同種異體序貫式雙肺移植治療兒童特發(fā)性肺纖維化一例

王躍斌，丁志丹，李豐科，趙 凱，方澤明，夏宗江 ，王旭廣，馮 敏，常思遠(yuǎn)，劉 剛， 常 薇，趙高峰

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肺移植外科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科ICU 鄭州 450052

特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一種病因不明的慢性進(jìn)行性間質(zhì)性肺疾病，近年來IPF患病率逐年增加，兒童病死率超過50%。肺移植是治療包括IPF等終末期肺病的唯一有效手段。2019年12月9日，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肺移植外科采用同種異體序貫式雙肺移植治療兒童IPF一例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料患兒，男，15歲。以“間斷發(fā)熱、咳嗽、咳痰10余a，再發(fā)半個月余”為主訴入院。既往體質(zhì)差，2歲時發(fā)現(xiàn)雙肺支氣管擴(kuò)張，長期反復(fù)發(fā)熱，多次外院治療，效果一般。2016年10月20日康旭醫(yī)學(xué)檢驗所呼吸及免疫缺陷檢測發(fā)現(xiàn)包含SFTPA1及SFTPA2基因(IPF的致病基因)全部或部分chr10:81319414～81371407存在重復(fù)變異。入院檢查：身高158 cm，體重35 kg，血壓100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸25次/min，心率115次/min，律齊，未聞及異常心臟雜音；雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕性啰音，杵狀指陽性。血氣分析：pH 7.44，PaCO248.2 mmHg，PaO255.2 mmHg。血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)17.74×109個/L ，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)為18.0% ，單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)為13.4%。真菌D葡聚糖 156.10 ng/L。降鈣素原0.172 μg/L，C反應(yīng)蛋白30.71 mg/L ，紅細(xì)胞沉降率64.00 mm/h。血型O型Rh(+)。痰涂片：培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、白念珠菌。病毒全套檢查:巨細(xì)胞病毒、EB病毒IgG 陽性。ECG：竇性心動過速，右心房肥大。胸部CT(圖1)：雙肺間質(zhì)性肺炎改變，雙肺支氣管擴(kuò)張并感染，右上肺毀損。彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常，EF為62%。診斷：IPF；支氣管擴(kuò)張并感染；右上肺毀損；呼吸衰竭。予以抗感染、化痰等保守治療，效果不佳?；純洪L期高熱，咳大量濃痰，不能脫離氧氣，不能下床活動，生活質(zhì)量極差。與患兒及家屬充分溝通后，決定行雙肺移植術(shù)。

圖1 一例IPF患兒術(shù)前胸部CT檢查結(jié)果

供體情況：男性，31歲，身高175 cm，體重77 kg，因“腦干出血”腦死亡行器官捐獻(xiàn)，既往無吸煙史，無惡性腫瘤病史，傳染病檢查均陰性，血型O型Rh(+)。

1.2方法2019年12月9日10:30供肺于桂林某醫(yī)院獲取。肝素化后經(jīng)前正中切口縱劈胸骨進(jìn)胸，剪開心包，于升主動脈縫荷包，置入心麻液灌注管，阻斷升主動脈遠(yuǎn)端，灌注心麻液。同時于主肺動脈縫荷包，插入灌注管，待心臟停搏后開放左、右心耳，阻斷主肺動脈近心端，心、肺同步開始順行灌注。剪開縱隔胸膜，顯露雙肺，胸腔內(nèi)置入冰屑行心、肺保護(hù)。膈上離斷下腔靜脈，剪開下肺韌帶，自下向上分離至雙側(cè)肺門。自胸頂離斷主動脈分支、上腔靜脈及氣管，牽開氣管，自上向下分離、剪斷主動脈，將心肺整體取出至無菌操作臺。分離心肺，行氣管插管，經(jīng)肺靜脈行逆行灌注，至流出的灌注液清亮、無血栓為止。肺中等量膨脹時閉合氣管，將肺臟低溫保存?zhèn)溆谩?/p>

16:00供肺送至本院手術(shù)室。供肺置于盛滿灌注液的容器中，外置冰屑。切割閉合器于隆突處離斷右主支氣管。修剪右側(cè)左房袖，去除多余左房組織及心包；修剪右肺動脈主干，去除血管周圍多余結(jié)締組織。同樣方法修整左肺。修整完畢，將供肺置于灌注液中備用。

13:30患兒入手術(shù)室。靜脈復(fù)合全麻，經(jīng)口氣管內(nèi)插雙腔管，左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，置入肺動脈壓力導(dǎo)管，術(shù)中監(jiān)測肺動脈壓力36 mmHg；左側(cè)股靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈分別穿刺置管，建立V-V EC MO。15:30開始手術(shù)，左側(cè)臥位，后外側(cè)切口，第5肋間入胸，游離出右下肺靜脈，切割縫合器處理。游離出右上肺靜脈，切割縫合器處理。游離出右肺動脈主干，近端無損傷血管鉗鉗夾后，遠(yuǎn)端離斷。游離出右主支氣管，距離隆突約2 cm處切開右主支氣管，遠(yuǎn)端離斷，近端消毒，移除病肺。修剪右側(cè)氣管、肺動脈備吻合用。胸腔內(nèi)置入灌注整修妥的右肺。先吻合右主支氣管，4-0 PDS線連續(xù)端端吻合。吻合口間斷包埋數(shù)針。5-0 Prolene線連續(xù)端端吻合右肺動脈。4-0 Prolene線連續(xù)縫合右側(cè)左房袖，留置一針待開放排氣后收緊打結(jié)。右肺通氣，肺擴(kuò)張好，與胸腔大小匹配。予以甲強龍250 mg靜脈推注后，順次開放右肺動脈、靜脈。逐層關(guān)胸。更換體位后，同樣方法，行左肺移植術(shù)。切除的病肺和新移植肺見圖2。21:20手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)中出血約800 mL，ECMO預(yù)充1 U紅細(xì)胞，輸注同型紅細(xì)胞2 U、血漿600 mL。術(shù)畢改單腔氣管插管，ECMO輔助下返ICU。

圖2 切除的病肺(A)和新移植肺(B)

1.3結(jié)果2019年12月10日11：00撤除ECMO，15:00拔除氣管插管，成功脫機(jī)。術(shù)后胸部CT和氣管鏡圖像見圖3和圖4。12月11日10:00開始間斷脫氧下地活動。經(jīng)抗感染、抗排斥及對癥治療后，于12月25日順利出院。

圖3 一例IPF患兒術(shù)后胸部CT檢查結(jié)果

A～D：不同視野

2 討論

IPF是一種病因不明、多發(fā)生于成人的肺部彌漫性多灶性纖維化慢性疾病，是長期慢性持續(xù)性肺損傷的終末階段，患者最終會因呼吸衰竭死亡[1]。IPF患病率近年來有上升趨勢，其診斷過程復(fù)雜，治療效果不理想，病死率高[2]，中位生存期小于3 a[3]。兒童 IPF病死率更高，約半數(shù)患者在3～5 a內(nèi)死亡[4-5]。迄今為止，肺移植是臨床上治療多種終末期肺病如慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病、α-1-抗胰蛋白酶缺乏、特發(fā)性肺動脈高壓、IPF、囊性纖維化及支氣管擴(kuò)張等唯一有效的方法[6]。

1990年以來,肺移植原發(fā)病構(gòu)成比中IPF比例呈明顯增加趨勢[7]。近年來我國肺移植發(fā)展迅速，移植例數(shù)穩(wěn)步增長，2017 年完成肺移植 299 例，世界排名第6位[8]。我國國家肺移植質(zhì)控中心數(shù)據(jù)顯示，肺移植原發(fā)病中終末期ILD占首位，其中以IPF占比最高,其次為COPD[9]。然而就世界范圍而言，每個移植中心每年開展的兒童肺移植數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于成人[10]。兒童肺移植在我國更是罕有報道。2004年，趙高峰等[11]報道了我國首例兒童活體親屬肺葉移植。2019年9月，陳靜瑜等成功完成了1例8歲兒童的雙肺移植。年齡較大的兒童，其胸腔容量和成人差別不是很大，可按成人肺移植的手術(shù)方式進(jìn)行；年齡較小的兒童,其胸腔容量遠(yuǎn)小于成人，在進(jìn)行肺移植時要進(jìn)行活體供肺肺葉移植或者尸體供肺減容移植。兒童終末期肺病多合并有嚴(yán)重的肺動脈高壓，還有兒童的術(shù)后容量管理、康復(fù)配合等均比成人困難，移植成功率低。本例同種異體雙肺移植患兒術(shù)后近期效果良好,遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步隨訪。

致謝：感謝無錫市人民醫(yī)院陳靜瑜院長及其團(tuán)隊的幫助和指導(dǎo)！感謝鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肺移植團(tuán)隊所有成員的辛勤付出！