淋巴結清掃數目對高齡(≥80歲)食管癌患者生存的影響：基于SEER數據庫分析

李強明，張國慶，侯志超，劉旭東，劉天陽，趙 松，李向楠

鄭州大學第一附屬醫院胸外科 鄭州 450052

隨著人口老齡化的加劇，越來越多的高齡患者被診斷出食管癌[1]。食管癌根治術仍然是高齡食管癌患者最主要的治療方式[2-3]。與年輕患者相比，高齡患者基礎疾病多，生理功能儲備差，其術后并發癥發生率和圍手術期死亡率高[4]。文獻[2-6]報道80歲及以上食管癌患者術后并發癥發生率為33.0%～61.3%，圍手術期死亡率為5.6%～18.0%，5 a總生存率為17.0%～37.1%。廣泛的淋巴結清掃一方面能夠降低腫瘤復發，提高患者長期生存，而另一方面會增加術后并發癥的發生[7-9]。目前，關于淋巴結清掃數目對高齡患者預后影響的研究極少。本研究基于SEER數據庫，探討淋巴結清掃數目對高齡(≥80歲)食管癌患者預后的影響。

1 對象和方法

1.1研究對象利用SEER Stat 軟件從SEER數據庫中提取1998年1月1日至2016年12月31日食管癌患者數據共15 316例，排除非手術患者13 677例、有惡性腫瘤病史195例、腫瘤病理分期T4期107例、腫瘤位于頸段或者腹部食管118例，此外，由于994例患者詳細數據缺失而被排除，最終共225例高齡(≥80歲)食管癌患者納入本研究。收集行食管癌根治術加淋巴結清掃的高齡(≥80歲) 食管癌患者(至少清掃1枚淋巴結)的臨床資料。

包括患者的性別，診斷時的年齡，種族(白種人或非白種人)，婚姻狀況(有伴侶或無伴侶)，腫瘤位置(胸上段、胸中段或胸下段)，腫瘤組織學類型(鱗癌或腺癌)，腫瘤分化程度(高分化、中分化或低分化)、T分期(T1、T2或T3)，腫瘤病理N分期(N0、N1、N2或N3)，清掃淋巴結數目，放療史(有或無)和化療史(有或無)。所有患者均經病理證實為胸段食管鱗癌或腺癌(pT1-3N0-3M0)。

1.2分組根據NCCN指南將入組患者分為：A組(行食管癌根治術時清掃1～14枚淋巴結)和B組(行食管癌根治術時清掃≥15枚淋巴結)。

1.3觀察指標觀察并計算患者術后30、60和90 d圍手術期死亡率(30-POM、60-POM、90-POM)。圍手術期:指從確定手術治療時起,直到與這次手術有關的治療基本結束為止。隨訪截止日期為2016年12月31日(來自SEER數據庫)。以手術時間為起點，以任何原因的死亡或最后1次隨訪為終點，該期間為總生存時間。以手術時間為起點，以腫瘤原因的死亡或最后1次隨訪為終點，該期間為腫瘤特異性生存時間。

1.4統計學處理使用SPSS 23.0進行分析，兩組患者臨床資料的比較采用χ2檢驗，兩組患者5 a總生存和腫瘤特異性生存曲線的比較采用Log-rank檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組患者臨床病理資料本研究共納入225例高齡患者，A組153例，B組72例；A組每例患者清掃(7.4±3.7)枚淋巴結，B組每例患者清掃(23.4±6.7)枚淋巴結。兩組患者臨床病理資料見表1。

表1 兩組患者臨床病理資料

2.2兩組患者預后比較A、B組患者30-POM(10.5%vs6.9%)、60-POM(16.3%vs11.1%)、90-POM(20.9%vs16.7%)比較，差異無統計學意義(χ2=0.714、1.070和0.562，P=0.398、0.301和0.454)。

兩組5 a總生存曲線見圖1，腫瘤特異性生存曲線見圖2，兩者比較差異無統計學意義(χ2=0.185和0.530，P=0.668和0.466)。

圖1 兩組患者總生存曲線

圖2 兩組患者腫瘤特異性生存曲線

3 討論

高齡食管癌最佳的治療一直存在著爭議，大多數學者認為手術對高齡患者創傷大，化療毒副作用多，建議高齡食管癌患者采用放療[10-11]。隨著外科微創技術和麻醉技術的快速發展，高齡食管癌外科手術治療的可行性和安全性已得到證實[2-3]。淋巴結清掃是食管癌手術的重要步驟，既往研究[7-8]表明清掃淋巴結數目越多術后分期越準確，患者長期預后越好。但廣泛的淋巴結清掃延長手術時間及增加術中出血，導致患者圍手術期并發癥和死亡率增加[9]。高齡食管癌患者預期壽命短，術后恢復能力差，圍手術期死亡風險高[12]。因此，外科醫生對高齡患者行淋巴結清掃時應該考慮利弊關系。

本研究中行食管癌根治術時清掃1～14枚淋巴結和行食管癌根治術時清掃≥15枚淋巴結患者有相似的圍手術期死亡率、5 a總生存曲線和腫瘤特異性生存曲線，廣泛的淋巴結清掃沒有增加高齡患者圍手術期死亡風險，但也沒能改善高齡患者的長期預后。淋巴結清掃數目不是影響高齡患者長期預后的獨立危險因素，可能是因為高齡食管癌患者腫瘤生長緩慢，侵襲性差，淋巴結轉移晚。

本研究結果顯示高齡食管癌患者圍手術期死亡風險高，90-POM是30-POM的兩倍。食管癌根治術加淋巴結清掃對高齡食管癌患者創傷極大，手術部位感染、吻合口漏等任何一種遲發的手術并發癥或非手術并發癥對高齡患者都可能致命[13]。查閱相關文獻[14]發現大多數學者僅采用“30-POM”或者“患者住院期間死亡率”來評估食管癌患者術后死亡風險和醫療機構的診療水平。如果僅使用30-POM將明顯低估了高齡食管癌患者的術后死亡風險。建議外科醫生常規使用90-POM來評估高齡患者術后圍手術期死亡風險。

因此，鑒于高齡食管癌患者高達20%的圍手術期死亡風險以及廣泛的淋巴結清掃不能改善患者的長期預后，建議對高齡食管癌行手術治療時應該根據術前檢查結果制定個體化淋巴結清掃方案。如果術前增強CT、超聲內鏡或者PET-CT沒有發現可疑陽性淋巴結，可對淋巴結陰性患者行系統性淋巴結采樣，不必盲目追求較多的清掃數目。

總之，廣泛的淋巴結清掃沒有增加高齡食管癌患者圍手術期死亡風險，但高齡食管癌患者也沒能從廣泛的淋巴結清掃中獲益。