活血化瘀類中藥抗胰腺癌作用機制研究進展

董姝潔 王琪瑞 孫思雅 來夢茹 葛宇清 程汝濱*

1.浙江中醫藥大學藥學院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，浙江 杭州 310006

胰腺癌(Pancreatic Cancer)是常見的惡性腫瘤之一，其發病率呈逐年上升趨勢, 死亡率已躍居所有腫瘤的前5位[1]。在過去的十幾年中, 我國胰腺癌發病率增加了1.3倍, 死亡率增加了1.2倍[2-3]。胰腺癌的治療手段以根治性手術切除配合化療及靶向治療等綜合治療為主，化療常作為患者的輔助治療措施。胰腺癌的早期診斷比較困難，當診斷出胰腺癌時，大多處在中晚期，手術切除的成功率只有約20%，且術后的高復發率和遠處轉移容易導致患者的預后情況極差[4-5]，數據顯示晚期胰腺癌的五年生存率僅為3%[6]。目前胰腺癌的靶向藥物以血管內皮生長因子(Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF)、表皮生長因子受體(Epithelial Growth Factor Receptor，EGFR)、柯爾斯頓鼠肉瘤病毒致癌基因(Kirsten Rat Sarcoma Viral Oncogene，KRAS)、尿激酶型纖溶酶原激活物受體(Urokinase-type Plasminogen Activator Receptor，uPAR)、轉鐵蛋白受體(Transferrin Receptor，TfR)、酪氨酸激酶受體2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor-2,ErbB2)等為主要靶點，作用于胰腺癌細胞，降低對正常組織和細胞的毒副作用，增強治療效果[7-8]。隨著胰腺癌相關信號通路研究的深入，靶向治療成為胰腺癌患者的選擇之一，但也存在很多不足，如靶向藥物價格昂貴、不良反應嚴重，比如粒細胞減少等[9]。除化學治療和靶向治療外，免疫治療和中醫藥治療也是抗胰腺癌的關鍵治療手段[10]。研究表明，免疫治療在抗胰腺癌方面有顯著效果[11]，但因其引起的不良反應等諸多困難也需要克服，迄今為止未能篩選獲得有效的胰腺癌免疫治療藥物。中醫藥作為腫瘤治療領域重要的替代和補充方法，從患者的全身特點和病程加以考慮用藥, 在胰腺癌的綜合治療中具有獨特的優勢和地位。因此，重視中醫藥治療是抗胰腺癌進程的重要舉措之一。

胰腺癌在中醫理論中可歸屬于“癥瘕”“積聚”“伏梁”“黃疸”等病證范疇，發病機制復雜[12]。中醫認為，胰腺癌核心病機之一是“氣滯血瘀”，氣血是維持生命活動及生理功能的物質基礎, 氣行則血行, 氣滯則血凝, 氣滯血瘀日久, 則郁結成塊, 形成腫瘤[13]。現代藥理研究表明[14],活血化瘀法治療腫瘤有積極作用，能有效抑制腫瘤的生長和轉移,提高機體免疫力，在臨床運用越來越廣泛。活血化瘀類中藥以活血為主要功效，大多味辛苦，具有活血、化瘀、通絡、止痛等作用，典型的中藥有姜黃、丹參、三七、紅花等[15]。活血化瘀類中藥的藥理作用廣泛、療效確切。現代研究表明[16]，活血化瘀類中藥具有改善血液流變學、改善微循環、促血管再生、抗血栓、抗血小板、抗腫瘤等作用。萬新煥等[17]研究表明，丹參可以抗炎、抗腫瘤、抗氧化、免疫調節、保護心血管系統，開發前景廣闊。此外，活血化瘀類中藥可通過多種途徑發揮抗胰腺癌的作用。筆者通過綜述活血化瘀類中藥活性組分抗胰腺癌的作用和機制，為胰腺癌的中藥治療藥物研發提供一定的參考借鑒，并為基于中西醫結合的胰腺癌患者臨床的治療策略的制定和優化奠定基礎。

1 影響細胞周期

細胞周期是細胞從一次分裂完成開始到下一次分裂結束所經歷的全過程，癌癥的發生與細胞周期失調、細胞增殖異常密切相關。相關研究表明多種活血化瘀類中藥可以通過影響細胞周期、阻滯細胞增殖而發揮有效抵抗胰腺癌進展的功能。

1.1 姜黃 姜黃性寒味辛苦，辛散溫通，具有活血行氣、通經止痛的功效，從中提取的姜黃素(Curcumin)能誘導腫瘤細胞周期阻滯在G2/M期，且以劑量和時間依賴的方式抑制細胞增殖[18]。宋魏等[19]發現姜黃素對胰腺癌細胞的增殖抑制作用與下調人胰腺癌細胞SW1990 β-Catenin基因表達、抑制Wnt信號通路活化有關。此外，新型姜黃素衍生物C086對胰腺癌細胞Panc-1也具有明顯的抑制作用[20]。

1.2 斑蝥 斑蝥味辛，性熱有大毒，具有破血消癓、逐瘀散結的功效。從動物斑蝥中提取的斑蝥素(cantharidin)多用于治療肝癌，且效果顯著。王蓉[21]研究發現斑蝥素也可抑制胰腺癌細胞生長，其機制是通過抑制對細胞周期起重要調控作用的蛋白磷酸酶2A，利用PP2A/JNK/Sp1/CDK1信號通路誘導胰腺癌細胞G2/M周期阻滯, 從而顯示出良好的抗胰腺癌活性

1.3 其他 雷公藤甲素(Triptolide)是從衛矛科植物雷公藤中提取的一種環氧二萜內酯化合物，是雷公藤提取物的主要活性成分[22]，可阻塞Hedgehog信號通路以抑制胰腺癌細胞增殖[23]。此外，丹參酮ⅡA(TanshinoneⅡA)是丹參起活血化瘀作用的主要活性成分之一，可通過誘發內質網應激抑制人胰腺癌BxPC-3細胞增殖[24]。

2 誘導細胞凋亡

細胞凋亡是指為維持機體內環境穩定，由基因調控的細胞自主有序的死亡，其異常使人體器官無法清除多余、變異或惡化細胞，以致發生癌癥等多種疾病[25]。研究發現，多種活血化瘀類中藥可通過誘導胰腺癌細胞凋亡的途徑發揮抗胰腺癌的作用。

2.1 雷公藤 雷公藤在誘導胰腺癌細胞凋亡治療方面中有重大作用。林文杰等[26]發現14-3-3γ蛋白作為一種抗細胞凋亡因子，雷公藤甲素可顯著抑制其在胰腺癌細胞的表達,促進細胞凋亡。朱陵霞等[27]發現雷公藤紅素(Tripterine)可以抑制P21活化蛋白激酶1及其下游信號通路蛋白的表達，從而激活凋亡信號通路引發胰腺癌細胞發生凋亡。雷公藤紅素還可以下調miR-223，從而誘導人胰腺癌細胞PC3發生凋亡[28]。

2.2 丹參 丹參作為活血化瘀要藥，廣泛應用于各種瘀血病癥。最新研究發現[29]，丹參二萜醌類活性成分隱丹參酮(Cryptotanshinone)、丹參新酮(Miltirone)、去氫丹參新酮(Dehydromiltirone)可促進胰腺癌AsPC-1和BxPC-3細胞凋亡發生，其機制可能是通過抑制PKCδthr505磷酸化水平,下調PKD1μser744/748磷酸化水平。課題組前期研究也發現，隱丹參酮能夠通過降低信號轉導和STAT3的活性使Caspase-3、Caspase-9和ADP核糖聚合酶的蛋白水平上調,同時下調C-myc、Survivin和Cyclin D1水平,誘導胰腺癌BxPC-3細胞凋亡[30]。

2.3 三七 三七性溫，味甘微苦，功善止血，又能化瘀生新，有“止血不留瘀、化瘀不傷正”的特點。研究發現，三七總皂苷(Panax notoginseng saponins)可抑制人胰腺癌Panc-1細胞的增殖活力,可能通過上調促凋亡蛋白Bax及下調抗凋亡蛋白Bcl-2的表達來激活Caspase級聯反應,從而誘導Panc-1細胞凋亡[31]。此外，研究還發現miR-345的功能靶點之一為抗凋亡蛋白Bcl-2，如圖1所示，這使其在調節細胞凋亡中起著重要作用。

3 抑制腫瘤血管生成

血管生成是從現有的內皮細胞中生成新的血管,進而向各種器官提供充足氧氣和營養的過程,其對于腫瘤的生長和轉移至關重要,已被證明是腫瘤治療的重要靶標[33]。研究顯示，一些活血化瘀類中藥具有抑制腫瘤血管生成的作用，可有效對抗胰腺癌。

3.1 大黃 陳敏遠等[34]實驗發現大黃素(Emodin)能抑制裸鼠SW1990細胞原位移植瘤的新生血管形成,其機制可能與下調VEGF表達以及調節與新生血管相關microRNA miR-20b、miR-21、miR-155、miR-210表達有關。大黃素也能改變新生血管相關的TGF-β1、Smad4的表達，從而對新生血管抑制效果顯著[35]。Lin等[36]還發現大黃素可抑制體外和植入的胰腺癌組織中的腫瘤血管生成，降低血管生成相關因子(NF-κB及其調節因子VEGF、MMP-2、MMP-9和eNOS)的表達，并降低一氧化氮合酶的磷酸化。

3.2 姜黃 PTEN/AKT信號通路在腫瘤發展和進展中起重要作用,VEGF的表達與其顯著相關[37]。有研究表明，姜黃素能通過抑制PI3K/AKT信號通路而激活Fox O1通路, 下調VEGF蛋白的表達, 阻滯腫瘤血管生成[38]。Shan[39]發現Tu1679-姜黃素也可抑制胰腺癌與星狀細胞相互作用誘導生成的腫瘤血管。

4 抑制腫瘤侵襲轉移

腫瘤細胞侵襲轉移是癌癥導致死亡的主要原因，因此，抑制癌細胞侵襲轉移對抗腫瘤尤為重要。研究發現，多數活血化瘀類中藥已有明確的抑制胰腺癌細胞侵襲轉移的能力。

4.1 虎杖上皮間質轉化 (Epithelial mesenchymal transition,EMT)是實現腫瘤侵襲和轉移的重要途徑[40]。如圖2所示，AREG通過EGFR/ERK信號通路誘導NF-κB/p65的核積累，而后NF-κB通過調節人胰腺癌細胞中的EMT介導AREG誘導的細胞遷移和侵襲，使用不同的抑制劑阻斷這些途徑就可降低胰腺癌細胞的EMT。如從虎杖等植物中提取的一種多酚類化合物白藜蘆醇(Resveratrol)，國內外研究均顯示白藜蘆醇能顯著抑制腫瘤侵襲轉移。Li等[41]早期研究表明, 白藜蘆醇可通過抑制PI3K/AKT/NF-κB途徑來抑制EMT相關基因如上皮鈣黏素、神經鈣黏素的表達, 進而抑制腫瘤的侵襲轉移。蔣正東等[42]發現白藜蘆醇能夠抑制胰腺星狀細胞的活化，抑制α-SMA及YAP、CTGF及CYR61的表達，從而降低共培養條件下胰腺癌細胞Panc-1的侵襲能力和EMT轉化。另有研究發現，白藜蘆醇衍生物三乙酰白藜蘆醇(Triacetyl resveratrol，TCRV)可以通過靶向Shh途徑及其下游信號介質來抑制胰腺癌的生長和EMT轉化[43]。

4.2 其他 Li等[44]實驗發現miR-1271能顯著抑制胰腺癌的EMT的轉化，且經大黃素處理后的SW1990細胞的細胞侵襲力較對照組明顯降低，而在40mol/L大黃素處理組中對EMT的抑制作用更為顯著。這表明大黃素可通過提高胰腺癌細胞中miR1271的水平來抑制胰腺癌細胞的EMT。姜黃素能通過抑制ERK/AKT信號通道，降低由高血糖誘發表皮生長因子誘導的胰腺癌侵襲和轉移能力[45]。Wang等[46]認為姜黃素可通過降低腫瘤相關纖維母細胞(CAFs)的間充質特性達到抑制胰腺癌細胞遷移和轉移。

5 提高化療藥物效果

化療在惡性腫瘤的治療中有著不可替代的地位,常作為胰腺癌根治性手術后的一線治療手段，雖然療效較好,但臨床上常見不良反應較多，對患者機體的損害較為嚴重，如今仍然是腫瘤治療的難題之一。研究顯示，使用活血化瘀類中藥輔助化療醫治胰腺癌，可減輕毒害、協同增效。

現有研究表明，活血化瘀類藥通過多種途徑達到增效減毒的目的。如雷公藤甲素可通過抑制TLR4/ NF-κB信號增強胰腺癌PANC-1細胞對吉西他濱的敏感性[48]。郭少賢等[49]臨床實驗也發現雷公藤多苷片聯合吉西他濱治療可改善中晚期胰腺癌患者的免疫功能。姜黃素可下調胰腺癌Panc-1細胞對凋亡抑制因子蛋白及mRNA的表達，克服IAP介導的化療耐藥[50]。姜黃素還可通過抑制PRC2-PVT1-c-Myc逆轉胰腺癌PDAC細胞對吉西他濱的耐藥性[51]。姜黃素逆轉SW1990細胞對吉西他濱的耐藥性,其機制可能與PI3K/AKT通路有關[52]。藤黃酸(Garcinia acid)可以通過抑制耐藥基因RRM2的表達增加胰腺癌細胞對吉西他濱的敏感性[53]。大黃素可抑制細胞MDR-1基因的表達，改善胰腺癌細胞對吉西他濱的耐藥[54]。白藜蘆醇則通過靶向SREBP 1增強胰腺癌細胞的化療反應并逆轉吉西他濱誘導的干細胞增殖[55]。

6 展望

中醫藥診治胰腺癌的思路強調以整體觀念和辨證論治為前提，分清疾病病癥主次，同時根據胰腺癌所處的不同階段，治則相合，一方復法，多法并用，協同增效，減輕胰腺癌患者病痛，降低其復發轉移風險，延長患者生存期[56]，這為廣大學者探究胰腺癌治療拓展了思路。除前文所述中藥活性化合物外，某些活血化瘀藥的提取物也被發現具有顯著的抗胰腺癌作用，如仙鶴草水提液(Water Extract of Agrimonia Pilosa)[57]、乳香提取物(Olibanum extract)[58]等，均對胰腺癌細胞增殖有抑制作用。以中藥活性組分為依據進行相關藥理學的研究,探究中藥臨床治病的多樣性和多靶性,拓展中藥的臨床應用范圍,是當代中藥學研究的重要方向，這為抗胰腺癌的活血化瘀類中藥的活性藥物成分開發奠定基礎。

此外，現階段臨床使用活血化瘀中藥除了占比很大一部分的植物藥外，動物類藥也是活血化瘀中藥重要的組成部分。《本草問答》中記載：“動物之功利，優甚于植物，以其動物之本性能行，而且具有攻擊性”，明確指出了動物藥的獨特優勢。目前臨床中常用的活血化瘀中藥動物類的有斑蝥、水蛭、蜈蚣、土鱉蟲等，但對其抗胰腺癌作用的研究大多還停留在基礎研究階段，其作用機理仍未完全闡明，具有強大抗癌潛能的活血化瘀動物類中藥仍待發掘。目前需要加快開展活血化瘀藥相關活性成分及提取物的研究進程，倚靠系統化、規范化的技術平臺，多角度進行藥物的藥效評估和安全性評價。積極發揮中西醫結合治療胰腺癌的優勢，加快患者康復進程，為改善患者生活質量、延長患者生存時間、提高患者治愈率做出貢獻。