改良微通道經皮腎造瘺聯合后腹腔鏡切除重度積水并感染無功能腎的效果觀察

王安蓮， 胡世松， 羅開順， 趙聲龍， 吳學振

(昭通市第一人民醫院泌尿外科，云南 昭通 657000)

昭通市為國家集中連片貧困地區，患者健康意識薄弱，無癥狀結石梗阻或有腰痛癥狀，但患者能忍受，不到醫院就診。隨著梗阻時間延長，病情的不斷發展，腎盂內積水逐漸加重，導致腎盂內壓增大，腎盞逐漸積水，最后腎皮質變薄，導致病側腎臟完全喪失功能，尿液長期積于腎盂及腎盞內，引起感染[1]。臨床對于此類患者主要采用開放重度積水并感染無功能腎切除術治療，但該方式創傷大、術中出血多、術后恢復慢。隨著臨床醫學技術的發展，腹腔鏡手術已逐漸普及到地市級醫院，甚至一些縣級醫院已開始開展腹腔鏡手術。但這類重度積水并感染無功能膿腎患者腎臟體積大，I期腹腔鏡切除病腎困難，易引發不良手術并發癥。而本院自2016年開始對這類患者改良治療方案后，有效降低了腎臟切除難度，且有效控制術中術后并發癥發生，療效理想。文章現就微通道經皮腎造瘺聯合后腹腔鏡切除重度積水并感染無功能腎的效果進行探討。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年10月至2019年10月收治的40例重度積水并感染無功能腎患者，按照不同治療方法分為對照組和觀察組，每組各20例。對照組男13例，女7例；年齡30～74歲，平均(56.48±5.37)歲；其中左腎病變12例，右腎病變8例；輸尿管結石7例，腎盂輸尿管連接部結石6例，腎盂結石4例，腎盂輸尿管結合部狹窄3例。觀察組男15例，女5例；年齡33～72歲，平均(57.49±5.51)歲；其中左腎病變13例，右腎病變7例；輸尿管結石8例，腎盂輸尿管連接部結石5例，腎盂結石5例，腎盂輸尿管結合部狹窄2例。兩組的基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。此次研究已獲得本院倫理委員會審批同意。

1.2 選取標準

(1)納入標準[2]：①有明確結石梗阻。 ②B超及CT提示腎重度積水，腎皮質菲薄，厚度<5 mm。 ③ECT腎功能動態顯像均提示患腎GFR<10 ml/min，排泄性腎圖呈低水平延長型；或分腎功能低于總腎功能的10%；或造瘺引流觀察2月，引流量低于200 ml/d。④對側腎功能正常，具備手術治療指征，患者與家屬對本研究內容完全知情同意。(2)排除標準：腎盂及輸尿管腫瘤引起的梗阻、結核腎、馬蹄腎患者；嚴重凝血功能障礙患者；心肺功能異常患者等。

1.3 方法

觀察組采用微通道經皮腎造瘺聯合后腹腔鏡切除治療：患者取俯臥位，腹部墊一小枕，常規皮膚消毒鋪巾，先用B超定位最佳穿刺點，2%利多卡因局部麻醉，采用一次性無菌腹腔引流導管及附件(F8)，此套裝里包含穿刺造瘺所需所有物件，使用方便，經濟成本低，且引流管為F8豬尾巴管，通道小，穿刺針尾端自帶一個可置入導絲的注射器。B超引導下可見穿刺針順利通過擴張腎盞進入腎盂，回抽出白色膿性液體，置入斑馬導絲，退出穿刺針，觀察進針深度，然后用套裝里自帶F8筋膜擴張器沿著斑馬導絲擴張建立通道，退出擴條，沿著斑馬導絲順利置入F8豬尾巴管，用套裝里自帶針線縫合固定引流管，接袋引流。因患者腎臟積水重，造瘺第1天給間斷打開開關引流，防止腎臟回縮太快引起出血，低血壓等。同時做引流液培養+藥敏，給予抗感染治療，病情穩定后帶管出院，觀察2個月，記錄每日引流量及顏色，引流量低于200 ml/d，支持腎臟已喪失功能，手術切除指征明確。給再次住院手術，完善術前常規檢查及評估，無手術禁忌證，完善術前準備，安排手術。手術過程：患者全麻插管后，留置導尿管，取健側90°側臥位，腰部墊枕(為克服患者全麻后搬動體位困難，手術患者均先取健側臥位，體位擺放完畢后再插管麻醉，女性患者需先留置尿管，男性患者可麻醉后再插尿管，所有患者均能順利插管麻醉)，通過調整手術床拉伸患側腰部，常規消毒鋪巾，取患側肋脊角切口約2 cm，長彎血管鉗鈍性分離肌層，深達Gerota筋膜及腹膜外脂肪表面，先用手指鈍性游離在其內側分離腹膜后腔，再用7號橡膠手套自制氣囊放置在Gerota筋膜及腹膜外脂肪表面。氣囊內注氣800 ml，髂嵴上方取1 cm切口，置入10 mm Trocar，腋前線肋緣下取0.5 cm切口放入5 mm Trocar，在肋脊角切口放入10 mm Trocar，縫合切口避免漏氣和皮下氣腫。調整氣腹壓為12～15 mmHg。髂嵴上方 Trocar放入腹腔鏡，充分游離腹膜外脂肪，切開腎周筋膜和脂肪囊(見引流后病腎體積明顯縮小，炎癥、水腫、粘連明顯減輕)，沿腰大肌表面向腎門方向游離出腎動脈及腎靜脈，用Hem-o-lock夾閉腎動脈，再向腎臟下極游離出輸尿管，用Hem-o-lock夾閉輸尿管，若有粘連用超聲刀分離。游離腹側和上極，腎臟游離完畢后，最后用Hem-o-lock夾閉腎靜脈，完整切除腎臟，將腎臟裝入標本袋，延長肋脊角處切口，取出標本。用生理鹽水沖洗后腹腔，進行創面止血，自髂嵴上方Trocar置入引流管，縫合固定，排除后腹腔氣體，拔出所有Trocar，縫合關閉切口。

對照組采用開放重度積水并感染無功能腎切除治療：患者入院抗感染治療后Ⅰ期安排手術，患者全麻后，取健側90°側臥位，腰部墊枕，取第11肋間或第12肋作為切口，切口約20 cm，切開皮膚、脂肪、各層肌肉進入后腹腔，推開腹膜，切開腎周筋膜和脂肪囊(見未引流后病腎體積較大，炎癥、水腫、粘連明顯，游離腎臟及暴露腎動脈及靜脈困難，腎臟皮質容易破開，腎臟內膿液流出污染后腹腔)，自腎臟外側緣開始游離腎臟，從淺入深游離到腎蒂，采用7號線結扎，并將輸尿管切斷。腎蒂用10號線集束結扎，然后用7號線貫穿進行縫扎并切斷，將患腎完整取出，放置引流管，關閉切口。

1.4 觀察指標與評定標準

比較兩組的手術時間、術中出血量、住院時間、術后24 h的 VAS評分，同時記錄比較兩組并發癥發生率，包括出血、發熱、感染、膿腫擴散等。疼痛程度采用視覺模擬評分量表(VAS)進行評價：在紙上畫一條10 cm的直線，分為10個小段，每小段表示不同程度疼痛，總分共10分，其中0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組術中和術后恢復情況比較

與對照組比較，觀察組的手術時間、住院時間均明顯縮短，術中出血量明顯較少，且術后24 h VAS評分也顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組術中和術后恢復情況比較

2.2 兩組術后并發癥發生率比較

與對照組比較，觀察組術后并發癥發生率明顯較低，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較(n，%)

3 討論

引起腎積水的原因通常有腎盂輸尿管連接部狹窄、結石梗阻，輸尿管結石梗阻等，該病在病發早期患者可能出現腰部脹痛等，但患者能耐受，未引起重視，錯過最佳治療時間。隨著梗阻時間延長，病情的不斷發展，腎盂內積水逐漸加重，導致腎盂內壓增大，腎盞逐漸積水，最后腎皮質變薄，皮質厚度<5 mm，導致病側腎臟完全喪失功能，尿液長期積于腎盂及腎盞內，引起感染，形成膿腎，腎臟周圍炎癥、水腫、粘連，切除病腎困難，加之腎盂及腎盞內壓力高，細菌感染毒素進入血液形成膿毒血癥，患者出現寒戰、高熱等，抗生素控制感染困難。

既往臨床對于此類患者主要采用開放重度積水并感染無功能腎切除術治療，但該方式創傷大、術中出血多、術后恢復慢。隨著臨床醫學技術的先進發展，腹腔鏡手術已逐漸普及到地市級醫院，甚至一些縣級醫院已開始開展腹腔鏡手術。但這類重度積水并感染無功能膿腎患者，腎臟體積大，腎臟周圍炎癥、水腫、粘連，Ⅰ期腹腔鏡切除病腎困難，術中游離腎臟時皮質容易破口致膿液流出污染后腹腔，容易損傷周圍臟器及血管，造成不良手術并發癥。自2016年開始本院對這類重度積水并感染無功能膿腎患者，給改良治療方案：先用“一次性無菌腹腔引流導管及附件(F8)”行微通道經皮腎造瘺引流，同時做引流液培養+藥敏，給予抗感染治療，病情穩定后帶管出院，觀察2個月，記錄每日引流量及顏色。引流量<200 ml，進一步證明腎臟無功能，手術切除指征明確，Ⅱ期行后腹腔鏡病腎切除術。本院通過對20例重度積水并感染無功能腎患者采取了改良微通道經皮腎造瘺聯合后腹腔鏡切除治療后，發現效果較傳統開放切除手術有了顯著提升。結果中顯示，采用聯合切除法治療的觀察組，其手術時間、住院時間均明顯短于采用開放手術的對照組，術中出血量明顯少于對照組，且術后24 h VAS評分也顯著低于對照組(P<0.05)。由此可見，改良微通道經皮腎造瘺聯合后腹腔鏡切除重度積水并感染無功能腎的效果比傳統開放切除手術好，有利于縮短患者手術時間，減少術中出血量，促進切口盡早愈合，緩解患者痛苦，從而縮短住院時間。改良微通道經皮腎造瘺聯合后腹腔鏡切除重度積水并感染無功能膿腎優點： ①引流膿液，并留取標本做病原學檢查，便于控制感染，預防感染并發癥，降低手術風險。②很多地市級及縣級醫院未開展ECT腎功能動態顯像檢查，術前未正確評估患腎功能，導致過度治療切除有功能腎臟。術前先造瘺引流2個月，記錄每日引流量及顏色，引流量<200 ml，進一步證明腎臟無功能，手術切除指征明確，避免不必要的腎切除。③將腎臟積水或膿液引出并抗感染治療后腎臟體積縮小，炎性粘連減輕。Ⅱ期行腹腔鏡腎切除腎周結構更清晰，容易游離，游離面小，減少出血，降低腹腔臟器損傷風險，縮短手術時間，降低膿液流到腎臟周圍并發感染風險[3-4]。④大積水無功能腎臟其腎動脈較細，腎臟體積較大變形，術中查找腎動脈困難。先造瘺后腎臟體積縮小，容易找到腎動靜脈。若找腎動靜脈困難，可先游離腎臟逆行切除，出血不多[5]。⑤經過引流，患腎實質萎縮，取出標本皮膚切口進一步縮小，更微創。⑥可降低腹腔鏡年資低醫師切腎難度。此次研究中，由表2可知，觀察組采用聯合方式切除后，術后并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。該結果充分證實了上述觀點，提示改良微通道經皮腎造瘺聯合后腹腔鏡切除重度積水并感染無功能腎，能有效降低術后并發癥發生風險，安全性較好，患者預后良好。

綜上所述，改良微通道經皮腎造瘺聯合后腹腔鏡切除重度積水并感染無功能腎的效果較顯著，具有創傷小、出血少、術后恢復快等優勢，可有效緩解患者術后疼痛，減少并發癥發生，從而使患者盡早康復。