎，以膝關節軟骨的退變和破壞為主要病理表現，常常導致膝關節反復發作的疼痛、腫脹及不同程度的下肢活動障礙。膝骨性關節炎因其發病率高的特點，已被并入世界三大疾病的行列，現僅次于心血管疾病和創傷性疾病[1]。該病在中老年人群多見，有報道[2]認為膝骨性關節炎增生性改變有80%發生在50 歲以上人群，約90%是60 歲以上，70 歲以上可達100%，與其它慢性疾病（如高血壓、冠心病等）一樣嚴重影響著中老年人群的生活質量[3]。因此，較早而精確的進行早期診斷和有效的護理干預是改善和控制膝骨性關節炎的決定性因素居家護理是在有醫囑的前提下，護士直接到患者家中，應用護理程序向家庭中有疾病的個人（即出院后的患者或需要長期居家療養的慢性病患者）提供連續的、系統的基本醫療護理服務[4]。這種護理模式可以讓患者在自己的居家環境中獲得健康照顧和護理服務，達到促進健康、維護健康及預防疾病的目的。

膝骨性關節炎目前尚無特效的治療，而只能使用一些醫療手段來干預緩解疼痛，改善關節功能。因此，對膝骨性關節炎患者應用有效的居家護理方案對延緩疾病病程發展和促進康復很重要。在有效的居家護理方案指導下，可以讓病患和家屬真實的感受到護理人員精湛業務素質和良好的護理服務。強調膝骨性關節炎的有效居家護理方案，推行居家護理的理念和構建，及加強家庭健康教育是很有必要的。有效的居家護理方案可促進患者及其家庭的更好康復，減少疾病的反復發作次數和住院頻率。

1 方法與資料

1.1 一般資料

選取本科室2017年01月至06月就診出院的膝骨性關節炎的患者150 例，隨機分成觀察組和對照組各75 例，其中觀察組75 例，男32 例，女43 例；平均(68.34±40.55) 歲；對照組75 例，男35 例，女40 例；平均(67.89±42.36) 歲。2 組一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷符合美國風濕病學會膝關節（KOA）的臨床診斷標準：膝關節腫脹疼痛，活動受限，遇寒冷時或勞動后加重，形寒肢冷，腰膝酸軟，上下樓或下蹲不適感。

（1）主癥：關節疼痛，脛軟膝酸，形寒肢冷；

（2）次癥：局部壓痛，關節腫脹，行走困難，關節活動障礙，肢體肌肉萎縮；

（3）影 像 學 分 級：將KOA 的X 線 情 況 按Kellgren 和Laerence 標準分級。

0 級：正常；

1 級：骨質增生不明顯；

2 級：骨質部分增生或關節間隙輕度狹窄；

3 級：骨質大部分增生或關節間隙中度狹窄；

4 級：骨質增生廣泛、關節間隙狹窄嚴重或有關節硬化征象。

具備主癥中的任意一項和次癥中2 項者，影像學分級0-4級的患者。

1.3 納入標準

（1）符合膝骨關節炎西醫診斷標準；

（2）年齡在40 到70 歲之間；

（3）影像學分級為0-4 級；

（4）受試者自愿并簽署知情同意書；

（5）對本研究意義有正確認識，對研究人員的觀察和評價有良好的依從性。

1.4 排除標準

（1）不符合骨關節炎診斷納入標準者；

（2）年齡小于40 歲或大于70 歲者；

（3）合并其它免疫性疾病：如類風濕關節炎、銀屑病關節炎、反應性關節炎、代謝性骨病、急性外傷等；

（4）合并有心、肺、腦功能嚴重異常者；

（5）妊娠期或哺乳期婦女；

（6）依從性差，無法判斷干預效果者。

1.5 方法

1.5.1 入選的150 例膝骨性關節炎患者均在實施干預措施前填寫自制調查表，采用問卷調查方式了解患者對膝骨性關節炎相關知識的知曉狀況及對居家護理服務的需求程度，以便儲備基礎資料。調查表內容包括：調查對象的社會人口學特征、日常生活行為方式 (飲食、吸煙、飲酒、鍛煉等)、對疾病相關資訊了解程度、疾病的危害性和預防控制措施的認知情況等。另外，還包括患者對居家護理指導護士的服務滿意程度。調研護士負責問卷的發放和回收工作，在問卷調查過程中，必須加強與患者的溝通，以提高患者參與調查的積極性和主動性，保證問卷的真實性和可靠性。

1.5.2 建立膝骨性關節炎居家護理方案干預小組

（1）確定居家護理方案干預小組：組長1 名，組員3 名，均為骨科護士。學歷為本科及以上，工作年資在三年以上的護理師。（2）在相關理論的指導下，制定居家訪視流程、記錄模式及成效評價的方法。（3）對參與護士進行針對性培訓與考核，使其熟練掌握居家護理方案服務的工作內容。（4）按照研究制定的訪視流程進行居家訪視及護理干預，并準確真實記錄和評估，按照居家護理方案效果評分表對患者存在問題進行干預前后評分，進而研究居家護理方案干預措施的有效性。

1.5.3 對照組給與骨科常規護理及治療

遵醫囑進行藥物治療及無力治療，指導患者功能鍛煉及飲食，給予心理護理，減輕心理壓力等。

觀察組在對照組骨科常規護理基礎上給與居家護理模式干預：按照陜西中醫藥大學附屬醫院出院病患隨訪標準進行普通電話隨訪，骨病科護士不進行上門隨訪及特殊家庭護理指導。干預組和對照組連續觀察2 個月，觀察期間非特殊情況，不得進行任何其他形式的物理治療和手術治療。

1.5.4 護理措施

根據前期家庭的評估結果，確定患者及家庭存在的健康問題。對現存問題的特性、解決問題的能力、預防的可能性、認識問題的差異度進行相應的評估，找出需要解決的主要健康問題。在護患雙方確定現存的和潛在的健康問題后，由護士和家庭成員共同制訂居家護理方案計劃。首先選取患者需求度最高的健康問題給予優先解決，并在全面分析的基礎上，選擇有效、可行、針對性強的護理措施并執行。具體干預措施包括以下幾個方面：（1）疾病健康宣教。在實施居家護理方案的過程中，根據患者的文化程度、認知能力，采用適當、靈活多樣，多種方式的，以及患者愿意接受的方式進行系統的疾病知識教育，提高其對參與護理措施的主動性和康復計劃的依從性。如對于文化程度較高、接受能力強的患者可借助宣傳手冊，多媒體幻燈片等形式進行宣教指導；而對于文化程度偏低的患者可借助于關節模型，結合實際病例，向患者講解的同時對家屬進行宣教，取得家屬的配合與支持，盡可能的提高患者和家庭對疾病的認識。（2）飲食干預：針對膝骨性關節炎的發病誘因。指導患者多食含蛋白質、鈣質、膠原蛋白等食物，以促進骨骼、關節更好的進行鈣質代謝。對于肥胖患者指導控制體重，減輕膝關節負荷。對于更年期的女性患者可遵醫囑指導適當補充雌激素等。（3）改變不良生活方式：如避免風寒、潮濕、刺激，注意四季保暖。另外，生活活動中避免反復下蹲，盡量減少上下樓梯的次數，不做長跑、爬山等劇烈運動，并戒煙戒酒等。（4）藥物指導干預：指導患者正確的服藥方法、劑量。嚴禁擅自增減用藥劑量以確保用藥的療效。（5）培養患者對自身病情和癥狀的自查及監測能力：和患者討論在發病期間可能出現的癥狀表現（如疼痛、腫脹、關節活動受限等），提高患者早期發現病情變化的能力，以便盡早就醫，尋求進一步的治療。（6）心理支持：護士主動積極熱心的與患者交流，盡量滿足患者的合理治護要求，取得患者的信任，建立良好的護患關系，以減輕患者緊張、恐懼、焦慮的情緒及心理負擔，使其能保持積極的心理狀態接受各種干預措施。（7）功能鍛煉指導：指導患者正確的早期功能鍛煉，并強調循序漸進和持之以恒的重要性。功能鍛煉的內容可根據患者的具體病情制定個性化的訓練，如股四頭肌等張等長收縮訓練、直腿抬高運動、無負重空中蹬車鍛煉、膝關節屈伸運動等，以達到維持關節穩定的目的。同時，在允許的情況下，提高患者日常活動能力和耐受力，可進行散步、游泳等。（8）家庭指導：取得至少一名家屬的配合，讓家屬參與到患者的居家護理方案的干預計劃中，起到協作、監督、支持的家庭作用，保證患者能夠切實落實各項護理干預措施。

1.5.5 觀察指標

①VAS 評分：4 個。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件包處理數據。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理前后VAS 評分比較

見表1。

表1 2 組護理后VAS 評分比較（±s，單位：分）

表1 2 組護理后VAS 評分比較（±s，單位：分）

注：兩組間護理前比較，P＞0.05; 護理后，兩組間同期比較，P＜0.05。

組別 n 護理前 護理3 天后 護理7 天后對照組 75 5.13±0.92 4.45±0.32* 3.23±0.87*觀察組 75 5.07±0.76 3.17±0.76* 1.18±0.12*t 0.668 -2.538 -2.075 P 0.763 0.000 0.000

2.2 兩組患者護理前后 功能評分比較

見表2。

表2 2 組護理后ODI 評分比較（±s，單位：分）

表2 2 組護理后ODI 評分比較（±s，單位：分）

注：兩組間護理前比較，P＞0.05; 護理后，兩組間同期比較，P＜0.05。

組別 n 護理前 護理3 天后 護理7 天后對照組 75 82.7±4.4 63.9±1.6* 43.2±2.8*觀察組 75 84.6±3.2 58.0±2.3* 36.6±1.1*t 0.441 3.168 9.394 P 0.858 0.001 0.000

2.3 兩組患者護理評分

見表3。

表3 2 組護理后ODI 評分比較（±s，單位：分）

表3 2 組護理后ODI 評分比較（±s，單位：分）

注：兩組間護理前比較，P＞0.05; 護理后，兩組間同期比較，P＜0.05。

組別 n 護理前 護理3 天后 護理7 天后對照組 75 80.27±0.92 69.22±1.98* 57.12±1.38*觀察組 75 82.32±0.32 60.67±2.17* 42.16±0.93*t 1.393 3.162 55.158 P 0.41 0.001 0.000

3 討論

由于骨性關節炎發病率逐年升高，應用和推廣居家護理方案的理念可安全、方便、實惠、高效的預防早中期骨性關節炎的發生，減少其發病率和復發率，此理念一旦推廣使用，將對社區醫療護理、慢病居家護理和骨性關節炎的預防康復產生巨大的影響，具有很好的應用前景，既可帶來較大的經濟效益，也可以創造良好的社會效益，蔣石益等[5]對40 例輕中度老年癡呆實施家庭護理干預1年，包括飲 食護理、生活自理能力訓練、認知功能訓練、肢體功能 康復鍛煉等，結果表明，患者認知思維能力有所提高， 生活自理能力明顯提高，多數患者能協助家人做些簡單的家務活。

居家護理方案能提高患者對疾病的認知，改變患者的對待疾病的態度和行為，保持較好的自控水平。其干預措施是根據患者不同情況采取針對性的居家指導方案，對患者實施評估分析，制訂不同的、具體的、可行的居家護理干預措施，真正發揮了居家護理服務的作用，既能滿足了骨性關節炎患者的健康康復需求，又能適應和緩解護理人力資源不足的現狀。在加強社會支持體系建設、干預方面具有先進性，在方便患者、節約醫療資源方面有較好的社會效益和經濟效益，具有廣闊的臨床應用推廣前景。此外，居家護理方案的建立和推廣將為本地區的規范化慢病居家護理管理和控制提供可靠的參考依據，從而減少不同層面的醫療支出，創造良好的社會效應。