急性胰腺炎合并腎功能損害27例臨床分析

王雪艷 康玉華

急性胰腺炎合并腎功能損害27例臨床分析

王雪艷 康玉華

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的急腹癥之一，常合并腎臟損害，預后差，病死率高。在重癥急性胰腺炎(SAP)發病時及早預防和處理可能造成腎功能障礙的腎前性、腎性因素，在一定程度上可能避免急性腎功能衰竭的發生。因此重視SAP合并的腎功能損害，對降低SAP患者病死率意義重大。本研究回顧性分析27例AP合并腎損害患者的臨床資料，現報道如下。

一、資料與方法

1．一般資料：2011年1月至2012年7月共收治56例SAP患者，其中40例為輕癥急性胰腺炎(MAP)，16例為重癥急性胰腺炎(SAP)。56例患者中男性38例，女性18例，年齡18～70歲，平均44歲。所有患者診斷均符合亞特蘭大國際會議AP診斷標準以及1996年和2001年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的標準[1]，即具備AP的臨床表現和生物化學改變，且具備下列之一者可診斷為SAP：局部并發癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3；APACHEⅡ評分≥8；CT分級為D、E。出現下列情況之一并排除原發泌尿系統疾病者診斷為急性胰腺炎腎損害[2]：(1)尿蛋白﹥(+)和(或)尿沉淀物中檢出腎小管細胞管型；(2)肉眼鏡下血尿；(3)血BUN﹥16.1 mmol/L，血肌酐﹥18.6 μmol/L；(4)少尿或無尿1 d以上。

2．方法：記錄患者的臨床表現、病因、腎臟損害表現、治療過程及轉歸。

二、結果

1．臨床表現：所有病例均有不同程度的上腹疼痛、發熱、惡心、嘔吐、血尿淀粉酶升高。伴膽囊結石、膽囊炎、膽管結石、膽固醇沉積者28例，暴飲暴食、酗酒者15例，高脂血癥7例，不明原因6例。

56例AP中27例(48.2%)有不同程度腎損害，其中15例為MAP患者，占MAP的37.5%，12例為SAP患者，占SAP的75.0%。SAP的腎損害發生率顯著高于MAP,差異有統計學意義(P<0.05)。腎臟損害表現：蛋白尿24例(89%)，其中弱陽性10例(42%)，陽性8例(33%)，強陽性6例(25%)；鏡下血尿9例(33%)，細胞管型6例(22%)，顆粒管型3例(11%)；少尿6例(22%)，無尿3例(11%)；血尿素氮升高11例(40%)，血肌酐升高8例(25%)。

2．治療和轉歸：患者常規禁食，應用奧曲肽抑制胰液分泌，潘托拉唑制酸，營養支持，重癥患者給予胃腸減壓，灌腸，糾正低血壓休克、電解質及酸堿平衡紊亂。高脂血癥者給予降脂；膽源性胰腺炎早期給予抗生素，膽囊疾病者在病情穩定后行膽囊切除術，膽管結石者在胰腺炎穩定后行ERCP；腎功能衰竭者給予血液透析。所有患者未應用腎毒性藥物。MAP所致的腎損害經1～2周治療后完全恢復正常。SAP所致的腎損害中3例為急性腎功能衰竭，其中1例經血液透析治愈，2例病死，其余患者恢復正常。

討論胰性腎病為AP的嚴重并發癥。文獻報道[3]，AP并發急性腎損害發生率高達53.9%，急性腎功能衰竭是其中最嚴重的并發癥，發生率可達23%，病死率則高達50%。本組腎損害發生率為48.2%，其中急性腎功能衰竭發生率為11.1%，占腎損害的25%，病死率達66.6%。SAP的腎損害發生率顯著高于MAP的腎損害發生率，提示腎臟損害的發生及嚴重程度與AP的嚴重程度密切相關。

AP合并腎臟損害主要與以下方面有關：(1)低血容量。AP，尤其是SAP常因大量滲出合并低血容量休克，腎臟血液灌注減少導致缺氧致腎實質損害。AP常合并腎血管阻力增加，使腎血流減少，更加重了氧攝入障礙[4]。(2)胰酶激活。胰腺損傷釋放出的蛋白酶、脂肪酶、激肽酶、磷脂酶等可激活腎素血管緊張素系統，使腎內血管強烈收縮，腎血管阻力增加，腎血流減少。(3)內毒素。AP可引起腸道細菌易位及內毒素大量吸收[5]。內毒素破壞血管壁，使血管壁通透性增加，引起出血、血栓形成及微循環障礙，使腎血流減少，腎小球濾過率下降，加上胰酶引起血凝異常，出現高凝狀態，加重腎缺血、缺氧。(4)解剖因素。胰腺與腎臟均位于腹膜后，因此胰腺及胰周病變易波及腎臟。(5)高脂血癥。高膽固醇易沉積于腎血管及血管周圍，引起腎血管阻力增高[6]。上述多種因素共同作用于腎臟，腎小球濾過膜進一步破壞，通透性增加，大量蛋白漏出，腎小管重吸收功能受損，上皮細胞破壞，臨床表現為蛋白尿和管型、血尿、少尿甚至無尿。

對于AP患者，尤其是合并腎損害者，及時補充血流量、維持腎臟血流十分重要。除輸液、補充電解質外，還應補充白蛋白、血漿等膠體液，使尿量達到50 ml/h。最好監測中心靜脈壓，有條件則放Swan-Ganz漂浮導管監測血流動力學指標。同時應盡量避免使用對腎有毒性的抗生素、非甾體類抗炎藥等藥物。如果能在已有腎臟組織病理學改變而腎小球濾過率尚正常階段及早干預，可減少腎功能衰竭的發生，降低病死率。

[1] 鄭守華，馬洪德，張水軍.腎功能損害對重癥急性胰腺炎預后的影響.西南軍醫，2006，8：7-9.

[2] 張向東，張曉輝.急性胰腺炎合并腎臟損害研究.中國社區醫師，2005，21：24.

[3] 傅強，崔乃強.重癥急性胰腺炎早期器官損害的特征及防治.中國中西醫結合外科雜志,2010，16：151-154.

[4] Meshkinpoar H.腎臟和胰腺疾病的相互關系.國外醫學·消化分冊,1996,10:96.

[5] 雷文章.急性壞死性胰腺炎多器官損害與內毒素血癥的關系.中華實驗外科雜志,1993，12:131.

[6] 王桂珍，閻固林.急性胰腺炎并腎損害64例分析.寧夏醫學院學報，2008,30：245-246.

2012-12-21)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.017

475000 開封，河南大學淮河醫院消化內科

康玉華：Email: lbgood5912@sina.com