三維超聲對子宮內膜癌診斷及術前分期的應用價值

陸英慧,汪 玲,劉 瀏,劉惠麗,段亞杰,楊 箏,王天佑

1)駐馬店市中心醫院超聲科 河南駐馬店 463000 2)鄭州大學第一附屬醫院鄭東院區超聲科 鄭州 450000

子宮內膜癌系婦科常見惡性腫瘤，約占女性生殖系統惡性腫瘤的25%[1]，全球發病率有上升趨勢，呈年輕化發展[2]。其治療方案選擇及預后與疾病分期密切相關，若能術前準確分期，則有助于指導治療方式的選擇及預后判定。宮腔鏡因可直接觀察宮頸及宮腔病變形態、范圍，可在直視下指導可疑病灶定位活檢，已成為子宮內膜癌診斷的首選，但屬有創性操作，患者接受度低；且部分宮頸狹窄或陰道狹窄者操作困難，無法評估病灶肌層浸潤深度，存在一定的局限性[3]。經陰道二維超聲是子宮內膜癌篩查的首選影像學手段，可顯示子宮內膜病變聲像圖特點、病灶與肌層解剖關系，配合彩色多普勒顯像顯示的血管形態及血流信號，對子宮內膜癌術前分期有積極的指導價值[4]。但當癌灶局限于宮腔及未浸潤子宮肌層時，常規二維超聲聲像圖表現與子宮內膜息肉、增生等類似，難以鑒別[5]。三維超聲可同時顯示宮腔三切面聲像圖，實現對病灶全方位觀察，配合三維斷層顯像、能量多普勒血管三維成像等技術，可清晰顯示病灶三維形態、空間結構、血流分布、起源及與相鄰組織解剖關系，特異性更高[6]。目前三維超聲在泌尿系統疾病、肝臟疾病檢查中的價值已得到證實[7-8]。本研究對近年來應用三維超聲檢查的106例高危疑診子宮內膜癌患者的影像學資料展開回顧性分析，并與病理診斷及分期結果進行對照，旨在明確術前三維超聲對子宮內膜癌診斷及分期的指導價值，為子宮內膜癌的臨床診療提供依據。

1 對象與方法

1.1臨床資料收集2017年1月至2019年2月于駐馬店市中心醫院超聲科就診的106例高危疑診子宮內膜癌患者的臨床資料。高危標準[9]：陰道不規則流血；絕經后子宮內膜厚度超過5 mm或絕經前子宮內膜厚度超過12 mm；增生晚期“三線征”不明顯或存在宮腔積液。入組標準：年齡>18歲；符合子宮內膜癌高危征，術前1周完成陰道三維超聲檢查，無陰超檢查禁忌；臨床、影像學及病理資料完善。排除標準：合并盆腔惡性腫瘤；心肝腎肺器質性功能障礙；嚴重腦血管疾病；過敏體質；入組前接受放化療或其他抗腫瘤治療；不能配合檢查者。患者年齡24～75(49.8±5.7)歲；絕經前37例，絕經后69例。

1.2超聲檢查采用美國GE公司Voluson E8三維超聲診斷儀，腹部探頭C1～5，頻率2～5 MHz；陰道探頭RIC5-9-D，頻率5～9 MHz。排尿后取膀胱截石位，先行二維超聲檢查，探頭頂端涂耦合劑，套避孕套后置入陰道內，做橫、縱、斜等多切面連續掃查，側重觀察宮腔、雙側卵巢及盆腔狀況，觀察病灶部位、范圍、回聲、邊緣情況及內部血流情況，根據具體情況選擇是否經腹探查。取經陰道二維超聲病灶最清晰界面固定探頭，作為感興趣區，使容積框包繞整個病灶，轉變為三維成像模式，觀察病灶位置、輪廓、內膜邊界、肌層浸潤情況，開啟能量多普勒成像，觀察病灶及子宮肌層血流信號，用虛擬器官計算機輔助分析軟件勾畫子宮內膜輪廓，翻轉角30°，自動計算子宮體積、癌灶體積，重復測定3次取均值。判定病變性質，確診為子宮內膜癌后進行分期。由2名高年資影像科醫師對圖像進行雙盲獨立分析，確定結果，兩人意見不一致時由上級醫師確定。

1.3病理檢查患者均留取手術標本，術后進行病理分析，詳細記錄子宮內膜病變分型、組織類型及分化程度，確定是否存在淋巴結轉移。病理醫師同樣雙盲閱片。病理分期參照FIGO標準[10]。

1.4子宮內膜聲像圖分期標準參照文獻[11]。Ⅰa期：癌灶局限于內膜層，內膜呈非規則增厚表現，回聲不均，內膜、肌層交界低回聲，聲暈清晰，肌層光點均勻分布，癌灶內部未見血流信號或僅可見點狀血流信號。Ⅰb期：癌灶浸潤淺肌層，不及1/2肌層厚度，內膜、肌層交界處見不連續低回聲，聲暈中斷，淺肌層光點分布不均，癌灶內見短棒狀血流信號。Ⅰc期：癌灶侵犯深肌層超過1/2，內膜與肌層交界處低回聲消失，淺、深肌層分布不均，癌灶內部見密集點狀或條狀血流信號。Ⅱ期：宮腔內部見不均勻異常腫塊回聲，血流信號呈條狀或網狀。Ⅲ期：宮腔、肌層見不均勻回聲，子宮漿膜層中斷，內部存在無規則無回聲區，陰道壁局部增厚，宮旁探及與子宮分界不清晰低回聲包塊，盆腔或主動脈探及低回聲區(淋巴結轉移)，內部呈網狀或樹枝狀血流信號。Ⅳ期：膀胱壁增厚或膀胱壁腔內突出實性回聲，腹腔或腹股溝探及低回聲區，內部呈網狀或樹枝狀血流信號。

1.5血流分級標準參照文獻[12]。0級：內部無血流信號；Ⅰ級：內部見點狀或短棒狀血流信號；Ⅱ級：內部見密集點狀或條狀血流信號；Ⅲ級：內部見網狀或樹枝狀血流信號。

1.6統計學處理采用SPSS 20.0處理數據。三維超聲與病理診斷、分期的一致性采用kappa檢驗，采用Spearman等級相關分析超聲分期與病灶血管分級的關系，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1病理結果106例中，手術病理證實為子宮內膜癌73例(子宮內膜樣腺癌71例，漿液性乳頭狀腺癌2例)，良性病變33例。73例子宮內膜癌的FIGO分期：Ⅰa期11例(15.07%)，Ⅰb期21例(28.77%)，Ⅰc期14例(19.18%)，Ⅱ期8例(10.96%)，Ⅲ期12例(16.44%)，Ⅳ期7例(9.59%)。

2.2三維超聲診斷結果以病理結果為金標準，高危疑診子宮內膜癌106例的三維超聲診斷結果見表1。三維超聲診斷的靈敏度、特異度分別為98.63%、81.82%。

2.3子宮內膜癌超聲影像學表現子宮內膜癌超聲聲像圖示病灶形態不規則46例(63.01%)，內膜周邊低回聲暈中斷44例(60.27%)，內膜增厚>12 mm 59例(80.82%)，宮頸受累8例(10.96%)，陰道受累12例(16.44%)，膀胱或直腸受累7例(9.59%)，中心血管顯示59例(80.82%)，血管走行不規則51例(69.86%)，見血管分支45例(61.64%)。血流分型：0級3例(4.11%)，Ⅰ級11例(15.07%)，Ⅱ級32例(43.83%)，Ⅲ級27例(36.99%)。三維超聲示血流走行迂回、扭曲、不規則，血流信號分級以Ⅱ～Ⅲ級為主(圖1、2)。

A：宮腔內見1.4 cm×0.8 cm高回聲團，邊界不規則；B：一側下方見少量液性暗區，內部血流與宮壁延續，團塊單側與子宮肌層分界消失；C：團塊最高血流速度26 cm/s，血管阻力指數(RI)為0.49，雙側附件區無明顯異常，考慮子宮內膜息肉樣病變，血流分級為Ⅰ級；D：病理確診為子宮內膜癌Ⅰb期，見癌細胞核增大，深染，核分裂，癌組織腺管狀、篩孔狀非規則排列(HE，×200)

A：子宮略增大，輪廓尚清晰，宮腔內見異常高回聲團；B：彩色多普勒超聲示點狀分布血流信號，血流分級Ⅰ級，雙附件無異常包塊，考慮子宮內膜增生；C：三維超聲示血管走行迂曲、不規則，呈團狀，血流分級Ⅲ級，與病理相符；D：病理確診為低分化子宮內膜癌，癌組織侵犯深肌層，癌細胞呈棕黃色染色，確診為低分化子宮內膜癌(HE，×200)

2.4子宮內膜癌三維超聲分期與病理分期的關系子宮內膜癌聲像圖分期與病理分期符合率為95.89%，見表2。

表2 子宮內膜癌三維超聲分期與病理分期 例

2.5三維超聲病灶血流分級與分期的關系見表3。分期為Ⅰa期的患者血流分級以Ⅰ級為主，Ⅰb期多為Ⅱ級血流，Ⅰc期以Ⅱ、Ⅲ級血流為主，Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期均以Ⅲ級血流為主。等級相關分析發現，分期與血流分級呈正相關(rS=0.730，P<0.001)，即腫瘤分期越高，癌灶內部血供越豐富。

表3 三維超聲病灶血流分級與分期的關系 例

3 討論

分段診刮是傳統子宮內膜癌診斷方式，屬盲刮，存在一定的漏診率，且無法提示病灶浸潤深度及范圍[13]。宮腔鏡可直觀顯示病灶范圍及大小，敏感度及準確性高，但無法明確肌層浸潤程度，同時宮腔鏡灌流介質通過輸卵管進入腹腔可能增加腔外轉移風險，且存在感染、出血等并發癥，不適用于初篩[14]。MRI可實現多序列、軸位成像，有助于分辨子宮及內膜組織，可評估子宮肌層浸潤狀況，但早期子宮內膜癌缺乏典型征象，且MRI檢查耗時長，費用高，無法成為常規篩查手段。超聲作為無創、非侵入性檢查方式目前已成為子宮內膜癌篩查的首選[15]。經陰道超聲利用人體自然生理通道，探頭直接進入陰道穹窿處，可避免腹壁及腸氣干擾，通過二維顯像可清晰獲取宮腔圖像及血流信息，顯示病灶內部回聲、宮頸及肌層浸潤程度，為子宮內膜癌的診斷提供依據。但二維超聲切面單一，僅可從宏觀上反映病灶內部血供及血流分布情況，無法反映腫瘤立體形態，對小血管及微循環的顯示不足[16]。三維超聲可彌補常規二維超聲的缺陷，多角度、多方位顯示病灶大小、范圍、形態特征及與內膜的關系，配合后處理、圖像重建等技術可獲取豐富的診斷信息，配套VOCAL軟件可定量測定病灶體積，有助于確診。研究[17]報道，局限于黏膜層或淺肌層的子宮內膜癌局部淋巴結轉移率低，預后好，5 a存活率超過95%；而癌灶侵犯深肌層后淋巴結轉移風險高，5 a生存率低于80%。故早期評估子宮內膜癌肌層浸潤程度并準確分期有助于指導手術范圍的選擇，對患者預后改善有積極的意義。

文獻[18]報道，超聲診斷子宮內膜癌與病理符合率為80%～96%。本研究選取106高危疑診子宮內膜癌病例，三維超聲診斷靈敏度、特異度分別為98.63%、81.82%，高于Zhao等[19]統計的二維超聲檢出率(73.53%)，表明三維超聲對子宮內膜癌有較高的診斷價值。三維超聲經陰道探頭分辨率高，更易接近子宮、盆腔，不受子宮位置及體形影響，對子宮內膜病灶呈現更清晰；可三切面觀察病灶及周圍微小結構，通過三維超聲技術多層分割病灶，斷層觀察癌灶對子宮肌層浸潤情況；可特異性顯示病灶周邊及內部血流情況，利于描記病變生長趨勢；因此超聲診斷準確率提高。本組經病理確診子宮內膜癌73例，三維超聲漏診1例，病例均主訴持續陰道非規則流血、無確切原因子宮增大，但超聲篩查聲像圖基本正常，未發現明顯病灶，僅見散在點狀血流信號分布，或小范圍液性暗區。故我們建議對絕經前、后有不規則陰道出血病例超聲提示無明顯病灶者，需配合進行分段診刮，密切隨訪，避免漏診。

目前子宮內膜癌分期多依據FIGO分期標準，對超聲術前分期的可行性尚存在爭議。本研究術前利用三維超聲檢查評估子宮肌層侵犯情況，依據回聲、子宮內膜厚度、內膜與肌層交界及血流信號等進行分期，與術后病理分期的符合率達95.89%，與Gómezhidalgo等[20]報道的96%接近，故我們認為三維超聲有助于指導子宮內膜癌術前分期。本組3例分期誤判，均為早期子宮內膜癌病例，均為分期高估，分析原因為：絕經后女性子宮體變小，肌層變薄，結合帶無法清晰顯示；部分未絕經女性結合帶厚度隨月經周期發生改變，黃體期、經期結合帶增厚可能呈現與肌層浸潤相似特征。故在進行超聲分期時需密切結合內膜厚度、內膜邊緣光整性、宮頸受累情況、血流信號等多方面評估，對存在爭議病例可結合其他影像學篩查方式，提高分期準確性。腫瘤血管生成是癌灶生長的基礎，伴隨癌灶肌層浸潤深度的增加，癌灶新生血管逐漸增加。本研究中我們發現隨子宮內膜癌分期的上升，癌性血流信號增強，多呈現Ⅱ級、Ⅲ級血流特點，且超聲分期與血流分級存在正相關關系。故我們認為癌灶內部血流狀態可在一定程度上反映肌層浸潤情況，可作為術前分期的依據。

綜上，三維超聲操作簡單，可重復性好，無創，價格低廉，可直接顯示子宮內膜癌病灶位置、大小、范圍、形態特點及肌層浸潤深度，呈現病灶內部血流信號特點，可定量測定癌灶體積，診斷分期結果與病理符合度高，可行性高，有助于指導術前分期，可用于子宮內膜癌術前篩查。