經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果

黃錦佩，李錦棠，陶 勇，彭志輝，陳建軍

(新興縣人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 新興 527400)

復(fù)雜性腎結(jié)石是指多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石等，患者普遍伴有腎盞擴(kuò)張、腎盞頸狹窄、腎盞解剖異常等，馬蹄形腎結(jié)石就是典型的復(fù)雜性腎結(jié)石[1]。復(fù)雜性腎結(jié)石治療難度較大，如何在清除結(jié)石的同時(shí)改善腎功能、減輕炎癥反應(yīng)、降低感染等并發(fā)癥是目前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容[2]。鈥激光是目前臨床治療泌尿系結(jié)石的常用手段，具有氣化、切割、電凝等功能，但在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中碎石率相對(duì)較低[3-4]。經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)，利用超聲引導(dǎo)，可以清晰地觀察各腎盂、腎盞結(jié)石，擴(kuò)大了醫(yī)生視野，準(zhǔn)確定位，同時(shí)可將較大結(jié)石先用氣壓彈道擊碎，再利用鈥激光將殘余小碎石逐一清除，可顯著提高結(jié)石清除率，同時(shí)，亦可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。筆者探究復(fù)雜性腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡鈥激光+氣壓彈道碎石術(shù)的治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月至2019年10月收治的96例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組48例。觀察組女21例，男27例；年齡28～77歲，平均為(52.6±3.4)歲；結(jié)石直徑3.26～4.34 cm，平均為(3.82±0.44)cm；病程1～6年，平均為(3.52±0.64)年；結(jié)石類型：馬蹄腎結(jié)石23例，鹿角形結(jié)石25例；尿路感染12例。對(duì)照組女20例，男28例；年齡29～75歲，平均為(52.5±3.4)歲；結(jié)石直徑3.31～4.32 cm，平均為(3.84±0.41)cm；病程2～5年，平均為(3.54±0.61)年；結(jié)石類型：馬蹄腎結(jié)石21例，鹿角形結(jié)石27例；尿路感染14例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT、B超等檢查確診。②結(jié)石直徑在2 cm以上。③年齡在18周歲以上。④生命體征穩(wěn)定。⑤患者以及家屬均簽署與本項(xiàng)研究有關(guān)的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期、妊娠期患者。②合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病者。③脊柱嚴(yán)重受損者。④存在酒精、藥物濫用史者。⑤存在免疫、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病者。⑥體型過度肥胖者。⑦合并惡性腫瘤者。⑧合并呼吸衰竭、心力衰竭者。⑨合并腎臟腫瘤者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行B超、心電圖、胸片、肝腎功能等檢查，根據(jù)泌尿系感染情況，予以抗生素進(jìn)行抗感染治療。全身麻醉患者，協(xié)助患者采取截石位，以F5輸尿管導(dǎo)管置于腎盂，將輸液器連接到導(dǎo)管，協(xié)助患者變換至側(cè)臥位或俯臥位，定位超聲穿刺點(diǎn)。對(duì)照組：全身麻醉患者，協(xié)助患者采取健側(cè)臥位，墊高腰橋部位，在11肋或者12肋做一斜切口，充分暴露腎筋膜，游離輸尿管、腎盂、腎臟等部位，利用取石鉗切開腎盂并取出結(jié)石，對(duì)于體積較大或結(jié)石較多的患者，可將切口適當(dāng)延長(zhǎng)并將結(jié)石取出，對(duì)腎盂進(jìn)行徹底沖洗，縫合并放置導(dǎo)尿管。觀察組：穿刺點(diǎn)選擇在第11肋間腋后線內(nèi)3 cm、12肋尖外上方，則不會(huì)損傷胸膜，在B超引導(dǎo)下穿刺針穿刺至腎盂，建立F18通道，激光治療機(jī)的頻率是15 Hz，功率是12 W，能量是0.8 J，以4 000 u光纖從腎鏡通道導(dǎo)入，采用鈥激光鉆孔效應(yīng)，直接抵達(dá)結(jié)石，從結(jié)石的中心開始碎石，將較大的結(jié)石擊碎成蜂窩狀，此時(shí)結(jié)石的內(nèi)部松動(dòng)，可改為氣壓彈道碎石，將氣壓彈道探桿置入，以連續(xù)脈沖的方式逐漸碎石，將結(jié)石碎成0.3～1.0 cm的碎塊，將氣壓彈道碎石桿退出，對(duì)于體積較大的結(jié)石，可采用鈥激光碎石術(shù)，碎成0.3 cm左右的顆粒，擊碎結(jié)石后鉗出或沖出，術(shù)后將5-7雙J管、15 F腎造瘺管置入。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)指標(biāo)、腎功能指標(biāo)、血清炎癥因子指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率。①手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間。②結(jié)石清除率：術(shù)后3 d，CT檢測(cè)。③腎功能指標(biāo)、血清炎癥因子指標(biāo)：術(shù)前以及術(shù)后3 d，靜脈血離心，分離血清，檢測(cè)CysC(胱抑素C)、BUN(尿素氮)、Scr(血肌酐)，以ELISA(酶聯(lián)免疫吸附法)檢測(cè)PCT(降鈣素原)、IL-1β(白細(xì)胞介素-1β)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 結(jié)石清除率

觀察組結(jié)石清除97.9%高于對(duì)照組83.3%(χ2=6.0077，P<0.05)。

2.3 腎功能指標(biāo)

觀察組術(shù)后3 d CysC、BUN、Scr指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較

2.4 血清炎癥因子

觀察組術(shù)后3 d 的PCT、IL-1β水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清炎癥因子比較

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石主要由患者自身腎功能、結(jié)石成分、結(jié)石位置、形態(tài)以及大小等決定[5]。CysC、BUN、Scr等均是臨床評(píng)估腎功能的重要指標(biāo)，隨著腎功能受損程度的加重，血清 CysC、BUN、Scr含量會(huì)升高，同時(shí)可促進(jìn)PCT、IL-1β等致炎因子釋放[6-7]。鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，波長(zhǎng)2 100 nm，通過軟光纖傳導(dǎo)，機(jī)體可很好吸收，是目前臨床常用的腔內(nèi)碎石方法。但復(fù)雜性腎結(jié)石患者由于病情復(fù)雜，治療難度較大，單純鈥激光碎石難取得理想的治療效果[8-10]。

經(jīng)皮腎鏡鈥激光+氣壓彈道碎石術(shù)在軟組織中的穿透深度較淺，將近95%的能量均可被結(jié)石周圍水遞質(zhì)吸收，一般不會(huì)對(duì)周圍正常組織造成損傷[11]。該治療方法在超聲引導(dǎo)下，可準(zhǔn)確定位結(jié)石位置，擴(kuò)大了醫(yī)生手術(shù)視野，醫(yī)生可根據(jù)結(jié)石的性質(zhì)、位置、形態(tài)、大小等選擇最佳的脈沖頻率，結(jié)石被高溫汽化呈小顆粒，容易被排出體外，不會(huì)影響腎臟功能。因此，經(jīng)皮腎鏡鈥激光+氣壓彈道碎石術(shù)在碎石的同時(shí)，發(fā)揮切割止血的功效，取得理想的治療效果[12]。

復(fù)雜性腎結(jié)石患者采納經(jīng)皮腎鏡鈥激光+氣壓彈道碎石術(shù)治療，可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，結(jié)石清除率較高，患者腎功能受損較小、術(shù)后并發(fā)癥較低，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣應(yīng)用。