術中持續生理鹽水沖洗對腰椎后路術后患者切口疼痛的影響

楊家祥，董連峰，高欣，劉鐵龍，肖建如*

1安徽省六安市中醫院骨科，安徽六安 237006；2海軍軍醫大學附屬長征醫院骨腫瘤科，上海 200003

高頻電刀是一種取代機械手術刀進行組織切割的電子外科器械，在與機體接觸時通過電極尖端產生的高頻高壓電流對組織進行加熱，實現對機體組織的分離和凝固，從而達到切割及止血的目的。高頻電刀在切割區域及周圍組織中可產生400～600 ℃的瞬時高溫，造成周圍組織的急性熱損傷，并可能加劇患者術后傷口的疼痛[1-3]。在手術過程中通過生理鹽水沖洗降溫可能有助于減輕肌肉組織的損傷，從而間接減輕術后傷口的疼痛。本研究探討腰椎后路手術采用高頻電刀暴露腰椎椎板過程中持續生理鹽水沖洗降溫對患者術后傷口疼痛的影響，以期為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2017年8月－2018年7月在海軍軍醫大學附屬長征醫院接受后路腰椎管內腫瘤切除重建內固定術的成年患者進行前瞻性研究。納入標準：①手術范圍為單節段的腰椎管內腫瘤；②腫瘤位于髓外硬膜下或硬膜外；③術后病理提示為良性腫瘤；④初次進行手術的患者；⑤45歲≤年齡≤70歲，性別不限；⑥主要臟器功能正常，無精神、神經癥狀，意識清楚，有一定的閱讀能力。排除標準：①術前對疼痛過于敏感或不敏感；②腫瘤侵犯大部分椎體或附件；③患有其他系統疾病； ④術后出現嚴重的中樞系統疾病。本研究經海軍軍醫大學附屬長征醫院倫理委員會審核批準，所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均在全麻下行后路腰椎管內腫瘤切除重建內固定術。通過隨機數字表法將納入的34例患者均分為兩組，隨機數為奇數的患者納入觀察組(接受持續生理鹽水沖洗)，為偶數的納入對照組(未接受持續生理鹽水沖洗)。觀察組：患者取俯臥位，術中常規消毒、鋪單，高頻電刀及電凝功率均設置為35 W，用皮刀切皮，電刀切開皮膚，雙極電凝止血，在電刀切割過程中，對周圍肌肉及軟組織給予持續生理鹽水沖洗降溫，用吸引器及時吸出沖洗的生理鹽水以保證電刀順利工作，并記錄暴露出兩側椎板的時間。以微波測溫針測量肌肉切面的局部溫度，反復測量多次并取平均值。用組織剪取電刀切割部位大小約1 cm×1 cm×1 cm的肌肉組織，置于肌肉固定液中，用于HE染色及臺盼藍染色。對照組除術中不采用持續生理鹽水沖洗降溫外，其余操作步驟同觀察組。所有患者均由同一副主任醫師作為術者，同一主治醫師作為第一助手共同完成手術。

1.3 觀察指標及評定標準

1.3.1 觀察指標 主要指標：術后第1、2、3天的疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分及止痛藥用量。次要指標：術中暴露出雙側椎板所需的時間、電刀周圍組織的溫度、肌肉組織熱損傷程度及術后C反應蛋白水平。

1.3.2 評定標準 ①術后疼痛VAS評分：0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為疼痛影響休息，7～10分疼痛難以忍受，10分為想象中最劇烈的疼痛，讓患者詳細了解評分量表的評判標準及意義，由患者自行評分。②止痛藥用量：告知患者若傷口疼痛較劇烈影響睡眠時，可酌情增加止痛藥的用量，術后3 d每天記錄患者非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID)的用量。③術中暴露出雙側椎板所需的時間：從切皮開始至完全暴露出雙側椎板及關節突所需的時間。 ④電刀周圍組織的溫度：對照組在高頻電刀分離椎板周圍肌肉組織的過程中將測溫針頭置于肌肉表面，記錄溫度數值；觀察組在分離肌肉的過程中立刻用生理鹽水沖洗，局部測溫針測出肌肉表面的溫度(沖洗后立刻測溫)，記錄溫度數值。⑤肌肉組織熱損傷程度：術中取出的肌肉組織經常規脫水、石蠟包埋、切片后進行HE染色及臺盼藍染色，光鏡下觀察熱損傷的程度。在光鏡下通過HE染色可以觀察到肌肉組織變性、壞死及缺損。根據正常細胞與變性、壞死、缺損細胞的交界判定熱損傷的深度，每張切片均以其最深處記為該切片的熱損傷深度。臺盼藍染色切片中活細胞不著色，而死亡細胞被染成淡藍色，光鏡下觀察細胞的死亡數量。⑥術后C反應蛋白水平：為兩組患者手術當天外周靜脈血中的C反應蛋白水平。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用重復測量方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 本研究共納入患者34例，其中男19例，女15例，年齡46～68(57.0±11.0)歲，術后病理提示神經鞘瘤20例、脊膜瘤14例。觀察組與對照組的年齡、性別、體重指數、術前合并癥、術前VAS評分、腫瘤類型等基線資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

2.2 兩組患者術中暴露出雙側椎板所需的時間、電刀周圍組織溫度、肌肉組織熱損傷程度及術后C反應蛋白水平比較 觀察組術中暴露出雙側椎板所需時間明顯長于對照組，電刀周圍組織溫度明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.01，表2)。HE染色可見對照組肌肉組織的染色熱損傷深度大于觀察組；臺盼藍染色可見對照組肌肉中的藍染細胞多于觀察組(圖1)。兩組術后C反應蛋白水平比較差異無統計學意義(P＞0.05，表2)。

表1 兩組腰椎后路手術患者基線資料比較(n=17)Tab. 1 Comparison of general information and baseline data of patients undergoing posterior lumbar surgery of two groups (n=17)

2.3 兩組術后VAS評分及止痛藥用量比較 兩組術后第1、2、3天的VAS評分均明顯低于術前，且術后第1天觀察組的VAS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而術后第2天和第3天兩組的VAS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術后第1天觀察組的止痛藥用量明顯低于對照組(P＜0.05)，術后第2天和第3天兩組止痛藥用量比較差異無統計學意義(P＞0.05，表2)。

表2 兩組腰椎后路手術患者術中及術后各項指標比較(±s，n=17)Tab. 2 Comparison of intra- and post-operative indexes between the patients undergoing posterior lumbar surgery of two groups (±s, n=17)

表2 兩組腰椎后路手術患者術中及術后各項指標比較(±s，n=17)Tab. 2 Comparison of intra- and post-operative indexes between the patients undergoing posterior lumbar surgery of two groups (±s, n=17)

LET. 暴露雙側椎板所需時間；STT. 電刀周圍組織溫度；CRP. C反應蛋白；VAS. 疼痛視覺模擬量表；AD. 止痛藥用量；對照組未接受持續生理鹽水沖洗，觀察組接受持續生理鹽水沖洗；與術前比較，(1)P＜0.05；與對照組比較，(2)P＜0.05。

項目對照組觀察組P LET (min)24.94±3.2329.12±4.68(2)0.005 STT (℃)77.01±5.8762.96±4.50(2)0.000術后CRP水平(mg/L)15.81±10.97 15.29±10.360.886 VAS評分(分)術前5.53±1.185.35±1.170.664術后1 d4.41±1.50(1) 3.41±1.06(1)(2) 0.032術后2 d3.18±1.59(1) 3.06±1.52(1)0.827術后3 d2.65±1.73(1) 2.59±1.18(1)0.908 AD (mg)術后1 d98.82±37.73 72.94±32.36(2) 0.039術后2 d82.35±45.76 80.00±31.620.863術后3 d61.18±34.98 63.53±37.570.851

圖1 兩組腰椎后路術后患者肌肉組織熱損傷情況(×40)Fig.1 Thermal injury of muscle tissues in patients undergoing posterior lumbar surgery of two groups (×40)

3 討 論

脊柱術后有效鎮痛是患者早期下床活動、進行功能鍛煉以及減少臥床相關并發癥的關鍵[4-6]。雖然過去幾十年來脊柱術后鎮痛取得了一定進步，但臨床上術后疼痛控制不足仍然較為普遍[7-8]。2003年美國的一項全國性調查顯示，約80%的患者在手術后出現急性疼痛，其中86%的患者經歷了中度及以上程度的術后疼痛[9]。使用阿片類藥物一直是術后疼痛管理的主要方法，但由于存在發生相關不良事件的風險，必須加以限制[10-11]。近期的研究主要集中于多模式鎮痛方案及止痛藥物新的給藥途徑等方面[12-18]，但如何在脊柱開放手術中通過減少組織損傷這一更直接的方法減輕術后疼痛卻鮮見報道。

電刀自1917年由法國醫師Doyen發明以來，逐漸被優化并廣泛應用于臨床各類手術中[19]。高頻電刀具有可減少術中失血及快速切割的優點，因此在脊柱外科手術中常將其用于分離骨表面的肌肉及軟組織，但電切模式輸出連續的高頻電流，可產生大量的熱量和極高的溫度(400～600 ℃)[20]，導致肌肉組織發生熱損傷，出現肌肉細胞核濃縮、核碎裂、核溶解甚至細胞崩解等一系列病理改變。椎旁肌肉組織血運豐富，在高頻電刀切割過程中還可能損傷肌肉組織內的血管。此外，若術中頻繁使用電刀的電凝模式止血，可進一步導致術后傷口疼痛。

脊柱術后傷口疼痛程度除了受患者年齡、個體痛閾影響外，主要與肌肉損傷、神經末梢刺激及局部炎癥反應有關。C反應蛋白是一種急性期蛋白，在感染和局部組織損傷時血清濃度急劇升高，可激活補體并增強吞噬細胞的吞噬作用，從而清除入侵機體的病原微生物及損傷、壞死、凋亡的組織細胞，在機體的天然免疫過程中發揮重要的保護作用[21]。 研究顯示，血清中C反應蛋白水平可與肌肉損傷程度呈正相關[22-25]。

本研究發現，術中采用生理鹽水持續沖洗可明顯減輕肌肉組織的熱損傷，HE染色及臺盼藍染色均發現觀察組的肌肉變性、壞死、缺損程度及死亡細胞數量明顯低于對照組，考慮是由于術中生理鹽水持續沖洗可降低使用高頻電刀暴露腰椎椎板操作時周圍局部肌肉組織的瞬時溫度，減輕組織損傷。但是本研究手術過程中發現，術中生理鹽水持續沖洗會導致電刀無法流暢工作，因為根據醫用物理學的原理，當高頻電流通過人體組織時，由于每次振蕩的電脈沖時間極短，離子很難發生遷移，僅在富有黏滯性的體液中振蕩，因摩擦而生熱，而生理鹽水沒有黏滯性，導致術中電刀無法正常工作，故本研究只能通過邊電切邊沖洗的方式減輕肌肉組織損傷。這也導致觀察組術中暴露出椎板的時間長于對照組，這也是術中沖洗的不足之處。

本研究結果顯示，術中采用生理鹽水持續沖洗可緩解術后傷口疼痛，減輕肌肉組織損傷。但該措施僅對于術后第1天的疼痛緩解作用較明顯，術后第2、3天患者的疼痛程度與對照組比較無明顯差異，考慮可能與術后傷口疼痛隨著時間延長而減輕，以及術后止痛藥物的應用有關。

綜上所述，本研究結果表明，雖然術中持續生理鹽水沖洗會延長手術時間，但可以有效減輕肌肉組織的熱損傷及術后第1天的傷口疼痛，有利于患者術后疼痛的控制，可考慮臨床推廣應用。