全腹腔鏡與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術治療胃癌的臨床療效

李科

（鄭州大學附屬鄭州中心醫院 河南鄭州450006）

胃癌是消化系統常見的惡性腫瘤，發病率及病死率較高。目前，臨床對于胃癌治療仍以手術切除為主，通過手術切除病灶以控制病情進展。隨著腔鏡技術的快速發展，傳統開腹胃癌根治術已逐漸被腹腔鏡下微創治療所取代[1]。腹腔鏡胃癌根治術包括全腹腔鏡遠端胃癌根治術（TLDG）與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術（LADG）兩種，其中LADG 是治療胃癌應用最多的術式，術中胃腸重建僅通過腹部小切口于體外進行，但受到空間等因素限制，腹部小切口在完成消化道重建時難度較大，尤其是對于肥胖患者而言。而TLDG 所有手術步驟均于腹腔鏡下完成，鏡下胃腸道重建空間更大，視野清晰，有助于手術操作順利進行[2～3]。基于此，本研究采用TLDG 與LADG 治療胃癌，旨在探究兩種術式對胃癌的臨床效果及預后影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年9月～2019年7月收治的行腹腔鏡遠端胃癌根治術患者100例為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組男26例，女24例；年齡47～70 歲，平均年齡（58.59±3.74）歲；臨床分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期27例。觀察組男28例，女22例；年齡47～69 歲，平均年齡（58.62±3.70）歲；臨床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期29例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 入組標準 納入標準：經胃鏡及組織活檢明確病理類型；術前均未行放化療治療；臨床資料完整；均簽署知情同意書。排除標準：存在其他系統惡性腫瘤；已出現遠端轉移；既往存在上腹部手術史；依從性差，無法完成手術。

1.3 治療方法 兩組患者均保持頭高腳低手術體位，給予全身麻醉，術前做好灌腸等腸道準備，并留置胃管及導尿管。于臍部下方置入氣腹針，建立氣腹，隨后作5 個操作孔，其中臍下作一觀察孔，左側腋前線肋緣下2 cm 處作主操作孔，雙側鎖骨中線平臍上2 cm 作兩個Trocar。根據手術操作原則行胃癌切除術并對周圍淋巴結進行清掃。

1.3.1 對照組 行LADG，使用超聲刀沿著橫結腸將大網膜向右游離至十二指腸球部，向左游離至脾下極，掀開胰包膜及結腸系膜前葉，向上提起胃大彎，橫斷兩支胃短血管，隨后游離胃大彎側。解剖胃結腸的靜脈干，使用鈦夾夾閉網膜右側靜脈而后離斷。對根部淋巴結進行清掃，再解剖胃網膜右動脈，利用鈦夾夾閉及橫斷，解剖胃十二指腸動脈，清除周圍淋巴結。于根部使用鈦夾夾閉后切斷胃右血管，順著肝總動脈向左解剖胃左動靜脈及腹腔鏡，使用鈦夾夾閉胃左側血管后進行離斷。下拉胃部，沿著左肝下打開肝胃韌帶后進入小網膜囊，游離肝十二指腸韌帶，順著胃小彎側清理胃周網膜組織。于劍突下縱向作長度為5 cm 的手術切口，放置切口保護膜，將胃體游離出腹腔外，行胃切除術后留取標本，依據術中情況行Billroth Ⅰ或Billroth Ⅱ式吻合術，最后放置引流管逐層關腹。

1.3.2 觀察組 行TLDG，術中游離胃體及淋巴結清掃操作與對照組相同，清掃結束后需充分游離十二指腸降部，距離幽門3 cm 位置處使用直線切割器橫斷十二指腸，距離腫瘤近端＞5 cm 處夾閉及切斷胃體，使用無菌袋封閉標本后移向下腹部。分別對胃殘端及十二指腸殘端進行戳孔，將直線切割閉合器置于其下，吻合胃及十二指腸后壁，閉合切口。仔細檢查吻合口是否出血、通暢、張力是否合適后，將臍下Trocar 切口處延長至3 cm 橫切口，取出標本，關腹縫合切口。

1.4 觀察指標 （1）圍術期指標。包括手術時間、淋巴結清掃數目、術中出血量、切口長度、腸蠕動恢復時間、住院時間。（2）胃腸動力指標。抽取術前及術后1 周患者空腹肘靜脈血3 ml，常規處理后保存待檢，采用ELISA 法檢測血液標本中胃泌素（CTAS）及胃動素（MTL）水平。（3）并發癥發生情況及復發率。并發癥包括切口感染、胃癱、吻合口瘺等。另對患者進行1年的隨訪，觀察術后1年疾病復發率。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 觀察組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，切口長度小于對照組，腸蠕動恢復時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 淋巴結清掃數目（枚） 術中出血量（ml） 切口長度（cm） 腸蠕動恢復時間（d） 住院時間（d）對照組觀察組5050 tP 225.97±16.88270.21±19.6712.0670.00022.67±5.0322.84±4.290.1820.856370.49±67.84254.08±58.379.1980.0006.39±1.243.04±0.8715.6380.0003.89±0.702.41±0.6311.1120.00011.94±1.928.13±1.2211.8430.000

2.2 兩組手術前后胃腸動力指標比較 術前兩組胃腸動力各指標水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后CTAS 及MTL 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后胃腸動力指標比較（ng/ml，±s）

表2 兩組手術前后胃腸動力指標比較（ng/ml，±s）

MTL術前 術后對照組觀察組組別 n CTAS術前 術后5050 tP 252.61±10.31252.34±10.280.1310.896194.48±27.25220.87±32.164.4270.00081.02±6.1480.59±6.430.3420.73356.81±8.2268.49±9.376.6260.000

2.3 兩組并發癥發生情況及復發率比較 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況及復發率比較[例（%）]

3 討論

胃癌根治性手術包括切除可能受到癌細胞浸潤的病灶及胃癌灶，其中包括全胃切除及部分胃體切除，在切除的同時對周圍淋巴結進行清除，最后行消化道重建。目前，腹腔鏡下胃癌根治術已被廣泛認可及接受，在完成腫瘤切除及淋巴結清掃后，通過上腹部切口行消化道重建，創傷較小，可提高胃癌切除術的整體治療效果，利于促進術后恢復[4～5]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，切口長度小于對照組，腸蠕動恢復時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示TLDG 雖手術時間及消化道重建時間較長，但術中出血量少，有助于促進患者術后的恢復，縮短住院時間。加之術中切口長度較小，美容效果佳，更易被患者所接受。TLDG 手術時間長于LADG 可能是由于腹腔鏡輔助胃癌根治術在淋巴結清掃完成后于上腹部作輔助性切口，經該切口完成胃體切除術，并行消化道重建，整體手術難度較低，操作簡單，手術用時較少；而TLDG 術中涉及到胃體游離、切除及消化道重建，各環節均需通過腹腔鏡完成，手術難度較大，用時較長[6]。觀察組術后CTAS 及MTL 水平均高于對照組（P＜0.05），表明TLDG 術后患者胃腸功能恢復較好，考慮與手術創傷小及早期充分進食相關。觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），兩組復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示TLDG 在胃癌治療中安全性較高，并發癥少。TLDG 在胃癌治療中可重建消化道，促進食物消化吸收，改善機體營養情況。術中通過直線切割吻合器便可完成殘胃與十二指腸斷端的吻合，無須擴大手術切口，創傷小、出血量少，且在吻合過程中未離斷腸管，能夠保留常規神經沖動傳遞的連續性，有助于盡早進食，維持營養狀態[7～8]。綜上所述，與LADG 治療相比，TLDG 在胃癌治療治療中利于促進患者胃腸功能恢復，并發癥少，安全性高，復發率低，可作為安全有效的胃癌治療術式。