神經內鏡下微創手術與小骨窗開顱顯微術治療高血壓基底節區腦出血的效果分析

楊利超，王冠軍，趙中甫，張峰濤

(許昌市中心醫院神經外科，河南 許昌 461000)

高血壓性基底節區腦出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)是常見出血性腦卒中的一種，其發生與機體血壓水平長期較高或腦血管淀粉樣病變有關，可導致急性梗阻性腦積水，急劇升高顱內壓，造成患者死亡[1]。外科手術是HBGH的首選治療方式，能夠將血腫早期清除、降低顱內壓、減輕繼發性病理損害，避免腦疝的發生。微創技術的發展使得HBGH的治療方法逐漸多樣化，小骨窗開顱顯微術、神經內鏡手術及鉆孔抽吸術等常用術式均有各自的優缺點[2]。鑒于此，筆者分析神經內鏡下微創手術與小骨窗開顱顯微術治療HBGH的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月至2020年1月在筆者所在醫院治療的HBGH患者78例，其中接受小骨窗開顱顯微術治療的39例患者納入對照組，接受神經內鏡下微創手術的39例患者納入觀察組。納入標準：①經頭顱CT明確診斷為HBGH，血腫量30～75 ml。②發病至手術的時間≤24 h。③術前Glasgow昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)>6分。④有原發性高血壓病史。排除標準：①影像學資料不完整。②術前呼吸衰竭及雙側瞳孔散大。③合并其他重要器官功能不全。④動脈腫瘤及腦干出血者。觀察組：男21例，女18例；年齡30～72歲，平均(53.9±5.22)歲；高血壓病程3～15年，平均(7.05±2.42)年；血腫量30～65 ml，平均(43.6±3.35)ml。對照組：男20例，女19例；年齡36～75歲，平均(53.8±5.32)歲；高血壓病程5～15年，平均(6.99±2.37)年；血腫量30～70 ml，平均(43.9±3.54)ml。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 小骨窗開顱顯微術 對照組患者行氣管插管靜脈復合麻醉，于出血部位頭皮取6～7 cm的切口，將頭顱以銑刀切開，形成面積4 cm×5 cm的小骨窗。將硬膜放射狀切開，使側裂池暴露，并將手術顯微鏡置入。血腫破入腦室者，行側腦室穿刺引流；腦組織外膨，腦壓較高者，根據CT定位于顳上無血管區將腦穿刺針穿刺入血腫腔，先將部分血腫抽吸，腦壓有所下降后，于顯微鏡下將側裂池蛛網膜解剖，使島葉皮層顯露，選擇離島葉皮層距離最小、血腫量最大的層面無血管區將島葉皮層切開，直至血腫腔。顯微鏡下將血腫逐步清除，并覆蓋腦棉于血腫腔壁，待血腫清除后逐步取出。留置引流管于血腫腔內，術畢關顱。

1.2.2 神經內鏡下微創手術 觀察組患者行全麻，使用CT掃描血腫部位并標記，避開腦皮質表面的重要血管和腦功能區，術區選擇與血腫距離最小的區域。取4～5 cm切口于擬定入路處，牽開頭皮以充分顯露顱骨，在顱骨鉆一直徑1.0～1.5 cm的骨孔。將硬膜切開，對局部皮層腦組織進行雙極電凝后稍做切開。CT提示下使用組合式神經內鏡外鞘進行穿刺，并建立手術通道，內鏡監視下行腦內血腫清除，邊吸除邊將內鏡緩慢推進。在靠近血腫內側邊緣時，調整內鏡方向和角度，將死角內血腫清除。確認各角度血腫腔壁徹底止血后，以止血紗覆蓋。術畢，神經內鏡直視下留置引流管，逐步將神經內鏡退出，以明膠海綿填補骨孔，行皮膚縫合。引流管留置3～14 d后拔除。術中劇烈出血者，改行骨瓣開顱或小骨窗、內鏡輔助清除血腫；伴腦積水、腦室鑄形者，先行腦室外引流管留置，再行神經內鏡微創手術。

1.3 觀察指標

①圍術期指標：出血量、手術時間、ICU住院時間及血腫清除率。②預后[3-4]：術后3個月，使用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)和GCS評價，其中NIHSS總分為100分，得分高表示神經缺損程度低，GCS總分20分，得分高表示意識狀態好。③并發癥：肺部感染、顱內感染等發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍術期指標比較

觀察組術中出血量較對照組少，手術時間、ICU住院時間較對照組短，血腫清除率較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 預后比較

治療后，觀察組NIHSS評分較對照組低，GCS評分較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組預后情況比較(分，

2.3 并發癥比較

兩組并發癥總發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較(n，%)

3 討論

HBGH是常見的致死率較高的腦血管疾病，盡早手術對顱內血腫進行清除，使顱內壓有效降低，改善局部血液循環，減輕血腫分解產物和腦水腫對腦組織造成的繼發性損傷，對于降低病死率和致殘率具有重要意義[5]。在傳統開顱手術中，可進行直視操作，較為徹底的清除血腫，止血效果確切，但會給患者造成較大的手術創傷，術中出血量多、手術時間長。小骨窗開顱術切開皮質的范圍較小，影響血腫的完全清除，而若為達到較好的術野而擴大切口，又將增加腦組織損傷風險[6-7]。隨著神經內鏡技術的進展，其在HBGH治療中的應用逐漸增多，術野清晰、病灶暴露充分，可徹底清除血腫的同時避免對顱內神經元和血管造成損傷[8-9]。

筆者研究發現觀察組血腫清除率較對照組高，術中出血量較對照組少，手術時間、ICU住院時間較對照組短，與韓秀鵬等[10]研究結果相一致。這與神經內鏡技術具有如下優勢有關：①可取較小的皮質切口，并通過穿刺通道進行手術通道的建立，可減輕對正常腦組織的牽拉損傷。②術野寬大清晰，光源充足，術者可在直視下操作，同時具備吸引和沖洗功能，可減小尋找出血點和責任血管的難度，從而迅速止血。③可根據需要對內鏡方向和角度進行調整，對血腫腔進行直接探查，利于明確血腫范圍與清除情況。④術中可減少對血管和正常腦組織的牽拉[11-12]。筆者結果顯示，治療3個月后，觀察組的NIHSS評分較對照組低，GCS評分較對照組高，與雷波等[13]研究結果一致，表明神經內鏡下微創手術較小骨窗開顱顯微術更優，可減輕神經功能缺損，預后效果更佳。觀察組并發癥總發生率略低于對照組，其原因可能與較小的手術切口、較短的手術時間及較少的術中出血量有關，有助于縮短住院時間，加快機體正常功能的恢復，從而在一定程度上減少感染、下肢深靜脈血栓等的發生[14]。但神經內鏡也有其局限性：①“魚眼效應”會造成錯覺，無法真實體現實際解剖的真實方位和大小，給操作帶來一定困難。②較小的手術切口、狹窄的手術通道會限制操作空間，對施術者要求較高。③需行去骨瓣減壓的患者不適于行該術治療。④術中患者一旦有較多的出血量，較小的操作空間及單手操作會使得止血難度較大，必要時需轉行開顱手術[15]。

綜上所述，與小骨窗開顱顯微術相較，神經內鏡下微創手術治療HBGH具有出血少、微創、患者術后恢復快等優點，利于減輕神經功能損傷，改善患者預后。但神經內鏡圖像伴有“魚眼感”、需要特殊內鏡器械且操作較為復雜，臨床應根據患者出血量及出血部位合理選擇術式。