醫院-社區-家庭聯動方案在女性壓力性尿失禁患者中的應用效果

丁子鈺，劉會范，丁清清，王愛花，張瑞莉，左書強，趙 瑤

鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科 鄭州 450052

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)指當腹壓增加時出現無法控制的尿液溢出[1]，約占尿失禁的50%[2]，是最常見的尿失禁類型[3]，嚴重影響患者身心健康[4-5]。我國SUI患者的疾病自我管理能力及效果欠佳，常有就診率低、依從性差、飲食運動不合理等現象[6-7]。尿失禁患者的居家管理影響其預后[8-9]。而現階段專科護理人才不足，無法下沉支援社區，導致醫院、社區、家庭三方呈“孤島狀態”。本研究以自我效能理論為指導，綜合我國女性SUI患者居家康復現況，構建以家庭為康復鍛煉主體、社區為康復實施場所、醫院為依托指導單位的三位一體聯動方案，將SUI患者的院內診治與院外康復有機結合，找準定位并發揮各方優勢，改善患者自我管理能力，提高其居家康復鍛煉的依從性，為推進分級診療工作奠定基礎。

1 對象與方法

1.1研究對象2019年4月至6月鄭州市某兩社區自愿參與SUI評估的189名成年女性，篩選出符合標準的病例87例。納入標準：①臨床確診為SUI[10]且醫生建議采用盆底肌鍛煉等非手術方式治療的女性患者。②殘余尿量正常，膀胱容量及感覺正常，無非自主性逼尿肌收縮。③表達與理解能力正常。④簽署知情同意書并能配合研究者。排除標準：①精神障礙、合并其他嚴重疾病者。②有泌尿系統疾病者，如結石、感染等。③妊娠或哺乳期女性。④陰道脫垂者。⑤生活無法自理者。⑥正在進行系統康復治療者。為避免同社區研究對象互相沾染，將兩所社區的患者分別納入干預組(44例)與對照組(43例)。評估前及研究前向患者詳細介紹研究目的、意義，患者簽署知情同意書并報醫院倫理委員會批準。

1.2對照組干預方法對照組接受泌尿外科門診的常規健康咨詢，包括為患者及家屬講解SUI的病因、診治方法、控尿技巧、膀胱功能訓練、排尿日記記錄方法、合理飲食和排便等的指導；為患者發放盆底肌鍛煉健康手冊，內容包含鍛煉方法、頻率、注意事項等。社區醫護人員為患者建立健康檔案并在干預過程中提供基本康復治療咨詢與隨訪服務。

1.3干預組干預方法基于對照組干預方法與本團隊前期研究[11-12]及國內外相關文獻，實施醫院-社區-家庭聯動方案，對SUI的各部分疾病康復需求，實行多種形式的指導。

1.3.1 成立研究團隊 建立社區SUI康復中心，成立由三級甲等醫院泌尿外科副主任醫師2名、主治醫師2名、臨床護理專家2名、泌尿外科專科護士2名、心理咨詢師1名、專業學位碩士研究生4名、社區醫護人員3名及患者居家主要照護者組成的康復團隊。①泌尿外科醫生及臨床護理專家：評估患者疾病和健康狀態，指導研究生組員實施干預。②泌尿外科?？谱o士：教授患者SUI相關知識，協助醫生及臨床護理專家制定方案，監督患者執行方案，解決干預過程中的問題。③專業學位碩士研究生：參與制定方案、隨訪、資料收集、數據處理。④社區醫護人員：為患者講解方案實施過程，建立SUI病友交流微信群，組織社區SUI健康教育講座，監督患者執行康復鍛煉方案，反饋并解答患者康復鍛煉過程中的問題等。⑤居家主要照護者：與患者共同參與方案、監督反饋患者康復鍛煉過程中的行為及問題等。

1.3.2 醫院干預 醫院醫護人員在方案實施前以組織講課、多媒體示教、情景模擬等方式對社區醫護人員進行首次SUI知識培訓，此后每個月培訓并考核1次，持續6個月。醫院醫護人員為患者發放健康宣傳手冊并進行指導。

1.3.3 社區干預 社區醫護人員首先為患者建立健康檔案并邀請患者及其主要照護者加入微信群，以便通知健康教育課程安排及相關課件內容。為患者及其主要照護者講解方案，教會患者正確的居家鍛煉方法，并督促其進行自主鍛煉。發放社區SUI義診安排表、病友交流會安排表、社區健康教育講座安排表等。社區義診由醫院醫護人員每2個月實施1次，內容包括控制SUI的意義、盆底肌鍛煉技巧、控尿技巧、膀胱功能訓練、排尿日記記錄、飲食和排便等的指導，及時解答患者康復過程中的問題。病友交流會每個月開展1次，由社區醫務人員邀請已通過合理鍛煉癥狀減輕或治愈的患者分享經驗，增強患者面對SUI的信心和積極性。社區SUI健康教育講座每個月舉辦1次，舉辦前征集患者意見，根據患者想要了解的內容結合SUI的研究進展開展。社區醫務人員每個月進行1次家庭訪視，患者訓練以1 h尿墊試驗結果顯示尿失禁癥狀減輕為目標。

1.3.4 家庭干預 主要照護者與患者共同參加講座，了解SUI相關知識。教授家屬與患者的溝通交流方式，以期獲得理解并持續參與督促患者完成康復鍛煉。患者與家屬共同完成康復鍛煉記錄單，出現問題及時尋求醫療幫助及社會支持，強化其自我價值感。研究生全程電話或微信隨訪。

1.3.5 質量控制 整個團隊實施動態管理與調配，制定研究計劃和實踐模式，聯動組成員及時溝通協調。在團隊例會上或微信群中及時整理討論遇到的實際問題并制定解決方案，督促團隊成員閱讀文獻，了解SUI治療新進展，以免形成信息孤島。定期對社區醫護人員進行信息需求調查，保證后期培訓計劃的順利實施。

1.4評價方法干預前及干預1、3、6個月后對兩組患者進行評價。

1.4.1 1 h尿墊試驗 判斷尿失禁嚴重程度?；颊哳A先放置經稱重的尿墊，自試驗開始停止排尿并持續充盈膀胱1 h。囑患者試驗前晚12點后禁食水，次日晨起后排空膀胱后15 min內飲500 mL白開水；之后30 min，患者上下1層樓的臺階；最后15 min，分別坐立與用力咳嗽10次，原地跑1 min，拾地面物5次，流動水洗手1 min。試驗結束時稱尿墊重量，排尿并記錄尿量。每位患者連續3 d測量3次取平均值。漏尿程度參考《女性壓力性尿失禁診斷治療指南》[10]；輕度：漏尿量2 ～5 g；中度：漏尿量～10 g；重度：漏尿量～50 g；極重度：漏尿量>50 g。

1.4.2 尿失禁標準問卷調查 采用陳澤波等[13]翻譯驗證的尿失禁標準問卷簡表中文版(international consultation on incontinence questionnaire urinary incontinence short form Chinese，ICI-Q-SF)評估，Cronbach's α系數為0.81，有良好信效度。此問卷包括4個項目，其中3項的總分構成ICI-Q-SF評分,分別為漏尿頻率(0～5分)、漏尿量(0～6分)與尿失禁對生活質量影響(0～10分)。第4項是引起尿失禁的自我診斷，為不計分問題。尿失禁嚴重程度分3級,輕度：總分<7分,中度：～14分,重度：～21分。

1.4.3 尿失禁自我效能評估 采用尿失禁自我效能量表(geriatric self-efficacy scale for urinary incontinence，GSE-UI)評估。孫自紅等[14]翻譯整合原量表，其4個維度的Cronbach's α系數分別為0.90、0.73、0.82、0.84，信效度良好。采用Likert-type量表5級評分法，滿分125分，得分越高表示患者的自我效能越高。

1.5統計學處理采用SPSS 17.0進行分析，兩組患者一般資料比較采用t或χ2檢驗，1 h尿墊試驗結果的比較采用秩和檢驗， ICI-Q-SF和GSE-UI得分比較采用重復測量數據的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組患者一般資料比較見表1。兩組患者的一般資料差異無統計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者1h尿墊試驗結果比較見表2。干預前及干預1個月后兩組1 h尿墊試驗漏尿量差異無統計學意義；干預3、6個月后，干預組1 h尿墊試驗漏尿量明顯少于對照組。

表2 兩組患者1 h尿墊試驗的漏尿量[M(P25，P75)]比較 g

2.3兩組患者ICI-Q-SF得分比較見表3。干預3、6個月后，兩組ICI-Q-SF得分明顯減少，干預組得分明顯低于對照組。

表3 兩組患者ICI-Q-SF得分比較

2.4兩組患者GSE-UI得分比較見表4。干預3、6個月后，兩組GSE-UI得分明顯提高，干預組得分明顯高于對照組。

表4 兩組患者GSE-UI得分比較

3 討論

3.1醫院-社區-家庭聯動方案能夠緩解SUI患者尿失禁的嚴重程度SUI主要通過尿動力學檢查進行院內診斷[15]，通過對患者實施綜合盆底肌康復措施，預防尿失禁加重和心理疾病等不良事件的發生，從而提高患者的生活質量。本研究結果顯示干預3、6個月后干預組1 h尿墊試驗漏尿量顯著低于對照組，提示干預組的漏尿改善情況較好，可能與干預組監督措施完善，患者配合度較高有關。本研究結果表明實施醫院-社區-家庭聯動方案能促進患者與醫護人員的溝通，及時糾正患者對疾病的錯誤認知并解決實際控尿與鍛煉中的問題，形成疾病康復的促進性閉環，降低患者尿失禁的嚴重程度。研究[16]表明單純的妊娠經過就可以對盆底功能造成影響，短期堅持盆底肌鍛煉和 健康咨詢的患者約64%，而1 a隨訪發現僅23%堅持訓練[17-18]。這種三元聯動模式，更強調以醫院為指導、社區為紐帶、家庭為實踐的策略[19]，患者在此模式下能及時獲取有效的醫療服務。本研究中聯動團隊以多種形式對患者進行健康教育及監督隨訪，將患者的疾病控制情況及時錄入個人健康檔案，便于醫護人員客觀、動態地了解患者康復鍛煉情況并給予個性化干預，將行為動機和技能水平落實到患者日常的疾病康復過程中。其次，每個月根據隨訪結果總結并告知家屬居家照護的重點，動員社會家庭支持，確保健康教育及康復鍛煉的完整、連續及重復性。另外，聯動小組成員在宣傳講座、小組會議、隨訪中用口頭贊揚和獎勵等方式對患者所取得的階段性控尿與鍛煉成果表示正向回饋。充分尊重患者并建立優質醫患關系，提高患者的信任與歸屬感，進而改善其認知水平、遵醫行為，提高健康素養，預防尿失禁程度加重，并在研究結束后仍根據患者需要進行持續跟蹤隨訪以保障治療效果。

3.2醫院-社區-家庭聯動方案能夠提高SUI患者的自我管理能力SUI的康復治療需長期堅持盆底肌鍛煉，而自我效能感是影響患者盆底肌訓練依從性的重要因子[20]。但因鍛煉形式單一、癥狀改善暫時、院外不隨訪或隨訪間隔時間較長等因素而導致患者難以做到高效自我管理與反饋。大部分患者在盆底康復治療中的自我管理能力差而影響康復效果[9]。本研究結果顯示兩組患者ICI-Q-SF得分均隨時間推進降低，而對照組患者因缺少與醫務人員的持續互動，對康復鍛煉的強化行為不足，整體恢復情況不及干預組。以上結果提示在醫護人員監督與患者配合下的自我管理可緩解并控制尿失禁癥狀，這與Hoffman等[20]的研究結論一致。這種以家庭為康復鍛煉主體、社區為康復實施場所、醫院為依托指導單位，醫院與社區醫護人員及患者的主要照護者組成團隊對患者實施全方位監督照護的健康模式，通過重建認知和反復強化有效彌補了患者疾病認知不足，及時追蹤督促患者堅持盆底肌鍛煉、合理膳食、保持良好的飲水排尿習慣、定期復查，可以不斷對SUI患者的健康行為產生正性暗示并激發患者的自信，為持續開展康復實踐活動提供信念與意志基礎。

3.3醫院-社區-家庭聯動方案的優點與不足該模式實現了醫院、社區和家庭之間實時互動與隨時答疑，使三方共同構建SUI患者疾病治療與康復的全方位立體化防護圈，進而控制SUI的進一步發展，真正落實了SUI的康復治療策略。在信息化時代背景下，醫院和社區醫療中心的溝通合作逐漸快捷高效，如失禁平臺采集、分析、研判患者情況并提供咨詢，以滿足多樣化的康復需求。本研究所納入的泌尿外科?？漆t務人員是實施社區同質化管理的最佳資源，社區醫護人員因知識培訓提高了自身專科素質，社區醫務人員更加了解患者日常生活環境和康復鍛煉情況并在上門訪視的過程中糾正和解答患者的問題。

該方案中部分患者的主要照護者在干預過程中存在時間沖突的問題；其次在實施中也存在不足，如聯動小組涉及人員的工作時間不完全一致，管理存在一定難度，這將是今后工作中需進一步評估改善之處。本研究涉及社區數量較少，今后將充分利用三級甲等醫院的大數據基礎，加強與臨床康復治療師、社區尿失禁診療機構等的專業性合作，持續跟進SUI患者的康復實踐工作。

SUI患者不僅要重視院內的早期診斷，更要采取措施保證院外康復策略的高效實施。將醫院-社區-家庭聯動方案應用于女性SUI患者中兼具可行性與高效性，可明顯提高患者康復鍛煉依從性與治療遵醫行為，緩解患者漏尿癥狀，加強醫患雙方持續高效互動，保障患者遠期的生活質量，降低家庭與社會負擔。