應(yīng)用Nd-YAG激光探通淚道阻塞并環(huán)形置管的療效

周友弟， 張國光

(桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541199)

淚道阻塞性疾病(lacrimal duct obstruction，LDOD)是臨床眼科一種常見的疾病，阻塞的病灶位于淚點、淚小管、鼻淚管、淚囊和鼻淚管下交界處等位置，患者表現(xiàn)為溢淚，若不及時給予有效的治療，極易造成眼內(nèi)、外發(fā)生感染，出現(xiàn)流膿的癥狀，嚴重影響患者的工作和日常生活[1]。以往臨床上常采用傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術(shù)治療鼻淚管阻塞， 手術(shù)過程較復雜， 且術(shù)后皮膚留有瘢痕，美觀性差，且對于淚小管阻塞、狹窄者無明顯作用[2、3]。近年來激光技術(shù)日益進步， 淚道YAG激光術(shù)具有操作簡便、不留瘢痕、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等特點， 廣泛用于淚道阻塞[4]。本文旨在探討分析激光探通淚道并環(huán)形置管治療淚道阻塞的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018 年1月至 2019年12月眼科收治的 130例淚道阻塞患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組65例。觀察組女58例58眼，男7例7眼；年齡30～63歲，平均( 48.51±5.42)歲； 病程6個月至5年；疾病類型： 鼻淚管阻塞 34例34眼，淚小管阻塞21例21眼，淚總管阻塞6例 6 眼，淚小管合并鼻淚管阻塞4例4眼。對照組女56例56眼，男9例9眼；年齡 32～67歲，平均(48.85±5.48)歲；病程2～5年，平均(2.45±0.56)年；疾病類型：鼻淚管阻塞36例36眼，淚小管阻塞11例11眼，淚總管阻塞16例16眼，淚小管合并鼻淚管阻塞2例2眼。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：①經(jīng)臨床淚道沖洗確診為淚道塞者。②均簽署知情同意書。排除標準：①排除眼部手術(shù)史，眼科疾病家族史者。②先天遺傳性淚道疾病者。③外傷性淚小管斷裂，外傷性鼻損傷者。④嚴重心肝腎功能不全者。

1.3 方法

① 儀器設(shè)備： 武漢博達康激光電子設(shè)備有限公司提供的脈沖 Nd-YAG 激光淚道治療機，參數(shù)： 激光波長1 024 nm，光纖直徑 0.4 mm，頻率1～40 Hz，探針型號為9號空芯淚道探針，山東九發(fā)凱恩特醫(yī)療器械有限公司提供的新型雙頭淚道探查引流裝置。②術(shù)前準備： 通過常規(guī)沖洗淚道確認淚道阻塞的部位和性質(zhì)，若患者無分泌物則直接進行激光淚道探通治療，若有炎癥則先給予抗感染和清除淚道結(jié)石治療，確認炎癥和結(jié)石消除后給予激光淚道探通治療。③手術(shù)方法： 觀察組給予激光淚道探通聯(lián)合雙管置入治療，鼻腔黏膜麻醉、促使下鼻道充分暴露，常規(guī)眼部手術(shù)消毒，鹽酸丙美卡因滴眼液結(jié)膜囊表面麻醉，對上、下淚小點擴張后，9 號空芯淚道探針從淚小管開始探查直到下鼻道，遇到阻力則將探針拔除采用激光纖維插入阻塞處給予激光淚道探通，設(shè)定參數(shù)： 能量200 mJ，頻率 20 Hz，邊點射與推進同時進行，通后有落空感后停止激光探通，繼續(xù)推進探針探查，遇到阻塞則繼續(xù)激光淚光探通，完全通暢后拔除纖維行生理鹽水沖洗，口腔或咽部有沖洗液示淚道通暢，留置淚道探針 20 min后拔出，在上下淚小點處再插入帶金屬內(nèi)芯的硅膠管，從下鼻道鼻淚管開口取出金屬芯，硅膠管打結(jié)放置在鼻腔內(nèi)形成環(huán)形，露出鼻孔端硅膠剪斷。對照組給予鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后行單純激光淚道探通治療。④術(shù)后處理：妥布霉素地塞米松滴眼液沖洗淚道1次/d，連續(xù)3 d后，改為1次/周，連續(xù)6周；術(shù)后3個月拔管，取環(huán)形置管后4周，沖洗淚道1次/周，隨訪6個月。

1.4 評價標準

臨床療效評價標準： ①治愈：患者拔除環(huán)形置管后沖洗淚道通暢，無自覺癥狀，溢淚、流膿等癥狀。②好轉(zhuǎn)：患者拔除人工淚管后沖洗淚道通但是不暢，自覺癥狀，溢淚、流膿等癥狀顯著改善。③無效： 未能符合前述標準。總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以n，%表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效總有效率為92.31%，高于對照組73.85%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n，%)

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.62%，低于對照組20.00%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=7.127，P=0.008)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

淚道阻塞性疾病是臨床眼科一種常見的疾病，主要指炎癥、外傷、腫瘤等引發(fā)多種感染或損傷，導致疤痕組織增生，淚道腔被新生毛細血管所填充，從而變狹窄以至阻塞[4]。臨床上淚道阻塞的患者主要表現(xiàn)為溢淚、眼部腫脹、疼痛等，淚道阻塞與眼部炎癥、外傷、異物及先天性發(fā)育不全密切相關(guān)，若不及時治療，患者可能會終身溢淚，淚液增多、積聚導致細胞潴留增加感染的風險，是發(fā)生眼部感染的潛在感染源[5]。淚道阻塞是臨床眼科較為常見的疾病，其流行病學研究顯示農(nóng)村淚道阻塞的發(fā)病率顯著高于城市。臨床上治療淚道阻塞分為非手術(shù)和手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是淚囊鼻腔吻合術(shù)，該手術(shù)操作難度較大且術(shù)中出血量大，手術(shù)切口大并增加患者面部遺留瘢痕的可能，以及對淚小管和淚總管阻塞的患者療效欠佳，患者長時間難以恢復。淚道沖洗，淚道探通等非手術(shù)治療方法在短時間可迅速使淚道擴張和通暢，但易造成淚道黏膜損傷，促使假道和瘢痕形成，再次阻塞淚道[6]。

近年來，隨著激光技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，激光探通術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床治療淚道阻塞，雖然取得了一定的療效，但是研究顯示：僅激光淚道探通術(shù)治療淚道阻塞的術(shù)后并發(fā)癥和復發(fā)率均較高，激光探通后淚道的創(chuàng)面會出現(xiàn)反應(yīng)性的水腫，導致創(chuàng)面粘連再次阻塞淚道。淚道置管技術(shù)在近年有了顯著提高，尤其是鼻淚道阻塞造成的溢淚的治療效果最為顯著，其原理是利用激光脈沖引起熱功效迅速汽化息肉和瘢痕，起到疏通淚道的作用[7]。

本研究結(jié)果顯示： 應(yīng)用Nd-YAG激光探通淚道并環(huán)形置管術(shù)治療的患者臨床療效顯著提高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。該置管術(shù)療效好且術(shù)后并發(fā)癥低，分析原因： 本研究采用的激光儀器為 Nd-YAG 的波長為1 024 mm的近紅外光，方向性準確，單色性極純，切割力和穿透力極強，在治療時對息肉、瘢痕等阻塞進行激光照射，使之汽化，管腔間隙形成，促使淚道管狀結(jié)構(gòu)重建，而周圍組織受到的損傷較小，促進創(chuàng)面的愈合。與李玉茹等[8]報道淚道阻塞的療效一致。另外，本研究環(huán)形置管用高分子的新型材料制造的硅膠管，具有穩(wěn)定的化學性質(zhì)，無毒和氣味，置入鼻腔后對患者無刺激和排斥反應(yīng)，且硅膠管表面光滑置入鼻腔和淚道后具有持續(xù)擴張的作用，淚道上皮在硅膠管上重新生長，長成上皮覆蓋的管腔，避免粘連和形成瘢痕，恢復淚道功能，溢淚、流膿等臨床癥狀消失，雙置管探針自上、下淚小點同時插入淚道，內(nèi)眥部形成環(huán)形的留置插管，并在鼻腔內(nèi)將硅膠管的殘端打結(jié)，硅膠管不易脫出，且硅膠管的殘端在鼻腔內(nèi)，不會對美觀造成影響，整個手術(shù)過程操作簡單、治療時間短，術(shù)后不影響患者的日常生活和工作。與古文怡[9]及孟瑞[10]報道激光淚道聯(lián)合雙管置入治療淚道阻塞的療效一致。

筆者總結(jié)多年臨床經(jīng)驗認為在采用Nd-YAG激光探通淚道并環(huán)形置管置入治療淚道阻塞還應(yīng)該注意以下幾點[11]：①在對淚小點進行擴張時術(shù)者動作要輕柔，減少對淚小點括約肌的損傷或者撕裂淚小點，促進虹吸收。②在探針探通時由淚小點到淚小管過程中要先將外眥部的皮膚向下拉促使淚小管拉直后再進針。③下鼻道鉤探針時要在內(nèi)窺鏡下進行，避免損傷鼻黏膜而出血。④預防感染，術(shù)后需適度沖洗、控制拔管時間，有利于提高療效和預后。

總之，應(yīng)用Nd-YAG激光探通淚道并環(huán)形置管置入治療淚道阻塞患者，可顯著提高臨床療效，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進患者恢復，有較高臨床應(yīng)用價值。