《傷寒論》對(duì)現(xiàn)代中藥煎藥的啟示

黎揚(yáng)敏

廣州市越秀區(qū)骨傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州 510057

清·徐靈胎的“煎藥之法，最宜深講，藥之效與不效，全在乎于此，方雖中病，而煎法失度，藥必?zé)o效，藥雖中病，而服之不得其法，非但無功，反而有害”這句話精辟道明中藥煎藥在中醫(yī)診療中的地位。目前，國(guó)家也出臺(tái)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》[1]指導(dǎo)民眾如何煎煮中藥，但在日常門診中依然有患者反饋容易煎糊中藥。中國(guó)灶具形態(tài)的演變歷經(jīng)了一個(gè)漫長(zhǎng)的過程[2]，這是時(shí)代發(fā)展給中藥煎藥出的一個(gè)小難題。如何破解，重建人們對(duì)中藥煎藥的信心是值得深入探討的問題。《傷寒論》為東漢張仲景所著，全書每一個(gè)經(jīng)方的煎煮方法記載甚為詳盡，可為當(dāng)今的煎藥困惑提供理論依據(jù)和新的思路。筆者選擇研讀的《傷寒論》是人民衛(wèi)生出版社出版的中醫(yī)臨床必讀叢書之一，它是以明·趙開美刻本為底本編纂，由晉·王叔和撰次、錢超塵和郝萬(wàn)山整理的，全書共有112方。

1 經(jīng)方中中藥炮制的研究

《傷寒論》中的附子有“附子炮”和“附子生”記錄，說明附子有生用和炮制品兩個(gè)規(guī)格。在使用過程中，附子救逆多生用，溫里多炮用。與后來的《本草綱目》[3]記載“附子生用則發(fā)散，熟用則峻補(bǔ)”相一致。附子“破八片”[4]、石膏碎、滑石碎、赤石脂碎、禹余糧碎、大黃切如棋等[5]這幾個(gè)炮制方法，印證了現(xiàn)代的增加飲片與溶劑的接觸面積有利于溶出和縮短溶出的時(shí)間的理論。“牡蠣熬”與現(xiàn)代的先煎同樣的道理。巴豆熬[5]應(yīng)是為了去毒。大黃酒洗[3]是因?yàn)榫茷橐?jīng)藥，《本草綱目》記載“酒浸入太陽(yáng)經(jīng)，酒洗入陽(yáng)明經(jīng)，余經(jīng)不用酒”。石膏碎綿裹，香豉綿裹[6]可以改善服用的口感。葶藶子熬是否與現(xiàn)代藥理的包煎同理，防止葶藶子粘連其他藥物。水蛭熬、虻蟲去翅足熬，據(jù)《本草綱目》記載：“水蛭，采得，以簺竹筒盛，待干，用米泔水浸一夜，爆干，以冬豬脂煎令焦黃，然后用之。收干蛭，當(dāng)展其身令長(zhǎng)，腹中有子者去之。性最難死，雖以火炙，亦如魚子煙熏經(jīng)年，得水猶活也。此物極難修治，須細(xì)剉，以微火炒，色黃乃熟。不爾，入腹生子為害。”說明水蛭熬是為了安全用藥。全書中還有麻黃“去節(jié)”、大棗“掰”、半夏“洗”桂枝“去皮”等下標(biāo)記。這說明張仲景就已經(jīng)注意通過中藥炮制增進(jìn)煎藥的藥效或減少毒副作用。具體見表1。

表1 飲片炮制的小結(jié)

2 方藥煎煮過程的影響因素

2.1 不同功效的湯藥，煎藥時(shí)間不同，煎藥耗水量不同

2.1.1 解表證類方的煎煮特點(diǎn) 將《傷寒論》中治療表證的方劑的煎藥方法按煎藥前的飲片前處理、煎藥火候、先煎藥物、先煎用水量、煎藥用水量、服用總藥量、煎藥用水減輕先煎用水量除以總服用量列表2比較可知：①桂枝湯和桂枝厚樸杏子湯微火，桂枝湯咀三味。②麻黃先煎一二沸去沫和用水2升先煎，將兩者比較，回顧方劑，發(fā)現(xiàn)麻黃一二沸的湯劑用量少，只需要微發(fā)汗解表。麻黃先煎2升，表寒重或有平喘的要求。據(jù)記載麻黃沫令人煩。吳忠義[7]認(rèn)為麻黃煎煮時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)與對(duì)方劑發(fā)汗之力的要求有關(guān)。③葛根[8]久煎有利于有效成分溶出。④按煎藥用水減先煎用水量與服用藥量的比值為2.3～3.0。先煎用水量多為2升，為一固定值。該比值不大，煎藥用水減少的比例不多。綜上所述，解表類方劑不宜久煎、復(fù)煎。方劑中藥物藥性容易揮發(fā)的物理粉碎飲片，控制火候保證藥效。如方劑中有相對(duì)需要久煎的藥物宜先煎。表2采用的計(jì)量單位[9-10]按《漢書· 律歷志》記載“十合為升，十升為斗”。

2.1.2 和解類方煎煮特點(diǎn) 小柴胡湯為例，柴胡半斤，黃芩，人參，甘草炙，生姜三兩，切大棗十二枚，掰半夏半升，洗上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。此方總用水量除以總服用藥量得比值為4。總消耗水量比較大，去滓再煎，煎煮時(shí)間較長(zhǎng)。姜俠[11]，張兆洲、戴恩來等[12]論述了去滓再煎既有利于藥效成分的溶出，也是和解之法，使藥性和合，經(jīng)氣相融，不復(fù)往來出入。類似的方劑[13]還有小建中湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋覆代赭湯等，它們的特點(diǎn)都是方劑中的飲片的藥性寒冷溫?zé)嵯嗖畋容^大，需要去滓再煎和合藥性，讓深受寒熱錯(cuò)雜煎熬的患者順利服藥，解除病痛。

表2 解表類方劑煎藥時(shí)間和煎藥耗水量

2.2 同一方藥劑型不同，服用方法、煎藥方法、服用劑量不同 以半夏散及湯為例，半夏洗，桂枝去皮，甘草炙三味，等分，各別搗篩已，合治之，白飲和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，內(nèi)散兩方匕，更煮三沸，下火，令小冷，少少咽之。半夏有毒，不當(dāng)散服。類似方劑有抵擋湯與抵當(dāng)丸，大陷胸湯與大陷胸丸，理中丸與理中丸湯。①飲片搗篩成散。在服用藥量、煎藥用水量、煎藥時(shí)間上都偏少。傅延齡、張林[14]在《揭開經(jīng)方劑量千年之謎》中闡述煮散可大大提高藥材中活性成分提取率，與湯劑相比，煮散可節(jié)省大約1/3～2/5 的藥材。②三個(gè)方劑都是含有毒成分的藥物，散劑比湯劑容易控制劑量、服用量、服用藥效。③散劑可以在混和過程中加入減毒劑蜜、白飲等，方便服用時(shí)控制藥效。

3 煎藥時(shí)間的控制

3.1 沸的次數(shù)，時(shí)間的控制 傅延齡[15]曾經(jīng)做出描述：“煮藥過程中，當(dāng)水燒開時(shí)，藥液沸而騰起。由于時(shí)微火煮藥，藥液僅有小沸，一陣沸騰后，藥液溫度稍有降低，液面又 歸于平靜，這一過程就是仲景所說的一‘沸’”。姚鑫、楊必安、黃作陣[16]在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》煎藥方法“煮數(shù)沸”淺探中闡述“離火控溫”，即大火煮沸，藥罐離火，冷卻降溫，液面停止沸騰，再上火加熱煮沸，如此重復(fù)數(shù)次，是為“煮數(shù)沸”。煎藥過程中暨可依據(jù)煎藥沸的次數(shù)控制時(shí)間，又可以精準(zhǔn)控制煎煮藥物的時(shí)間和煎藥的質(zhì)量。煎煮中含有不同“沸”次數(shù)方劑見表3。

表3 煎煮中含有不同“沸”次數(shù)

3.2 其它控制方式 “米熟湯成”這是白虎湯、白虎加人參湯、桃花湯、竹葉石膏湯的成湯標(biāo)準(zhǔn)；蜜煎方的凝如飴狀；豬膚湯的加白蜜一升，白粉五合熬香。

4 方劑中藥物煎煮順序的選擇

4.1 依據(jù)藥物個(gè)性與方劑療效確定煎煮順序 以桂枝人參湯為例。桂枝四兩，切甘草四兩，炙白術(shù)三兩，人參三兩，干姜三兩五味，以水九升，先煮四味，取五升，桂，更煮取三升，去滓，溫服一升，日再，夜一服。此方“桂”用于太陽(yáng)病，外證未除作解表證用。另李時(shí)珍[3]《本草綱目》曾記載“桂：辛，熱，有毒。陽(yáng)中之陽(yáng)，浮也。氣之薄者，桂枝者：氣之厚者，桂肉也。氣薄則發(fā)泄，桂枝上行而發(fā)表；氣厚則發(fā)熱，桂肉下行而補(bǔ)腎。此天地親上親下之道也”，則此“桂”與桂枝湯的桂枝應(yīng)為同一物。方中先煮甘草、白術(shù)、人參、干姜，減少了4升水，再桂，又煎煮減少兩升水。按現(xiàn)代藥理分析，甘草、白術(shù)、人參、干姜都是久煎可以增加藥效成分的溶出，桂用于解表不宜久煎。將此方與桂枝湯、桂枝加厚樸杏子湯、茯苓桂枝甘草湯中桂枝煎煮法相比較如表4。類似的方劑還有大陷胸湯中先煎大黃；大承氣湯先煎枳實(shí)、厚樸；附子瀉心湯中麻沸湯漬黃連、黃芩、大黃浸漬須臾絞汁，與附子汁相合；十棗湯先煎大棗，去滓，內(nèi)藥粉。

表4 “桂枝”在不同方劑中，煎煮的時(shí)間及煎煮順序表

4.2 質(zhì)輕量大飲片需要根據(jù)藥性安排煎藥順序 以茵陳蒿湯為例。茵陳蒿六兩，梔子十四枚，擘大黃二兩去皮，三味一水一斗二升，先煮茵陳，減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分三服。此方因茵陳蒿屬于質(zhì)輕量大，可久煎的草藥，則先煎茵陳，與現(xiàn)代的“煎湯代水”[6]同理。類似煎法如小陷胸湯先煮栝樓，去滓內(nèi)半夏、黃連再煎；竹葉石膏湯先煎七味，去滓后內(nèi)粳米。

5 不同功效的散劑選擇不同的溶劑服用

五苓散、半夏白及散、文蛤散、白散、四逆散、牡蠣澤瀉散等白飲和服。據(jù)研究[17]白飲和服散劑顧護(hù)了腸胃，減低藥物毒性，減少藥物對(duì)咽喉的刺激。瓜蒂散熱湯煮香豉取汁沖服，香豉有護(hù)胃和中的功效[18]。

6 煎藥用水的選擇

古人煎藥必?fù)袼\(chéng)以各有其性也[3、19、20、21、22]。

潦水，未受地濕，無根，味薄，去濕熱。甘，平，無毒，煎調(diào)脾胃、去濕熱之藥。仲景治療傷寒淤熱在里，身發(fā)黃，麻黃連翹赤小豆湯，煎用潦水者，取其味薄而不助濕氣，利熱也。

熱湯，又名百沸湯，麻沸湯：甘，平，無毒。輕、浮，散熱結(jié)，外感，宜熱飲。助陽(yáng)氣，通經(jīng)絡(luò)。理中丸，沸湯數(shù)合研服，取其助陽(yáng)氣，通經(jīng)絡(luò)之效。大黃黃連瀉心湯，用麻沸湯煎之，取其氣薄而泄虛熱也。

甘瀾水，甘，平，無毒。蓋水性本咸而體重，勞之則甘而輕，取其不助腎氣而益脾胃也。茯苓桂枝甘草湯，取其滲下之效。

醋音苦酒，酸、苦、溫、無毒。消癰腫，散水氣，殺邪毒，散淤血，治黃疸、黃汗。苦酒湯取醋消癰腫，殺邪毒之效。

清酒，白酒中的一種，一般應(yīng)用于血脈的病變。一者借其清純溫通之性，用以助藥力溫養(yǎng)陽(yáng)氣，通達(dá)血脈，并使虬結(jié)、離亂之血行恢復(fù)正常；二者借其辛香溫散之性，用以煎煮補(bǔ)養(yǎng)陰血之品，可使補(bǔ)藥藥力得以散布，而不至于壅滯。當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯以水六升，清酒六升煮。取其助藥力溫養(yǎng)陽(yáng)氣，通達(dá)血脈。

漿水，甘、酸、微溫，無毒。調(diào)中引氣，宣和強(qiáng)力，通關(guān)開胃止渴，霍亂泄利，消宿食。宜作粥，薄暮啜之，解煩去睡，調(diào)理腑臟。漿水性涼善走，故解煩渴而化滯物。枳實(shí)梔子豉湯，取清漿水空煮煎藥，取漿水性涼善走解煩的之效。

綜上所述，無論東漢還是現(xiàn)代，中藥煎藥要求我們充分了解藥性，理解方劑的療效，學(xué)習(xí)古人的智慧，接受現(xiàn)代的文明發(fā)展，融會(huì)貫通，守正創(chuàng)新，讓中醫(yī)藥文化在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中發(fā)揮更大的作用。